冠脉介入治疗与心脏标志物-课件幻灯

冠脉介入治疗

与

心脏标志物检测

殷兆芳方唯一国家继续教育项目---心血管检验PCI足够完美了吗?---如何识别心肌损伤?冠状动脉介入诊断学冠状动脉影像学

两者的迅速发展使心脏介入医生在某种程度上忽视了心脏标志物检测对PCI的重要作用!

生化标志物检测的意义…病人筛选疾病诊断危险分层指导治疗

心脏标志物作用…心脏标志物作用…UA和NSTEMI的病因和临床表现相似但严重程度不同主要表现在缺血是否严重到有足够量的心肌损害，以致于能够检测到心肌坏死/损伤的生物标志物一旦确定没有心肌坏死的标志物释放(至少间隔4-6小时以上采集2次以上血标本)，就可以将ACS患者诊断为UA心脏标志物的浓度超过正常范围时，则诊断NSTEMI哪些患者从PCI中获益？是否早期PCI?高危患者获益多!!!较客观指标为心肌损伤生物标志物的升高标志物显著升高患者属极高危,越早期（2小时内）介入越有利于患者的预后（Ⅱa，B）标志物有一定程度增高的中高危患者宜尽早（72小时内）行PCI（Ⅰa，B）

所有这一切都建立在危险分层的基础上!心脏标志物在PCI前最重要的作用…危险分层药物PCI新的心脏标志物作用---H-FABP脂肪酸结合蛋白

H-FABP在急性心肌梗死后1～3h内开始升高，5～10h达到高峰，12～24h恢复正常是早期评价急性心肌梗死的一个有价值的标志物对急性心肌梗死诊断的敏感性优于CK-MB和Mb再灌注的1h内即出现高峰远在于CK-MB和CTnT之前直接PCI后，更是在15分钟后H-FABP就显著升高H-FABP对缺血性胸痛患者还具预后价值，尽早检出心肌梗死较肌钙蛋白亦显出优势

新的心脏标志物作用---IMA缺血修饰白蛋白

IMA是在心肌缺血早期血液中就有变化的敏感生化指标在一次缺血后24小时内在血中浓度恢复至基础水平由于IMA清除很快，所以其检测时间窗非常窄，也正因为如此，IMA成为能够检测复发性缺血的指标之一在PCI前后心肌损伤的评估中可能具有重要价值。

新的心脏标志物作用---GPBB糖原磷酸化酶同工酶BB

胸痛后发作后1～4h开始升高峰值通常出现在CK、CK-MB之前,1～2天恢复正常

在一次缺血后24小时内在血中浓度恢复至基础水平急性心肌梗死初的4h内，其敏感性明显优于CK、CK-MB、Mb和CT-nT，心肌特异性与CK-MB相似对尽早进行ACS危险分层可能具有非常重要临床意义

NT-proBNP和BNP在PCI中的价值

BNP和NT-proBNP合成及分泌、产生主要来源于心脏心房的表达可能比心室更多由于心室更大，正常情况下，约70%心型BNP来自心室，而病理情况下可能达到88%NT-proBNP和BNP更多与心衰诊断和预后联系在一起越来越多的证据显示NT-proBNP和BNP基线水平可以预测ACS患者远期死亡和急性心血管事件高NT-proBNP和BNP水平是一非常强的预测ACS患者长期死亡率的因子，可能超过了一些传统预测因子Lancet.1990EurJHeartFail,2005NT-proBNP和BNP在PCI中的价值

冠心病常伴有神经内分泌系统激活心室容量负荷或压力负荷增加（尤其急性缺血时，如ACS）时，心室肌受到牵张，心室壁张力增加，BNP和NT-proBNP分泌增加BNP和NT-proBNP水平的升高与缺血严重程度和缺血（或者心肌梗死）范围明显相关动物急性心肌梗死模型中证实急性缺血性损伤后心脏BNP系统可以迅速被激活缺血和细胞缺氧时也能刺激BNP的产生

Circulation.1995Lancet.2003AmHeartJ.2006AmJCardiol.2005NT-proBNP和BNP在PCI中的价值

UA研究清楚表明NT-proBNP水平在缺血发生后会增加，行PCI之中和之后均可观察到BNP和NT-proBNP的升高新近研究在评价了左室结构和功能异常后，发现动脉粥样硬化程度和NT-proBNP水平间的有一定的联系我们的研究也发现冠脉病变越重，BNP水平越高NT-proBNP和BNP在PCI中的价值

大胆推测:脑钠肽检测可能在冠心病PCI方面具有重要的指导作用和评估价值由于冠脉缺血所致的BNP和NT-proBNP明显升高的冠心病患者可从PCI中有更多的获益AMI人群研究发现：MI后直接PCI前NT-proBNP水平明显升高提示冠脉无复流的存在，尽早PCI将有利于改善患者的预后肌钙蛋白正常的心绞痛患者中的前瞻性研究发现NT-proBNP水平是发生死亡和非致死性心梗的独立预测因子

NT-proBNP和BNP在PCI中的价值

McClure等的小样本研究显示稳定冠心病合并前降支病变的患者在PCI后8周NT-proBNP水平就有非常明显的下降PCI后心脏血流灌注增加，可能显著改善了稳定CAD患者严重狭窄病变所引致的潜在的收缩或舒张功能不全我们的研究也有类似的发现

JAmCollCardiol,2007

PCI相关心肌梗死心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死CABG相关的心肌梗死的定义为:心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍

*ESC,ACC,AHA和WHF于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义

PCI相关心肌梗死PCI心肌损伤机制心脏标志物作用在PCI后…Hasson等的研究证实在ESTAMI患者中直接进行PCI后cTnT峰值可以很好的估测梗死范围，并且是重要的预后预测因子3200例择期PCI冠心病中随访1年结果显示PCI后cTnI升高者死亡、MI等主要心血管不良事件与cTnI低患者组无统计学差异Gravning等证实了PCI后cTnI升高:在ACS中可以预测1年的不良心