直肠肛管疾病 课件

直肠肛管疾病

一、直肠、肛管的解剖生理概要

2.肛管长约3厘米，末端为肛门。（1）齿状线（2）肛柱（3）肛乳头（4）肛瓣（5）肛隐窝（肛窦)3.肛管、直肠的肌肉(1）内括约肌（2）外括约肌（3）提肛肌（4）肛管直肠环

切断肛管直肠环会引起大便失禁。4.直肠肛管周围间隙：(1)肛门周围间隙：位于坐骨肛管横隔与皮肤之间，左右在肛管后方相通。(2)坐骨肛管间隙：左右各一，位于坐骨结节与肛管之间，肛提肌之下。(3)骨盆直肠间隙：左右各一，上为腹膜，下为肛提肌。(4)直肠后间隙：在直肠与骶骨之间，提肛肌以上。(二)血循、淋巴、神经及生理1.肛管、直肠的动、静脉(1)直肠上动脉(2)直肠下动脉(3)肛管动脉(4)骶正中动脉(5)肛直肠静脉

2.淋巴回流：

以齿线为界分上、下两组。上组在齿线以上有三个引流方向。(1)向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结。这是直肠最主要的淋巴引流途径。（2)向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结。(3)向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙,沿肛管动脉\阴部内动脉旁淋巴结到髂内淋巴结.下组在齿线以下有两个引流方向。(1)向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结,然后到髂外淋巴结。(2)向周围穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。上下组淋巴网有吻合支，彼此相通，因此，直肠癌有时可转移到腹股沟淋巴结。3.神经支配：(1)齿线以上由植物神经支配，对牵拉与胀敏感。主要来自盆神经丛。(2)齿线以下由躯体神经支配，对痛敏感。4.直肠肛管的生理：(1)直肠粘膜能分泌粘液及吸收少量水分和盐。(2)直肠壁有排便感受器，并能分辨出是气体还是粪便。齿线在临床上的意义：

（1）齿线以上是粘膜；齿线以下是皮肤。

（2）齿线以上主要属直肠上动脉分支区；齿线以下主要属直肠下动脉分支区。

（3）齿线以上的静脉丛是直肠上静脉丛，曲张则形成内痔，回流至门静脉；齿线以下则形成外痔，回流至下腔静脉。

（4）齿线以上的淋巴液主要回流至腹主动脉周围或髂内淋巴结；齿线以下淋巴液主要回流至腹股沟淋巴结。

（5）齿线以上的直肠粘膜受植物神经支配，无痛感；齿线以下的肛管皮肤受体躯神经（阴部内神经）支配，痛感明显。二、直肠、肛管的主要检查方法1.体位：(1)左侧卧位(2)膝胸卧位(3)膀胱截石位(4)蹲位2.视诊3.直肠指检：是一项简便而重要的检查，对及早发现直肠病变有重要的临床意义。

4.内镜检查：肛门、直肠镜检查、纤维结肠镜检查5.影像学检查：钡剂灌肠或气、钡双重造影、腔内B超、CT、记录：体位、时钟定位、内容三、肛裂（一）定义：肛裂是指齿状线以下肛管皮肤全层裂开后，经久不愈，形成的慢性溃疡。肛裂85%位于后正中线上，少数位于前正中线上。（二）病因及病理1.解剖因素：（1）肛门后方的肛尾韧带坚硬，弹性小。（2）直肠会阴曲弯曲至肛门，承受的压力大。2.外伤：大便干燥或排便过猛，损伤肛管皮肤。3.感染：齿线附近的炎症，如肛隐窝炎，使肛周组织失去弹性。（三）临床表现1.疼痛：主要症状为排便时和便后肛门的剧痛。这是因为排便时粪便对肛管的扩张和刺激引起；便后由于肛门括约肌痉挛所至。2.便秘：因便时疼痛，怕解大便，大便在肠腔内停留的时间长，水分吸收→便秘，形成恶性循环。3.出血：血多在大便表面或手纸上，或便时滴血。（四）诊断1.有以上临床表现就考虑有肛裂的可能。2.局部检查发现肛管后正中部位有皮肤全层裂开或有肛裂“三联症”就可确诊。

肛裂三联症：前哨痔、肛裂、肛乳头肥大（1）早期（急性）肛裂：溃疡边缘柔软、底浅、色红、易出血。（2）慢性肛裂：灰白色、有纤维组织增生，可见前哨痔。（五）肛裂的预防1.定时大便，保持大便通畅。2.注意肛门清洁，排便时勿用力过猛。四、直肠肛管周围脓肿（一）定义：在肛管直肠周围间隙发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称直肠肛管周围脓肿。致病菌：多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌。（二）病因和病理(1)多来自感染的肛腺。肛腺形成脓肿后可向上下蔓延或穿过肠壁、肛管括约肌而至直肠肛管间隙。(2)少数直肠肛管周围脓肿可继发于外伤、炎性病变或注射药物，感染直接发生在间隙并形成脓肿。(3)经淋巴引流扩散至间隙引起。（三）临床表现和诊断1.肛门周围脓肿：以肛旁皮下多见，多位于肛门两侧的皮下。局部炎症的四大特点明显，炎症可穿过筋膜扩散到坐骨直肠窝。2.坐骨肛管脓肿：位于肛管与坐骨结节之间，提肛肌之下。局部有深压痛，直肠指检可触及疼痛性肿块或波动。3.骨盆直肠窝脓肿：位于肛提肌以上，直肠两侧，腹膜以下。局部症状不明显，有的直肠有坠胀感或排尿困难。全身症状出现较早。局部有深压痛，直肠指检有波动感，穿刺可抽出脓液。4.直肠后脓肿：骶尾部酸痛，直肠坠账感，全身症状重。检查：尾骨与肛门之间深压痛，直肠后壁触痛或波动感。五、肛瘘（一）定义：肛管和直肠下端与肛门周围皮肤相通的瘘管称肛瘘。（二）病因多数是肛旁脓肿的后遗症。大多数是非特异性感染所致，少数属特异性感染，如TB、Crohn病等。（三）肛瘘的分类肛瘘的分类方法很多，临床上常简单地将肛瘘分为低位和高位两种。1.低位肛瘘：瘘管在外括约肌深部以下。最常见约占70%。（1）低位单纯性肛瘘（2）低位复杂性肛瘘2.高位肛瘘：瘘管在外括约肌深部以上（1）高位单纯性肛瘘（2）高位复杂性肛瘘（四）临床表现及诊断1.有肛管直肠周围脓肿的病史。2.伤口经久不愈：（1）有反复从外口排粪水、排脓、排气史。（2）当外口闭合时，局部可出现红肿疼痛或发热。当脓排出后，症状好转。3.检查（1）视诊：外口稍凹陷或呈乳头状，有的可见几个外口，“TB”性肛瘘外口不整齐，灰白。（2）触诊：瘘管呈条索状，可直可弯曲，高位肛瘘不易扪到。（3）直肠指检：内口稍硬且凹陷。（4）探针可探及内口。（5）在直肠内置入白盐水纱布，然后从外口注入美兰找内口。（6）瘘管碘油造影，可判断瘘管的位置及内口。六、痔（一）定义：痔是直肠粘膜下或肛管皮肤下的痔静脉丛淤血、扩张和屈曲形成的柔软静脉团。A：肛垫下移学说。B：静脉曲张学说。（二）病因

其原因并不完全了解，据临床情况，痔的形成与以下因素有关：

1.解剖因素：(1)直肠上静脉无静脉瓣，痔静脉壁薄弱。(2)直肠上静脉丛位于松弛的直肠粘膜下层，缺乏支持。(3)直肠肌肉收缩影响静脉回流。(4)炎症使静脉纤维化、失去弹性。(5)静脉内压力增高：干硬粪块压迫等2.腹内压增高：任何腹内压增高的因素，多能使静脉回流受到影响，而致直肠上静脉丛充血、扩张。（三）痔的分类：可分为内痔、外痔和混合痔三种。1.内痔：内痔是直肠上痔静脉丛扩张而成，位于齿线以上。常在直肠下端。常见于左侧（3点）、右前（7点）、右后（11点）。2.外痔：位于齿状线以下，为直肠下静脉丛扩大、曲张所致。3.混合痔：痔块位于齿状线上、下，由于直肠上下静脉丛扩大、曲张所致。它们相互吻合影响。环状痔：有时痔的分布很广泛，围绕肛管一周，临床上称为环状痔。（四）痔的分期：临床上一般分为四期。第一期：排便时带血，痔块不脱出肛门外，仅肛镜检查可见。第二期：排便时痔块脱出肛门外，便后可自行回复。第三期：排便时痔块脱出肛门外，便后不能自行回复，而需用手托回。第四期：痔块长期在肛门外，痔脱出不能还纳。由此而见，混合痔是不断加重后的常见后果，并逐渐成为全部脱出肛门外的“环状痔”。

（五）临床表现与诊断1.便血：无痛性、间隙性、便后出血是其特点，是内痔或混合痔的早期症状。2.痔块脱出：第二、三、四期痔可脱出肛门外。3.疼痛：单纯性内痔无疼痛。但以下情况可出现疼痛：当痔因粘膜受损感染或血栓形成时；内痔与混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染坏死时；这时患者排便、坐、走、咳嗽等均能使疼痛加重。4.瘙痒：内痔晚期，痔块脱出及括约肌松弛，常有粘液分泌物流出而刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒，甚至皮肤湿疹。诊断则根据上述临床表现与肛门视诊、指检、肛镜检查即可确定诊断。（六）鉴别诊断：1.直肠息肉：低位带蒂直肠息肉脱出肛外，误诊为痔脱出。可用指检、肛镜检查鉴别。2.直肠癌：指检、肛镜、直肠镜检查可发现较大的不光滑实质性肿块，或有溃疡形成，指套带血或粘液。3.直肠脱垂：（1）直肠粘膜脱垂：表面光滑、质软、呈放射状，长2~3cm。（2）完全性直肠脱垂：为直肠壁全层脱出，脱出长，呈宝塔状，长7~10cm。七、直肠脱垂（一）定义：直肠脱垂又称脱肛。是指肛管、直肠甚至乙状结肠下端向外脱垂翻出肛门外。（二）病因：常见幼儿、老年人或生育过多的妇女。正常情况下，腹内压对肛门直肠产生一定的压力。而提肛肌、括约肌、部分盆筋膜及腹膜产生一定的提托力来对抗腹内压。当腹内压增加或对抗力减弱的情况下就可能产生脱肛。有以下三种因素：1.解剖因素：（1）骶尾骨弯曲度小，直肠呈垂直位。（2）腹膜反折过低肠襻压迫肠壁。2.支持直肠的组织软弱：

先天性发育不良、营养不良致肛提肌软弱，经产妇致骨盆肌肉松弛，肛门括约肌松弛。3.长期腹内压增高：咳嗽、便秘、前列腺肥大。多见于小儿、老人及妇女。（三）分类1.不完全脱垂：又称直肠粘膜脱垂。粘膜与肌层逐渐分离，脱出肛门。一般长2~3cm。粘膜皱襞呈放射状（内痔、环状痔呈花瓣状）。2.完全脱垂：为直肠壁的全层脱出（呈宝塔状或牛粪状）。（四）临床表现及诊断：

大便时病人感觉有肿物从肛门脱出，初期可自行还纳，后需手托回。日久后任何腹压增高的情况下都可使直肠脱出。脱出后因受到刺激可发生充血、糜烂或嵌顿。病人可产生下坠感、便意或尿频。检查：嘱病人下蹲，作大便样动作，即可见脱垂的直肠。（1）不完全性脱垂：圆形、色红、表面糜烂、放射状。（2）完全性脱垂：呈腊肠样或球形，前壁稍长，有环形皱襞，扪之较厚。八、直肠息肉（一）定义：凡直肠粘膜上有任何可见的突起，无论其大小、形状及组织类型如何，均称为息肉。直肠息肉的病理性质不一，有的是良性肿瘤，有的是炎性增生的结果。（二）病理类型：1.腺瘤性息肉：管状腺瘤；管状绒毛状腺瘤；绒毛状腺瘤。2.增生性息肉。3.炎性息肉。4.其它：错构瘤；肥大性赘生物。(三)临床表现及诊断：

主要为便血，但量不多，色红，覆盖在大便表面，有时有少量粘液，息肉蒂长可脱出肛门外。儿童便血，大便次数正常，应考虑到息肉。有息肉病的病人，可出现腹泻、血液粘液便、消瘦、低蛋白血症及贫血等。检查：直肠指诊可扪及圆形、质地中等的息肉。肠镜可检查，活组织检查可确诊。诊断：除了发病史外，肛、直肠的检查极为重要。九、直肠癌

直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。我国以41~50岁年龄组发病最高。直肠癌位置低，60%~80%容易被直肠指诊发现。（一）病因：病因尚不十分清楚，但与以下因素有关：1.膳食习惯与致癌物质：长期吃高脂肪、高蛋白、低纤维素等有关。2.直肠慢性炎症：慢性肠炎、溃疡性肠炎、血吸虫病肉芽肿等。3.癌前期病变：腺瘤恶变，尤其是绒毛状腺瘤。4.遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性（二）病理与分型：1.大体分型：（1）肿块型（菜花型）（2）浸润型（3）溃疡型2.组织学分型：（1）腺癌（2）粘液腺癌（3）未分化癌（4）其他下一张（1）肿块型(菜花型)：肿瘤向肠腔内生长，易发生溃烂出血、继发感染和坏死。此型癌肿向周围浸润性小，生长缓慢，转移较晚。好发于右半结肠，特别是盲肠。返回（2）浸润型：癌肿质地硬，生长方式是沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，出现转移较早，多发于左半结肠，特别是乙状结肠和直、乙交界肠段。返回（3）溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，早期即可有溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染和穿透。是结肠癌最常见类型。返回2.组织学分型：（1）腺癌：占75%~85%，癌细胞排列成腺管或腺泡状。（2）粘液腺癌：占10%~20%，由分泌粘液的细胞组成。癌细胞位于大片粘液中似小岛状。愈后较腺癌差。（3）未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，癌细胞较小，呈圆形或不规则形。愈后最坏。（4）其他：如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤等，均少见。返回（五）临床表现：

直肠癌早期症状多不明显，容易被忽视，到癌肿发展为溃疡或感染时才出现症状。直肠癌的临床症状如下：4.内镜检查：肛门镜、直肠镜、纤维结肠镜等检