PIVAS各项管理制度

PIVAS各项管理制度

目录

第一章静脉用药调配中心管理制度

第一节静脉用药调配中心各项工作制度

一、工作总制度.......................................................

二、文献管埋制度......................................................

三、安全工作制度........................................................

四、工作质量监控制度...................................................

五、临床药师参与临床静脉药物治疗制度...................................

六、交接班制度..........................................................

七、医用耗材管理制度......................................................

八、职业防护制度..........................................................

九、审核处方制度..........................................................

十、摆药制度............................................................

十一、查对制度............................................................

十二、辅助与配置制度........................................................

十三、复核包装与发放制度...................................................

十四、清场清洁消毒工作制度..............................................

十五、临床调研制度..........................................................

十六、废弃物处理管理制度....................................................

第二节药物管理制度

一、二级药库工作制度...............................................

一、质量信息管理制度.....................................................

三、药物贮存、储存制度....................................................

四、医用冰箱及冷藏药物管理制度.............................................

五、药物效期管理制度.......................................................

六、破损药物管理制度....................................................

七、药物保管、养护制度...................................................

八、药物清点制度..........................................................

九、共享药物管理制度.....................................................

十、不合格药物管理制度...................................................

十一、药物报损制度..........................................................

十二、滞销药物管理规定......................................................

十三、退药制度..............................................................

第三节静脉用药调配中心教学、科研管理制度

一、教学管理制度......................................................

二、带教人员选拔任用制度.................................................

三、带教工作制度..........................................................

四、“三基三严”培训学习制度.............................................

五、各级药护人员继续教育制度.............................................

六、进修人员管理制度......................................................

七、实习生管理制度......................................................

八、工作人员培训及考核制度..............................................

第四节静脉用药调配中心人力资源管理制度

一、静脉用药调配中心药护人员岗前培训.....................................

二、药护人员分层次管理...................................................

三、绩效考核制度..........................................................

四、奖惩制度................................................................

五、个人卫生及体检制度...................................................

第二章静脉用药调配中心人员及岗位职责

一、主任职责................................................................

二、护士长职责..............................................................

三、各级药师（士）职责.....................................................

四、临床药师职责...........................................................

五、各级护师（士）职责....................................................

六、质量控制小组职责....................................................

七、工人职责..............................................................

八、静脉用药调配中心各岗位职责..............................................

第三章静脉用药调配中心工作流程

一、审方工作流程.......................................................

二、排药工作流程....................................................

三、查对工作流程.....................................................

四、配置工作流程......................................................

五、TPN配置流程.........................................................

六、复核包装及运送工作流程................................................

第四章静脉用药调配中心医院感染的防止与控制管理

一、医疗废物法制化管理重申规定........................................

二、医院感染的控制方案.................................................

三、医疗废物交接、登记、转运制度......................................

四、PIVAS的医院感染管理规定............................................

五、PIVAS药物配置期间的安全控制.......................................

六、PTVAS一次性使用无菌医疗用品的管理.................................

七、PIVAS消毒灭菌效果的监测...........................................

八、PIVAS的医疗废物管理................................................

九、PIVAS医疗废物处理原则.........................................

第五章静脉用药调配中心应急预案

一、防止措施............................................................

二、差错事故处理应急预案.................................................

三、电脑网络故障应急预案................................................

四、风机设备故障应急预案................................................

五、停电应急预案........................................................

六、停水应急预案........................................................

七、泛水应急预案.......................................................

八、失火时紧急疏敦应急预案..............................................

九、失窃时应急处理预案.................................................

十、人力资源紧急调配应急预案...........................................

十一、细胞毒药物的溢出应急预案...........................................

十二、医疗废物意外事故的紧急处理预案....................................

第一章静脉用药调配中心管理制度

第一节静脉用药调配中心各项工作制度

工作总制度

・、负责本院住院病人静脉药物的配置，监督合理用药，调配药物、保管药物、药物消

耗记录、盘点等工作。

二、审方时，严格按照“四查十对”审核，亲密注意药物之间的互相作用、配伍禁忌，

如有疑问及时与病房医师赛络，精确无误后方可调配药物。拒绝调配有配伍禁忌、滥用药物、

超剂量等不合格的处方。如患者因病情确实需大剂量用药，可遵照“双签字”制度，让负责

该患者的医师双签字，并阐明病情及原囚后发药。

三、调配时，严格按照操作规程，一丝不苟，严格执行医嘱，按处方规定和药物剂量进

行无菌配置。

四、查对成品药时，按处方规定，逐项对照查对。

五、药物定位寄存，定期检查质量，定期检查药物效期、批号。对变质、破损药物登记

制表，经中心主任同意报暧处理

六、严格执行国家物价政策，药物调价时及时制表报盈亏信息。

七、实行月盘点制度，盘点精确，账物相符，误差率为±0.3乳

八、遵守劳动纪律，坚守岗位，不脱岗、不串岗，俣持室内清洁卫生，安静有序，做好

安全保卫工作。

九、建立差错事故登记制度，发生重大差错事故时必须及时向上级汇报。

文献管理制度

•、有关PIVAS工作的不合格处方修改记录、网络系统正常运转及故障时有关记录、处

方双签字、药物出入库、药物抽检和有关特殊保留记录、有关配置环节的各项记录、质量控

制与整改记录、药物配送与验收记录、病房医护人员及患者反馈与整改记录等各项工作均需

有有关文字记录，有效保户患者、病房医护人员及调配中心的合法利益。文献繁多，且具有

法律效益，特制定该文献管理制度。

二、PIVAS文献由护士长负责管理，护士长不在时由总务人员负责管理，各班次工作人

员均须按管理规定执行；

三、PIVAS文献要定点寄存，各文献、表格单按规定排列整洁，不得丢失，不得随意涂

改.用后必须放回原处：

四、PIVAS多种文献按规定书写与记录，护士长要定期检查，发现书写不规范时，及时

指正，保证质量。

五、多种文献按照有关规定中的保管期限妥善保管。有关规定中没有保管期限的，应保

留至最终一次纪录后2年方能销毁。

安全工作制度

一、药物H勺安全管理、安全调配、设备的安全使用及有关文书表格的使用和管理，是

PIVAS安全管理H勺重中之重，它直接影响着病人和医院的利益及科室运转H勺成败。防患胜于

未然，针对安全管理H勺方方面面，制定该项制度。

二、PIVAS应配置品种、数量充足的消防设施，包括消防栓、干粉及泡沫灭火器。工作

人员应纯熟掌握消防器材的使用措施。

三、易燃、易爆物品应设置符合消防规定H勺行库保管.使用场地应有禁明火标志。使用

中应注意防止洒落地面或流入下水道。使用后剩余物品应放回专库。

四、对细胞毒性药物应按操作规程配置。配置和使用时应有防护设施，以免伤害眼睛、

暴露的皮肤及衣物。

五、毒性药物使用应按特殊药物有关管理措施执行，

六、对玻璃制品及易损伤人体皮肤II勺物品在处理和使用时应小心，并有防护措施。

七、对电器设备应在使用前检查有无漏电状况，确认正常后方可使用。

八、对水、电、气的阀门或开关，除清场时检查外，还应有专人负责检查。

九、任何人不得私配药库钥匙，负责人持有二级库钥匙，准时开关，不得将钥匙交与他

人保管。

十、所有工作结束离动工作场所时，应检查门窗与否关严、锁好，并确认。

十一、个人珍贵物品不得寄存在休息室内，更不得带入工作场所。

工作质量监控制度

一、有反馈有监督方见工作成效，PIVAS在探索中发展，为保障药物调配质量，建立各

环节工作质量监控和反馈机制，以保证及时发现工作问题和差错隐患，提高服务质量。

二、工作目日勺：

对审方、排药、查对、配置、复核等环节工作质量检查，发现问题后及时指正、通告，

使有关人员及时汲取教训，总结问题发生R勺本源以改正二作中存在欧I局限性，全力保障配置

质量安全、可靠，全心全意为患者用药服务。

三、工作内容：

（-）每天7am-9am.由工作经验丰富的同志负责对配置间内配置质量、复核质量进行

监控、指正，发现任何违规问题例如配置人员违反无菌操作原则等，立即指正。

（-）每天2pm-4pm,由2位经验较为丰富的工作人员对查对质量、卫生质量、药物管

理质量进行检查，发现问题后，与负责人一同处理，使负责人及时汲取教训，改善工作措施,

杜绝再犯类似差错。

（三）工作质量监控中发现的多种问题，需及时交接班，以及时制止问题的恶化，保障

配置质量安全性。

（四）由固定人员在月底进行总结、打印，装订成册，以深入指导PIVAS工作的发展。

现我PIVAS存有《P1VAS工作质量监控表》《PIVAS药物管理质量监控表》2种质量监控文

书。

四、注意事项

（-）工作目的是全心全意保障患者安全用药，规定各位工作人员端正工作态度，发现

问题，勇于及时指正，不埋怨、不妥“老好人”；

（二）问题发生后，负责人应立即如实反应状况，反省差错教训，引起他人警惕，以及

时制定改正措施，也协助科室制定此类问题的处理方案；

（三）检查质量时，不可流于形式，使质量监控工作费时费力且无效，否则当问题发生

后，质量监控人员同样负有责任、接受惩罚。因此应注意全面、有侧重点寻找问题。检查卫

生状况时，应格外注意死角问题.

临床药师参与临床静脉药物治疗制度

一、伴随科技的进步，药物更新换代也愈发加紫,临床医师相对跟不上药物信息发展的

速度，为愈加合理地保障病人用药，临床药师走进病房，贴近患者，针对病人病情和医师医

嘱，予以专业的药学服务，提出合理性用药方案或提议，特制定该项制度。

二、在明确临床药师职责的状况下，建立健全临床药学工作制度，充足发挥临床药师在

医院临床工作重点的作用，完毕好历史赋予药学工作者的神圣使命，真正做好增进临床合理

用药、保障人民健康。

三、深入临床理解药物应用状况，对临床用药提出改善意见；

四、参与查房和会诊，参与危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出合理提议；

五、指导护士做好药物请领、保管和对的应用、配置等工作；

六、协助临床医师做好新药上市后临床观测，搜集、整顿、分析、反馈药物安全信息；

七、提供有关药物征询服务，宣传合理用药知识；

八、分析临床用药，逐渐开展药物评价和药物运用研究。

交接班制度

一、PIVAS工作人员实行五班轮岗制，值班人员应严格遵照排班表值班。

二、每班次必须准时交接班、接班者提前15分钟到岗，清点多种物品及毒麻药物，掌

握当口各工作环节状况，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

三、值班者必须在交班前完毕本班的各项工作、碰到特殊状况，必须做详细交待，与接

班者共同做好工作方可离开。交班者必须写好书面交班，处理好用过日勺物品，应为下一班次

做好用物准备。

四、交班时要详细到各个细节,不得有遗漏.交班过程中发现药物、物品交代不清,应

立即查问，接班时发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清发生差错事故或物品遗

失，应由接班者负责。

五、各项表格文字记录应由具有职业资格的人员书写，如进修或实习药师（护士）书写

交接班时、应由带教老师负责修改并签名。

六、交班内容应全面客观真实、该班次发生或所遗留的问题要详细交接，不得吞噬信息,

任何工作人员都要对H勺描述事实真相、不得隐瞒实情，以免延误问题处理或给下一班次导致

重大隐患。

七、晨会交接班由主任、护士长主持，全体人员应当严厉认真听取各班次H勺交班内容。

必须做到交班记录要写清，口头要讲清，各环节现场要看清，所有问题必须交接清晰，交接

不清不得离岗。

八、予以监督机制、质量控制小组适时监督，发现问题及时指正，防止交接班流于“形

式”。

九、工作人员对重点内容作详细记录。

医用耗材管理制度

静脉用药调配所用医用耗材和物料应当按规定由医疗机构药学及有关部门统•采购，应

当符合有关规定。

一、医用耗材和物料的时请领、保管与养护应当有专人负责，做到定位、定物、定量。

一、应当有合适Fl勺储存室,按其性质与储存条件规定分类定位寄存，不得堆放在过道或

洁净区内。一次性使用无菌医疗用品应寄存于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面220

—25cm、距天花板50cm、距墙壁25cm。

三、无菌物品入库时，应严格抽检，检查包装与否潮湿、密封性、完整性、有效期、失

效期、批号、产品合格证等，无菌物品与非无菌物品分别放置，标示清晰醒目，按有效期先

后次序摆放，效期近的先！T）,不得与其他物品混放。

四、静脉用药调配所使用的注射器等器具，应当采用符合国标的一次性使用产品，严格

抽检，发现问题立即退问，使用前应检查包装，如有损坏或超过有效期的不得使用。

职业防护制度

针对在药物配置及操作过程中也许出现的药物溢出，形成具有毒性微粒日勺气溶胶或气

雾，通过皮肤、呼吸道、消化道被动吸取细胞毒性药物，形成潜在的身体危害，为保证静脉

用药调配中心（同称PIVAS）工作人员职业安全，尽量的减少职业风险，特制定本制度。

一、PIVAS职业损伤的危险原因

（一）机械性原因

重要是配置过程中被配置药物口勺针头刺伤、玻璃安甑割伤而引起的损伤。

（二）化学性原因

重要在配置细胞毒性药物的过程中，会出现药物溢出，形成具有毒性微粒H勺气溶胶或气

雾，通过皮肤、呼吸道、消化道被动吸取细胞毒性药物，形成潜在的I身体危害，常常接触也

许引起白细胞减少，自然流产率增高，并且有致畸、致突变口勺潜在危险。

（三）心理性原因

在PIVAS工作II勺压力中有：心理压力、工作负荷及工作危险等。

（四）工作性质对工作人员导致的损伤

由于长时间同一姿势高强度的工作，也许带来的肩周炎、颈椎病等疾病的潜在危险。

（五）工作环境对工作人员导致的损伤

相对密闭的工作环境、机器发出的噪音等给工作人员心里、身体导致一定的压力，从而

导致一定的损害。

二、防护对策

（一）强化职业安全教育

定期加强PIVAS工作人员的职业安全教育，提高健康防护意识是减少职业损伤的关键。

管理者首先应当建立职业安全观，树立以人为本，增进健康的管理理念，加强对工作人员理

论培训、自我防护意识的教育，强化防止观念，严格执行操作规程和安全防护措施，应用多

种措施宣传职业安全与防护的重要性与重要意义，如；制作宣传册、制作宣传板、举行“职

业防护”、“防止针刺伤”等专题讲座，提高防护能力。

（二）加强规范化管理

管理者从决策上重视安全防护，有对应口勺监督机制，组织和制定严格日勺防护方案，定期

为工作人员进行体检，合理安排休息、休假，保护工作人员合法权益。

（三）完善防护设施

设有百级层流生物安全柜、水平层流台，提供防护用品和设备，把对工作人员H勺损害减

少到最小。

（四）实行人性化管理

合理配置工作人员，体谅工作人员工作口勺繁重，减少工作人员工作超负荷现象，妥善处

理人际关系，营造良好的工作气氛，从而减轻工作人员压力。医院为全体在职、在岗广理人

员提供免费体检,每年体检一次.

（五）自我心理调适

定期组织工作人员学习心理健康知识，或进行心理指导，学会调整自身心态，应对压力

H勺有效方式，掌握减压的措施，如放松、回避、疏泄、转移、自我暗示、锻炼等。

三、教会工作人员掌握对的自我防护技术

（1）防止机械性损伤

教育工作人员在工作中要注意力集中，操作规范纯熟，并对使用过H勺针器、锐器做安全

处理，不要将针头套回针帽；使用过的针器、锐器应尽快投入锐器盒，容器外表应有醒目I内

志；出现针刺伤时，立即用肥皂水和流动的水冲洗伤口，挤出伤口的血液，然后用0.5%

碘伏、75%酒精消毒后包手。

（二）防止化学性损伤

1、配药前准备

（1）配置细胞毒性药物需在百级层流的生物安全柜内进行，生物安全柜按规定进行年检,

配药前30分钟启动风机。使用防护屏障、穿一次性防护服、戴双层口罩、帽子、两副乳胶

手套、戴护目镜或防护面罩。

（2）操作室要分清洁区和污染区，操作台覆盖一次性防渗漏防护垫。

2、配药操作规程

（1）严格按照无菌技术操作原则进行各项操作.

（2）在操作台中央部位进行配药操作。

（3）配置细胞毒性药物时，防止正压或强负压操作，防止产生气雾，应推入等量空气，

将药液吸出。

（4）打开玻璃安甑药物配置时，应轻敲其顶部和颈部，使用无菌纱布包裹瓶颈，如药液

为粉剂将溶媒沿瓶壁注入瓶底,待药液浸透后再混匀。

（5）抽取药液量不能超过注射器容量的3/4,防止注射器活塞脱出。

（6）手套破损时及时更换。

（7）若不慎将药液溅到皮肤上，应立即用肥皂水和大量清水局部冲洗至少15分钟。

（8）药液配置好放在防渗漏无菌巾上备用。

（9）若配置过程中发生大小剂量溢出，应遵照大小剂量溢出处理原则。

3、配药后废物处理

（1）立即对废物进行分类、搜集，化疗药物性医疗废物应与其他医疗废物严格分开。

（2）配置后产生口勺废物及污染的物品放入双层黄色医疗垃圾袋中，针头、玻璃安甑分别

放入锐器盒中，3/4满时封口，并注明“化疗药物性损伤性废物”。

（3）操作完毕后，脱去手套用肥皂及流水彻底洗手,

（4）操作结束后，风机继续运转30分钟后关闭。

审核处方制度

一、审方人员应逐项审核静脉用药医嘱，确认其对的性、合理性与完整性。对处方或用

药医嘱存在错误H勺，应当及时反馈处方医师，请其调整，因病情需要的超剂量等特殊用药，

医师应当再次签名确认。对用药不合理或者不能保证输液质量的处方或医嘱应当拒绝调配。

二、经审核合适用药的医嘱，打印成输液处方标签，输液标签内容应当符合有关规定，

用药信息应完整、清晰。

三、根据患者治疗需要，按药物性质、用药时间统•分派输液次序、药物种类，以便于

下一环节工作。发现不规范处方应置于指定位置，统一反馈。

四、及时接听，处理临床医护人员反馈FI勺有关用药疑问。与临床医护人员沟通时，

注意使用文明礼貌用语。

摆药制度

一、按摆药任务统一打印摆药单。

二、摆药前，准备好有关用物，摆药时二人一组，一人摆药，一人复核。

三、摆药时，需检查药物的药名、规格、剂量、批号、生产厂家、药物的J完好性及有效

期等，按药物种类放置于药盒内统一入配置间，按有关配置任务置于对应操作台旁。高致敏

性药物、高危药物等特殊药物应当有特殊标识，轻易混流的药物应注意辨别放置。摆好的冷

藏药物应放置在2-8℃的冰箱内，配置时再统一入配置问。

四、摆药后，整顿、擦洗、消毒有关用物。

查对制度

一、严格按照“四查十对”制度查对处方。发现不规范处方，统一交由审方人员反馈临

床改正。

二、查对时，审核处方合理性、规范性、合适性，无误后，按处方标签对应液体贴签，

贴签同步查对液体名称、规格、浓度、性状、澄清度等，签名或签代码。查对人员不得随意

变更输液次序，碰到疑问时，及时反馈有关负责人。查对抗肿瘤药物时，应双人查对。

三、查对后，将液体置于对应批次的筐内，单用药物按药物品种集中放置，可配伍药物

按科室集中放置，以便于下一环节工作。

辅助与配置制度

一、在调配操作前30分钟，按操作规程启动洁净间和层流工作台净化系统，并确认其

处在正常工作状态，室内外压差符合规定。

二、按无菌操作规程，进入洁净区配置间，按配置任务配置。

三、配置时，应俩人一组，一人辅助，一人配置，严格按照“三查七对”、“四查十对”、

无菌操作原则等制度配置，辅助人员负责配置前准备、消毒，配置中监督，配置后复核。配

置时，发现问题，及时反馈组长统一处理。

四、配置可配伍药物时，应当严格按药物阐明书规定和药物性质次序加入。对肠外营养

液、高危药物和某些特殊药物的调配，应按规定加药次序配置。配置细胞毒性药物及抗生素

时，生物安全柜前窗玻璃不可高于安全警戒线，以保证负压。

五、辅助人员复核后，单用药物按病区放置.、可配伍药物按科室放置到已配置药物专用

药筐内，传递至包装间。化疗药复核后，应在配置间内完毕双层包装再传递至包装间。

六、清场时，严格按照操作规程，清洁、消毒操作台，并及时登记有关文书。

复核包装与发放制度

一、检查输液袋（瓶）有无裂纹，输液应无沉淀、变色、异物等。

二、进行挤压试验，观测输液袋有无渗漏现象。

三、按输液标签内容逐项查对科室、成品输液药名、规格、用量、时间、性状，各岗位

操作人员签名与否齐全，确认无误后应签名或代码;

四、经复核合格的成品输液，用合适的包装袋按病区包装.登记送药登记本。

五、将药物按科室置于密闭容器内，加锁或加封条，按送药任务安排送药工人送至各病

区，同步做好交接工作，由病区药疗护士开锁或启封后逐一清点、查对，注明交接时间并签

名。

清场清洁消毒工作制度

一、工作结束后，各有关操作岗位（间）不得寄存原料、辅料、包装材料、标签、半成

品、成品。上述物品应按规定返回专用库（柜）。

二、因特殊状况不易转移的半成品（中间体）及对应设备应有工作状态标志，其周围环

境必须清场到位。洁净室内物品应整洁、寄存有序，不得直接堆放于地面

三、小型器具送至器具间进行清洗后放入器具寄存间，专用工具经清洁消毒后定位寄存。

四、清场工作中同步做好安全工作，对水、电、气、门窗以及多种设施进行检查，防患

于未然。

五、清场清洁消毒工作除平常进行外，每周应有两次对室内、外清洁处理一次，每周大

消毒一次。洁净室按洁净室管理制度中清洁消毒处理措施进行。洁净室内墙面、地面、设施

除常规清洁外，必要时也要进行消毒处理。

六、清洁卫生工具及消毒剂应当定期轮换，选用H勺消毒剂不会对设备、药物、成品输液

和环境产生污染并定期轮换。

七、洁净室内不得寄存与工作无关的物品，个人生活物品应设置专柜或专用区域寄存，

并保持整洁。

八、工作场所地面不应存水，墙面不得有污渍和霉斑，室内应无浮尘。

九、_L作室内不得有明沟，门窗不得有大裂隙，以防鼠害。

十、室内外卫生应划分卫生若干区，责任到人，并有检查措施。

十一、认真做好各操作岗位清场清洁消毒记录，并有检查人员签字。

临床调研制度

一、临床调研分为口调研和月调研，调研人员须掌握PIVAS各个环节工作流程及有关药

物欧J理论知识。

二、调研人员使用文明礼貌用语，经临床护士同意后进入治疗室处理问题。

三、调研人员应及时处理碰到H勺问题，对临床护士提出口勺问题应及时向科室反馈。

四、调研人员应保持畅通，随时与科室联络。

五、口调研人员须将每一天每一种科室的问题汇总，与临床科室及时、有效口勺沟通，并

做有关记录。

六、月调研人员须每月调研一次，统一在次日晨会时交班，使每月碰到日勺问题及处理措

施与大家一起分享。

废弃物处理管理制度

一、PIVAS废物弃物由总务人员负责统筹管理。

二、PIVAS建立《废弃物处理登记表》，由总务人员专门负责填写，固定工人负责与医院

废物处理单进行交接，交接记录登记清晰并签名。

三、各班次工作人员均按管理规定执行，生活垃圾、医疗垃圾按规定分类放置，分类处理。

中心废弃物集中处理流程如下:

（一）医疗废物装入双层黄色医疗垃圾袋内f按规定期间整顿好垃圾袋,并注明科室名称、

垃圾种类一总务人员与负责工人交接、登记f环卫科集中运送，密闭交接、登记，送至医疗

废物暂存地。

（二）使用后的一次性交针清除针头后装入双层黄色垃圾袋内，总务人员与负责工作交接、

登记f环卫科集中搜集、登记f医疗废物暂存地。

（三）分离后的一次性唆弃针头f装入利器盒一密封包装、注明科室f总务护士与负责

工人交接、登记一医疗废物暂存地。

第二节药物管理制度

二级药库工作制度

药物的请领、抽检、保管、养护与拆零应当有专人负责。

一、药物H勺请领：

（-）药物的请领应当根据每日消耗量，填写药物诸领单，定期向药库请领，药物请领

单应当有负责人或指定人员签名。

（二）不得直接对外采购药物，所需的药物一律由药物采购中心供应。

二、药物的验收：

（一）根据药物质量原则、请领单、发药凭证与实物逐项查对，包括品名、规格、数量、

生产厂家及有效期与否对的.药物标签与包装与否整洁、完好，药物信息与否清晰完整，查

对合格后抽检；

（二）抽检时，对药物质量有质疑、药物规格数量不符、药物过期或有破损等，应当及

时与药物采购中心沟通，退药或更换，并做好记录。

三、药物H勺储存管理与养护：

（一）药库应当洁净、整洁，地面平整、干燥，门与通道的宽度应当便于搬运药物和符

合防火安全规定；药物储存应当按“分辨别类、货位编号”的措施进行定位寄存，按药物性

质分类集中寄存；对高危药物应设置明显的警示标志；

（二）做好药库温湿度口勺监测与记录；

（三）规范药物堆垛和搬运操作，遵守药物外包装图示标志的规定，不得倒置寄存；

（四）每种药物应当按批号及有效期远近依次或分开堆放并有明显标志，遵照“先进先

出”“近期先用”和按批号发药使用的原则；

（五）对不合格药物确实认、报损、销毁等应当有规范的制度和记录。

（六）药物在库时，做好拆零、信息标示及自检等工作。

四、药物每月清点，保证账目相符，如有不符应当及时查明原因，加强药物成本核算和

财务管理制度。

五、药库账册及各项文书记录应完整、规范、清晰,

六、药库安全

（一）做好防火、防潮、防爆、防盗工作，有条件的单位可与“110”联网，非二级库人

员不得入内。

（二）易燃、易爆品应储存于危险品库内，不得与其他药物同库寄存，并应远离电源。

（三）危险品应分类寄存，尤其是性质相抵触小J物品（如强酸与强碱）、灭火措施不一样

口勺物品应隔离储存。危险品库应严禁烟火,不准明火操作，并应有消防安全设备（如灭火箱、

沙箱等）。危险品的包装和封口应常常检查，如有破损、渗漏，必须立即进行安全处理。

（四）需特殊贮藏的药物，应按规定放置，保证药物储存安全。

（五）下班前做好安全检查，关闭电源及门窗。

质量信息管理制度

为加强药物质最信息管理，保障患者用药安全，特制定本制度。

一、药物质量信息由负责人指定专人负责管理。

二、药物质景信息包括药物质展反馈登记、破损药物登记、近效期及失效药物登记等。

三、药物质量反馈登记规定在发现药物质量问题时应随时登记，如药物偶尔发既有质量

问题，登记后予以调换，定期汇总汇报药库；如发现大量药物存在质量问题，要及时汇报药

库。药物质量反馈登记本要妥善保留，保留期限为最终一次登记后2年。

四、破损药物登记、近效期及失效药物登记等每月汇总一次，在电脑上保留并报药库。

五、近效期药物要及时公告并贴近效期药物标签。

药物贮存、储存制度

一、在药物的贮存、储存环节实行药物质量管理。储存条件应符合国家食品药物监督管

理局（SFDA）的有关规定，按国家药典、部颁原则执行。

（-）遵照安全、以便、节省、高效的原则，对U勺选择仓位，合理使用仓库，堆放规范、

合理。仓库应有符合安全规定的照明、消防、防盗设备。应有与药物陈列、储存相适应内橱、

柜、架、垫等专用设备。

（二）应按照需要，配置必要的库房温湿度监测和调控设施；根据药物储存条件规定，

保证药物的储存质量，常温区域10℃〜30C,阴凉区域不高于20C,冷藏区域2c〜8℃,

库房相对湿度40%〜65%；药物堆放与散热或者供暖设施的间距不不不小于30厘米，距离

墙壁间距不少于20厘米，距离房顶及地面间距不不不小于10厘米。

（三）按照药物性能，对药物应实行分区、分类储存管理”详细规定：药物与非药物、

内服药与外用药、性能互相影响、易串味药应分区寄存等。

（四）库存药物应按药物批号及有效期远近依序集中堆放并留有一定R勺距离，不一样厂

家、不一样品种、不一样规格、不一样批号药物不得混垛，药库面积应到达规定规定。药物

与地面距离不不不小于1C厘米，与墙、屋顶、梁柱距离不不不小于3（）厘米。

（五）药物寄存应实行色标管理。待验区、退货药物区一一黄色；合格区一一绿色；不

合格区一一红色。

（六）需避光药物应有避光设施如放在避光包装容器内保留；需特殊保管的药物须具有

安全功能的专用保管设施（如专柜带锁）和对应保管制度，精、麻、毒、放射药物按有关规

定进行寄存；需冷藏FI勺药物用冰箱或冷柜分类储存，严格控制温度。

（七）药物储存应摆放整洁、有序易于取用，药物标签应与药物一一对应，对于包装相

似、看似、听似药物应分开寄存并有警示标识。

（A）对不合格药物实行控制性管理，不合格药物应单独寄存，专账记录，并有明显标

，吉、O

（九）实行药物的效期储存管理，对效期局限性3个月的药物应按月进行催用。

（十）储存中发既有质量问题口勺药物，应立即将其集中控制并停用，报质量管理员处理。

（十一）保持库内环境、货架日勺清洁卫生，定期进行清理和消毒，做好防盗、防火、防

潮、防腐、防鼠、防污染等工作。

二、对存在下列状况的药物应隔离寄存，及时退回药库，直到销毁或返还给供应商，并

作书面记录：过期；变质；被污染；标签丢失或模糊不清；退货；破损。

三、药物只能由有关的医务人员、药学人员保留和使用。未经许可，任何人不得动用药

物。人为原因导致的药物损失，由有关人员按科室制度承担赔偿责任。

四、药物储存条件名词的阐明（药物储存必须符合药物储存规定）：

避光：用不透光H勺容器包装，如棕色容器或黑纸包裹H勺无色透明、半透明容器。

密闭：容器密闭，以防止尘土及异物进入。

密封：容器密封以防止风化、吸潮、挥发或异物进入。

熔封或严封：容器熔封或用合适H勺材料严封，以防止空气与水分的侵入并防止污染。

阴凉处：不超过20C；

凉暗处：避光，不超过20C；

冷处：2℃〜10℃。

医用冰箱及冷藏药物管理制度

一、冰箱使用环境温度为10〜32℃,湿度不不小于85%。在高温高湿环境下，玻璃门也

许会凝露，属正常现象，不影响箱内储备温度。如出现凝露现象，请尽快改善通风条件，同

步减少环境温度。

二、冰箱需放置在干燥通风，不受阳光照射日勺环境中，设备左右两侧，上部及背部空气

流通空间不得不不小于30cm。

三、寄存药物时参照箱体内负载线位置，严禁超越负载线和搁物架四面的围栏，以免堵

塞风道,破坏箱体内温度稳定性。

四、药物较多时请分批寄存，每批不得超过箱体容积的三分之一，放入首批药物后，待

显示温度稳定后再放入第二批，以保证箱体内温度的稳定。

五、设备使用过程中，存取药物开门时间过长，外部热空气进入箱内，会引起高温报警,

属正常现象，请注意尽量减少开关门H勺时间和次数。

六、设备通电运行前，请将电池开关打开；当机器长期不使用时，请将电池开关关闭。

七、箱内安顿有模拟物品感温盒，显示板显示H勺温度为感温盒的温度，与箱体内空气温

度有一定差异属正常现象，

八、每隔三个月要定期清理冷凝器，防尘罩上的灰尘，以保证设备正常运行。

九、冰箱要设专人管理，每周负责冰箱的清洁除霜。除霜前先将箱内药物移动到其他箱

内，断电后方可除霜。除霜结束后通电温度恢复到正常值时才可将药物移回。并做好登记。

十、排药人员摆完冷藏药后，需清洁冰箱，并登记箱内各层的对应温度。

十一、冰箱内药物要分类有序放置，高危药物专柜、抗生素药物专•柜、营养药专柜珍贵

药物使用须做好登记，药物启动未使用完，应注明启动时间，并用无菌瓶口贴覆盖，已备下

次再用。

十二、冰箱内药物要做到无过期、无受潮、无霉点、无丢失。

十三、医用冰箱内一律不得寄存与医疗无关的J一切物品，不得寄存私人物品。

十四、冷藏药物贮藏的温度应符合冷藏药物阐明书上规定H勺贮藏温度规定.

十五、贮藏冷藏药物时应按冷藏药物日勺品种、批号分类码放。冷藏药物应进行24小时

持续、自动口勺温度记录和监控，温度记录间隔时间设置不得超过30分钟/次。

十六、温度报警装置应能在临界状态下报警，应有专人及时处置，并做好温度超标报警

状况的记录。制冷设备的启停温度应设置在2c〜8℃。

十七、冷藏药物Fl勺收货I又应设置在阴凉处,不得置于阳光直射、热源设备附近或其他也

许会提高周围环境温度的位置。

十八、冷藏药物的收货、验收记录应保留至超过冷藏药物有效期1年以备查，记录至少

保留3年。

十九、冷藏药物应按《药物经营质量管理规范》规定进行在库养护检查并记录。发现质

量异常，应挂黄牌暂停使用，做好记录。及时汇报药物采购科。

二十、冷藏药物贮藏、运送设施设备应有校准方案、定期维护方案和紧急处理方案，有

专人定期进行检查、校准、清洁、管理和维护，并有记录，记录至少保留3年。

安全警示：

一、非专业人员不得随便启动控制箱顶盖，以免损坏内部仪器和对人身导致伤害。

二、冷藏柜的顶部严禁搁放物品，防止因重物挤压或者液体流入控制箱内对内部设备导

致破坏。

三、冷藏柜H勺上部空间不能有悬挂物，防止因物体脱落损伤柜体。

药物效期管理制度

为规范药物效期管理，提高管理水平，减少药物损耗，为患者提供安全有效的药物，特

制定本制度。

一、药物H勺有效期是指对药物在规定的储存条件下能保持其质量的期限。

二、二级库对药物实行效期管理制度。

三、距有效期不不小于6个月的药物为近效期药物，有特殊规定的除外。

四、验收药物时要仔细查对批号、有效期,认直保养在库药物,每月进行药物效期检查.

药物按照“先进先出，近效期先用”H勺原则发放。

五、二级库每月对上报近效期药物查找原因，核算状况后反馈药物采购科，确定近效期

药物的处理方式，及时接受、退回、调拨、告知有关科室优先使用等措施以防止药物过期；

距药物有效期局限性一月的药物一律停止发放，告知退回至药物采购科，药物采购科告知供

应商退回。

六、发药时未按照药物“先进先出，近效期先用”原则导致附近效期药物，由发药部门

承担损失。

七、急救用药、紧缺药物等特殊状况下导致H勺药物近效期及药物损失，报科室质量管理

领导小组决定处理方式。

破损药物管理制度

为规范药物管理，减少药物损耗，提高工作人员责任心，特制定本制度。

一、工作人员应本着实事求是的原则，如实汇报破损状况，将破损药物放入指定的位置

并如实填写破损药物登记本，不得随意丢弃或隐瞒不报。

二、药物为原包装破损，应登记并将药物与外包装一同交与负责人，由负责人汇总后交

由药库处理。

三、工作人员由于工作不慎导致药物破损，应如实汇报，并填写破损药物登记本，由负

责人定期汇总，填写破损药物清点表报科主任同意；负责人应自行承担损失金额。

四、如工作人员知情不报，一经发现，由负责人按药物金额的2倍予以赔偿。

五、工作人员在药物上架时，应确认包装箱中无药物后方能将包装盒丢弃。否则，一经

发现,无论药物与否找回,都由鱼责人按药物金额予以赔偿。

药物保管、养护制度

为加强药物管理，保证药物质量，保障患者用药安全，特制定本制度。

一、按其药物H勺剂型分类储存。

二、毒麻药物必须单独储存在保险柜中并专人、专柜、专帐管理。

三、需冷藏保留口勺药物必须在冰箱冷藏，需冷冻保留的药物必须在冰箱冷冻层储存。每

口应检查冰箱的温度与否在符合规定（冷藏2-8℃、冷冻0℃如下）上。

四、按照有关程序的规定储存、养护药物。

五、药物应按照规定实行效期管理，用旧存新，以俣证药物质量。近效期药物要有明显

标识，提醒调剂人员注意，并积极与药库和各有关使用部门沟通，以减少挥霍。

六、发现药物质量问题，应立即按程序汇报本部门主管、主任、质量管理员，暂停发放。

七、领药人员应在保证药物供应时同步，积极与药库人员沟通将库存量压到最合理。

八、保持清洁、整洁，应设防火、防盗、通风、防水设备，并有兼职消防安全员。配合

医院灭鼠、灭螳。

九、按照《药物清点制度》的规定清点药物。

药物清点制度

为加强药物管理，增强管理人员U勺责任意识，特制定本制度。

一、药物清点

（一）麻醉药物、毒性药物、I类精神药物由专人负责、逐R清点，做到账、物相符:

珍贵药物定期清点，账、物相符。

（二）每月末进行药物大清点。

（三）工作人员必须参与清点。

（四）药物清点表（一式三份）内容（包括药物名称、规格、单位、数量等），不得随意

涂改，若需修改，则修改后负责人（清点人或负责人）必须签字或盖章，否则须追究其责任。

（五）所有清点数据必须以实际清点或换算H勺数量为准，不得以猜测数据、伪造数据记

录。

（六）药物清点应于静止状态下进行。静止状态指清点期间不得发生与清点有关H勺药物

账务和药物实物H勺入出操作。不能做到完全静止时，应对多种操作的影响进行评估，并对账、

物进行对应地处理，尽量减少一般业务操作对清点H勺影响。清点前应完毕所有药物账务的入

出操作。

（七）清点时应严谨、细致，实事求是，力争清点的精确。

（A）清点结束时，清点人员将药物清点表整顿后统一交给负责人，经负责人同意后方

能离开岗位，否则按早退处理。

二、药物记录

（一）负责人或安排专人负责药物清点后的记录工作。

（二）清点结束后10个工作日内做出记录成果，并将记录成果随同药物清点表及时上呈

报表，一份交给科主任，一份交给计财部，一份部门留底。

（三）药物记录人员对药物价格、金额、记录成果等不得随意涂改，若需修改，则修改

后必须签字或盖章，否则须追究其责任。

三、责任及奖惩

（一）部门仇责人、清点人、记录人必须在药物清点表对应位置签字或盖章,每发现一

处扣发奖金10元。

（二）对药物清点及记录工作修改后未签字或盖章的，每发现一处，扣发负责人奖金10

兀。

（三）药物清点、记录成果必须精确，否则按错误金额的10%扣发奖金，直至扣完当月

奖金；药物清点、记录成果的书写必须规范、清晰可辨。若因此引起记录错误，则按错误金

额的10%扣发奖金，直至扣完当月奖金。

（四）负责人对本部门H勺药物清点工作总负责，若因安排不妥或失误导致药物漏点或反

复清点，按漏点或反复清点金额欧I10%扣发负责人奖金，直至扣完当月奖金。

共享药物管理制度

为加强药物管理，增强配置人员口勺责任意识，特制定本制度。

一、配置药物时要实事求是，严格遵照医嘱。

二、每天配置完毕后要及时精确口勺将共享药物进行登记。

三、记录共享药物时要精确无误，每月查询药物价格。

四、每月将共享最多的药物进行交接班，有助于药物H勺管理。

五、每月及时将药物共享记录表交于药库管理人员，使账目相符率到达百分之百。

不合格药物管理制度

为加强药物管理，保证药物质量，保障患者用药安全，特制定本制度。

一、质量不合格药物的范围:

（一）入库验收中发现的质量不合格的药物。

（二）药物发放后，由患者或使用部门发现的质量不合格的药物。

（三）在库养护中发现H勺质量不合格药物。

（四）国家公布质量不合格的药物或明令严禁销售的药物，药物监督管理部门抽检不合

格的药物。

二、指定专人担任质量管理员，负责质量不合格药物确实认和处理工作。

三、质量不合格药物确实认：

（-）入库验收中出现的质量不合格口勺药物，验收者将药物放在指定区域并汇报负责人,

由负责人确认后立即汇报药库。

（二）药物发放后，由患者或使用部门发现H勺不合格药物，由负责接待的工作人员确认

后，填写“药物质量反馈登记本”，并将药物放在指定区域，负责人定期汇总，上报药库；

如出现大量药物质量不合格的状况或某一药物频繁出现质量不合格的状况，负责人要立即汇

报药库。

（三）在库养护出现不合格药物，发现者将药物放在指定区域，汇报负责人，由负责人

确认后定期汇总、汇报药库。

（四）国家公布的质量不合格的I药物；明令严禁销售的药物；药物监督管理部门抽检H勺

不合格药物，质量管理员得到告知后，立即将药物清点，放在指定区域，汇报负责人，由负

责人确认后汇报药库。

药物报损制度

一、有效控制药物报拐率在合理范围，使报损药物及时规范地销毁，防止报损药物流失。

二、出现下列状况可以申请报损：

急救车、小药柜的基数药物因靠近失效期，或因印字模糊不清无法使用的，由所在部门

向护理部填写报损单，经护理部主任和主管院长同意后，由护理部门报损。药物重新申领，

同步将报损药物送至登记，由统一做销毁处理。重新申领药物的品种、数量必须和报损药物

相一致。

药物靠近失效期，平时用量较小但又必备的，如解毒药；由于意外事故，如水管爆裂，

地震等导致药物损坏H勺；储存中发生难以防止的破损、变质H勺药物。

按药物法律法规规定必须报损H勺药物。

三、报损程序：

由各部门药物管理人员填写药物报损单，报科室（病房）负责人核算、确认并签字；

科室（病房）负责人和药学人员按申请单内容逐一核算药物，确认后签字，并分别上报护理

部主任和药剂科主任；主任确认、签字后，上报分管院长；分管院长认为属实并确认属于可

报损范围的，签字同意报损；报损单送至计财部核准消掉财账，转至各对应部门消掉物账，

报损单与物账明细一起留存立案，报损药物由特定部门每月集中报损处理一次，销毁处理应

符合环境保护原则。记录除负责人签字外还需至少一名证明人签字。特殊管理药物销毁应上

报药物监督管理部门处理，报损药物H勺所有申报材料和药物销毁全程记录均应存档备查。

滞销药物管理制度

・、滞销药物的范围：三个月不用或用药量很少日勺药物作为滞销药物。

二、滞销药物的处理:

（一）临床三个月不用且医院既有目录中有可替代的品规，予以淘汰。

（二）临床三个月不用的多科用药、辅助用药，予以淘汰

（三）临床三个月不用的专科用药，向有关科室征求意见。根据科室的意见，予以淘汰

或再留用观测一种月处理，告知有关科室一种月后仍不用口勺品规，予以淘汰。

（四）临床三个月不用的品规，且临床必需，又属于国家基本药物目录的品规，将予以保

留。

（五）临床三个月用量很少的药物，每季度药库汇总、上报药事管理与药物治疗学委员会

讨论确定其处理方式。

（六）滞销药物每月处理一次。

三、滞销药物的清退：

（一）医院淘汰H勺滞销药物，药库予以清退。

（二）临床必需、医院保留的滞销药物，药库下次采购时应采用少许多次H勺采购原则。

（三）淘汰的滞销药物原则上一年内不再引进，如临床需要再次使用，由使用科室提出申

请，按《药物遴选措施》引进。

四、属于临时用药的滞销药物实行申请专业科室主任问责制，该专业下次申请临时用药

时，按滞销药物H勺品规数减少该专业H勺申请数量。

退药制度

卫生部医疗机构药事管理规定第28条规定“为保证患者用药安全，除药物质量原因外，

药物一经伐出，不得退换”。目前临床退药现象较为普遍，为加强药物管理保证药物质量，

现退药制度规定如下：

一、药物一经售出，符合下列条件之一的J,可予退药

（一）患者在用药过程中出现严重不良反应，且未配置的药物，由医务处在退药处方上

写明退药与否合理并签字盖章,可予退药。

（-）如病人病情变化，需更改医嘱、调整改疗方案，需经科主任、护士长双签字，并

由医务处在退药处方上写明退药原因并签字盖章，方可退药。

（三）特殊状况病人如：转科、死亡患者的药物未发出且未配置的药物，可以退药。

二、为保证药物质量和患者用药安全，凡下列状况的，一律不予退药

（-）一经配置的药物，一律不予退药。

（二）成品药、现配现用、夜间用药一经发出，不予退药。

（三）药物有特殊保留规定：如冷藏、避光。

（四）化疗、高危等特殊药物。

（五）一经发出的药物：如字迹模糊，外包装缺失破损或涂改，不予退回。

（六）退回药物的有效期、生产批号与本科室同一药物批号不符，不予退回。

（七）临床自身原因所产生口勺退药不予接受：

1、超过医保用药比例。

2、同一药物更换不一样厂家。

3、次日办理出院的患者，须当日将治疗停掉，临时出院患者，不予退药。

第三节静脉用药调配中心教学、科研管理制度

教学管理制度

一、由专人负责教学实习以及进修生培养工作。

二、定期召开教学会议，常常与学校老师沟通，互通信息。

三、根据教学工作与临床实际状况，科室选拔教学老师1-2名，负责科室带教工作。按

照教学大纲规定及教学计划，认真组织实行完毕不一样层次、不一样阶段的实习及进修人员

教学任务，并结合工作实际备好课，讲好课。

四、加强医德医风口勺培养，严格组织纪律，做好学生的实习管理。

五、科室对实习、进修人员应严格管理，发现违反医院规章制度要及时向主管部门汇报,

进行处理。

六、定期组织教学检查，及时征求各级实习、进修人员意见，不停改善教学工作。

七、科室应定期组织实习生及进修人员进行理论及技术操作的考试、考核。

八、实习、进修结束前，认真填写实习及进修人员的实习进修鉴定评估，组织好业务及

技术操作考试、考核。

九、每年组织实习生对带教老师进行评估，评比状况与年终优秀教学老师评比挂钩。

带教人员选拔任用制度

一、科室负责组织带教老师的选拔和任用工作。

二、带教老师需热爱事业，具有良好的I职业素质，治学严谨，可以独立主持交班及讲座,

具有奉献精神。

三、带教老师条件：大专以上学历，有扎实H勺理论基础和丰富H勺临床经验，操作正规，

科学管理。

四、为人师表，以身作则，尊重学生，爱惜学生，师生关系融洽，教学气氛好。

五、掌握教学大纲规定，可以按照教学计划进行带数，圆满完毕教学任务。

六、及时征求实习、进修人员的意见。

七、教学过程中针对实习、进修人员H勺反馈意见综合上述原则，对科室带教老师进行评

价，年终予以奖励。任期中出现教学管理事故及发生技术事故者，取消教学老师资格。

带教工作制度

一、制定该制度的阐明

静脉用药调配中心在国内发展尚处在起步阶段，亟待培养大批优秀人才加入队伍，共同

为这一新生事业H勺发展努力。在技术带教方面，需要一套科学、规范的规章制度予以引导，

以深入提高带教技术H勺效率。

二、制度内容

根据教学工作与科室工作实际状况，科室选拔1-2名教学老师负责科室的带教工作。带

教工作对人才H勺培养及科室的发展有着深远的意义，特制定带教制度。科主任负责带教老师

H勺选拔和任用工作。带教老师需热爱本专业，具有良好的职业素质和慎独修养，具有大专以

上学历，扎实的理论基础和丰富的工作经验，操作规范，说教耐心，治学严谨，可以独立主

持业务讲座且具有奉献精神。

在科主任和护士长的管理下，PIVAS的带教制度日靛完善科学，其内容如下:

（一）熟悉科室工作环境及布局，生活区清洁区净化区H勺区别及注意事项:

（二）学习科室规章制度、实习生制度及各项操作制度，排班表各班次阐明、各班次工

作职责；