JCI医院评审标准(第四版)

JCI医院评审标准

（第四版）

第一章国际病人安全目标（1PSG）

概述

刍2011年1月1日期，所有通过医疗机构评审国际联合委员会的国际标准评审的医院，都应按照“国际病人安全目标”的要求执行。

“国际病人安全目标”的目的是促进病人安全得到切实的改进。这些目标着重于医疗服务中可能存在的问题，并针对这些问题在循证和专

家共只的基础上提出解决办法。鉴于健全的系统设计对于提供安全、优质的医疗服务的申.要性，这些目标侧重于从整个系统的层面提出可

行的解决办法。

本章“目标”的阐述结构与其也“标准”的方式相同，包括标准（目标阐述）、解释和测量要素。“国际病人安全目标”的评分与其他标准

•样，氛围“符合”、“部分符合”或“不符合”。评审决策规则中，将遵守国际病人安全目标作为•个独立的决策项巨。

1

标准、要求、测量要素和解释

编号标准要求测量要累解释

1准确确医院要建立准1.该制度和程序要求使用两种在诊断和治疗的过程中，经常会发生病人身份识别错误。病人可能是处

认病人确确认病人身确认病人身份的方法，不包于镇静状态、意识不清或没仃充分警示；也可能是在住院过程中换床、换房或

身份份的方法括使用病人房号或床号。换地方；或是病人因为感官障碍或其他情况都可能导致在确认病人身份方面

2.在给药、输血或血制品前要出现差错。该目标具有双揖意义:第确认病人是准备要进行治疗或服务的

确认病人身份.对象：第二，确认给病人所要提供的服务和治疗。

3.在抽血和采集其它临床标本要共同建立.制度和程序来改进病人确认的方法，尤其是在给药、输血或

前要确认病人身份。（见血制品；抽血或采集其它检验标本;或在提供治疗或检查时要确认病人身份.

AOP.5.7,ME2）新的制度和程序要求至少有两种确认方式，如病人姓名、住垸号、出生日期、

4.进行治疗和检查前要确认病手腕条形码或其它方式.病人房间号或床位（号）不能用于身份确认。制度和

人身份。程序明确规定在医院所有地方都要使用两种不同的身份确认方式，如医院门

5.医院有制度或程序确保在所诊、急诊和手术室.对身份无法确认的昏迷病人也应考虑在内。在制定制度

有情况下或不同地点对病人和程序时应共同参与讨论，确保在所有可能的情况下都能确认病人身份。

身份确认的方法是相同的。要共同建立制度和程序来改进病人确认的方法，尤其是在给药、输血或

血制品；抽血或采奥其它检验标本;或在提供治疗或检查时要确认病人身份。

新的制度和程序要求至少有两种确认方式，如病人姓名、住院号、出生日期、

手腕条形码或其它方式。病人房间号或床位（号）不能用于身份确认。制度和

程序明确规定在医院所有地方都要使用两种不同的身份确认方式,如医院门

诊、急诊和手术室。对身份无法确认的昏迷病人也应考虑在内。在制定制度

和程序时应共同参与讨论.确保在所有可能的情况下都能确认病人身份。

2促进医医院要采取措1.共同制定制度或程.序，确保有效的交流是及时、正确、完整、不含糊，并使接受者明白，这可以减少医

务人员施，促进医务在口头或电话医嘱时准确进疗差错并能促进病人安全。交流可以通过电子、口头或书面形式。最容易出

之间的人员之间的有行交流。（见AOP.5.4错的信息交流是口头医咽或电话医嘱（假如当地法律法规允许）其次是传达

有效交效交流AOP.6.4,MMU.4.ME1,和重要检验结果报告，如临床实验室电话通知病房，报告危急值。

流MMU.4.3,ME1）医院要共同制定制度和程序，规范口头或电话医嘱，包括信息接收者要记录

2.医蛔或检验结果接收者要记（或输入到电脑）充就的医眠或检验结果：宣读医则或检5次结果；井确认记求

录下完整的口头或电话医裾下的和复读的信息正确无误。如在手术室、急诊或重症监护室发生紧急情况

或检验结果。（见叫时，不适合进行第读过程，制度和程序应规定其他可行方案，

MCI.19.2,ME2）医院要共同制定制度和程序，规范口头或电话医瞩，包括信息接收者要记录

3.医嘱或检验结果接收者要豆（或输入到电脑）完整的医帐或检验结果；豆读医嘱或检验结果：并确认记录

读所记录是口头医喝或电话下的和更读的信息正陷无误。如在F术宝、急诊或重症监护室发生票急情况

医嘱或检验结果。时，不适合进行旦读过程，制度和程序应规定其他可行方案。

4.下达医嘱或报告检验的人员

要确认医明或检验结果.

3促进高医院要采取措1.共同制定制度或程序，规定药物已成为病人治疗计划中不可或缺的一部分，合适的用药管理对保障

危性药施，促进高危高浓度电解质使用的地方、病人安全至关重要.经常报道的用药安全问题往往是意外误用高浓度电

物的安性药物的安全标识和储存的方式。.解质［如氯化钾（2mEq/ml或更高浓度）、磷酸钾、氯化钠（高于0.9%）、硫酸镁

全管理管理2.换车执行该制度或程序（50%或更高浓度当新员工还不熟悉病房情况，或合同护士没有经过适当

3.病房中不能存放高浓度电解的面前培训,或发生紧急情况时，都容易导致这类错误发生。防止或减少这

质,除非临床上需要备用.类问题的最有效措施是，不要在病房中存放所有高浓度电解质，将其存放到

这些部门应有制度规定采取药房。

预防措施，防止发生差错。医院要共同制定制度或程序，避免在病房中存放高浓度电解质，减少发

（见MMU.3的解释）、生病人误用药物的机会。通过制度或程序规定哪些地方褥要使用高浓度电解

1.高浓缩电解质存放在病房中质，如急诊室或手术室，并规定这些高浓度电解质的存放须用明显的标识，

必须使用明显标示，按要求并严格控制接触途径，以防止发生差错。

存放，并适当限制其可及医院要共同制定制度或程序,避免在病房中存放高浓度电解质.减少发

性。生病人误用药物的机会。通过制度或程序规定哪些地方褥要使用高浓度电解

5.高浓缩电解质存放住病房中质，如急诊室或手术室，并规定这些高浓度电解侦的存放须用明显的标识，

必须使用明显标示，按要求并严格控制接触途径,以防止发生差错。

存放,并适当限制其可及性。

4保证正医院要采取措1.医院要求手术部位的标记必医院中常会发生病人错误、部位错误或操作/手术错误。这些差错之所以

确的病施，确保正确需一目了然，并让病人参与发生，主要是由于手术团队成员之间未能充分有效沟通，在标记手术部位时

人、正确的病人、正确的标记过程。病人没有参与，以及在手术前缺乏核对手术部位的程序。其他相关因素还包

的部位、部位、正确的悚2.医院采取核对表或其他术前括未能对病人进行充分评估、病历记录不完整、医院文化导致手术团队成员

正确的作/手术和对方是，以确保正确的手之间的不能有效沟通、书写笔迹潦草、使用不规范的缩写等。

媒作/手术部位、正确的手术程序、医院应共向制定制亥或科序，有效地解决这些问邈。采取循证的最佳俟式，

术正确的手术病人，及完整的如联合委员会推荐的有关错误病人、错误部位、错误操作/手术的预防措施

病历资料及需要的设备都准TM（http:u'ww.jointcommission.org/PatientSafeiy//Universa1Pro-

6降低病医院采取措施,1.共同制定制度或程序，降低住院病人佚倒/坠床是院内伤舌的主要风险之一。根据医院服务的人群、

人跌倒/降低病人跌倒/病人在医院中跌倒/坠床导提供的服务和设施条件，对病人跌倒/坠床的风险进行评估，并采取相应措

坠床导坠床导致伤含致伤害的风险。施皆低跳倒/坠床的风险，并然少跌倒/防床导致伤害的反险。病人评估包括

致伤害的风险。2.病人入院时，医院要评估其跌倒/坠床史、用药情况、饮酒史、检查步态和平衡能力、病人是否用支具等。

的风险跌倒/吆床的风险，并根据医院根据相应的制度或程序，制定降低跌倒/坠床风险的项目，并予以实施。

病人状况、用药变化时进行

再评估。

3.医院对评估出有跌倒/坠床

风险的病人采取措施降低其

风险。

4.对措施的有效性进行监控，

包括跌倒/坠床所致伤害的

持续下降。

5.对措施的有效性进行监控，

包括跌倒/坠床所致伤在的

持续下降。

第二章可及和连贯的病人服务（ACC）

概述

医院应该把自己所提供的医疗服务看作是悠个医疗体系中的一部分。该体系是一个由服务项目、医务人员及不同级别的医疗服务所组成的连贯统

一体。医阮的目标足为病人提供满足其梃康需求的服务，协调各项服务流程，并制订出院与随访计划，以提高病人的治疗效果和最人限度地利用医疗

费源。

医院利用必要的信息做出卜列决策：

5

♦医院可以满足病人的哪些需求：

♦有效的医疗服务流程：

♦根据情况江病人出沆回家或转到其它医院继续否疔。

标准、测量要素和解释

编号标准测量要素解拜

入院

1根据病人医疗需求1.病人一到医院或在院前接触到病人时即对医院通过对病人最初的预检，得到有关病人病情和需求的信息，

与医院宗旨和资其进行预检。这些信息能楮助医院判断病人的需求是否符合医院宗旨和资源。可通

源，医院为病人提2.通过预检，确保每个收治的病人符合医院过预检标准，视觉评估，体格检查，或依据以往生理、心理、临床实

候住院治疗或门诊宗旨和服务内容，验室或影像诊断的评估结果进行预检。预检可在转诊处、急诊转运过

服务。3.只有当医院能为输人提供必要的服务、合程或病人到达医院后进行。预检评估之后才能决定治疗取向。医院根

适的住院、门诊服务设施时，医院才能接据其宗旨及服务范围，为病人提供住院或门诊服务。当医院要求病人

收病人。在住院和门诊治疗前做特殊预检时，要有相应书面制度。

4.当病人入院、转院、传科时，必需要有诊当病人需住院券待或延迟治疗时，必须通知病人,并告知相关原

断性检测，对此有流程规定。因。这项规定适用于住院和门诊诊断服务，告知病人并不是为减少住

5.制度要明确病人住院之前需做的预检和诊院和门诊病人的等待人数，例如医生的工作进度落后（要通知病人并

新项目标准，告知相关原因）。

6.在病人得不到这些检测项H时，病人不能当病人能住院等待或延迟治疗时，必须通知病人，并告知相关原

入院、转院、转科。因。这项规定适用于住院和门诊诊断服务，告知病人并不是为减少住

7.当病人要等候或延迟治疗时，要有制度明沆和门诊病人的等待人数，例如医生的工作进度落后（要通知病人并

确如何告知病人理由是什么，明确如何告知相关原因）。

记录告知信息。

8.当病人要等候或延迟治疗时，要有制度明

确如何告知病人，理由是什么，明确如何

记录告知信息。

1.1医院有•个收治病1.医院有标准化得门诊登记过程。通过制订书面的制度和操作规程，使入院和门诊服务程序标准化。负

人入院及门诊服务2.医院有标准化的入院过程。（见GLD6.1,费入院过程的员工必须熟悉并遵守这些标准化的程序。制度和程序规

及登记的流程.ME3）定：

3.医院有急诊入院流程♦门诊和入院服务流程：

6

4.医院有安置留观病人的流程♦急诊病人的收治住院：

5.当病人需要相应的服务，但是病房无空床♦急诊留观病人的安置流程：

时，或医院内其他地方也没有空床时，医♦制度和程序还规定相应楼层或整个医院无空床时病人的安置。

院有处理流程

6.医院有书面的制度和流程，使入院和门诊

登记流程标准化

7.负责这些流程的员工必须熟悉并遵守这些

制度和流程

1.i.1对急诊或有紧急需1.医院制定优先安置有紧急需求的病人的标急诊或仃紧急需求的病人应尽快得到评估和治疗。这些病人可在

求的病人，优先给准。其他病人之前由医生或其他有资•历的人员给予VH占，尽快得到诊断

予评估和治疗。2.以生理为基础,制定合理可行的标准。性检查并开始治疗以满足其需求。医院制定以生理为基础的并合理可

3-员T.得到使用该标准的培训。行的标准，并训练员T,使其掌握如何判断急诊和仃紧急需求的病

4-根据病人需求的紧急程度优先安置病人。人，并给予优先治疗.

1.1.2根据入院时病人的1.筛查评估有助于员工评估病人明确的需求病人入院时的预检，有助于医务人员了解病人病情的轻事缓急，

情况，判断病人在2.根据筛查评估结果选择合适的服务或合适从而选择相应的眼务或病房的类别。

预防性、姑息性、的单元来满足这些需求

根治性、质更性服3.根据病人的甘.防性、姑息性、根治性和康

务方面的需求，确更性服务的需求，确定优先处理等级。

定优先等级.4.根据病人的预防性、姑息性、根治性和康

赁性服务的需求，确定优先处理等级。

1.2入院时，医院提供1.医院仃一个在病人入院时为病人/家属提在入院过程中，病人和家属需要得到足够的信息，以便对他们所

病人及真家属下列供信息的流程.(见McL2,ME1)寻求的治疗做出理智的决定。信息包括：初步的治疗计划，预期的治

信息；初步的治疗2.该流程提供的信息包括初步的治疗计划.疗结果及病人或家属必须承担的预计贽用。当病人无力承担治疗费用

计划、预期的治疗3,该流程提供的信息包括:预期的治疗结果。时，医院应设法克服这些问题。上述信息可以口头或书面形式告知病

结果、预计的费用。4.该流程提供的信息包括病人或家属必须承人，但不传写入病历中。

担的预计费用。

5.病人获得足%的信息来做出理智的决定。

(见A0P.4.1,ME3)

6.病人获得足够的信息来做出理智的决定。

(见A0P.4.1,ME3)

1.3医道努刀减少病人1.医院了解其病人群体中所存在的主要障医院经常为不同的病人群体提供服务.这些病人中会有老年人、

在接受医疗服务过碍。残疾人、使用不同诺言或方言的病人、不【可文化背品或仃其它障碍的

程中的生理、语言、2.在病人入院过程中，医院有一个克服或减病人。这些病人在就诊和接受治疗时会遇到很大的困难.医院应了解

文化和其它障碍。少障碍的流程。这些障碍，弃努力采取措施，以消除或减少医院在收治病人和服务病

3.医院有流程，以成少这些障碍对医疗服务人过程中的障碍。

的影响.

4.实施以上流程。

1.4根据医院制定的标1.医院制定病人收入或转入血症病房和特殊由症（术后外科监护室）、特殊（烧伤、移植）病房通常成本高、人

准，将病人收入或病历的标准，包括科研和其它项目，以满员配

传入转出重症病房足病人的特殊需要。备和空间紧张。当急诊留观室、临床研究部门要病人时，医院必

或特殊病房。2.根据病人的生理需求制定合理可行的标须设定标准，来决定哪些病人在这些地方接受哪种程霞的医疗服务。

准。这些标准必须始终以生理为基础。由熟悉急诊、臣症、特殊房工作的

3.标准由相关的专业人员共同制订。医务人员制定标准。该标准可用于直接收治的病人（如从急诊室直接入

4.训练员工运用标准。住），也可用于从医院内部或外部转入的病人。不再符合标准的病人则

5.收入或转入到成症病房、特殊病房的病人应及时转出，接受其它治疗。

要符合标准并在病历中作记录。当医院有科研项H和提供特定的病人服务项H时,要根据已经建

6.不再符合入住标准的病人应转出或出院。立的标准和指南收治病人，由来自科研或共它项目的相关专业人员制

定相应的标准或指南。病人参与这样的研究必须在病历上有详细的记

录，包括病人参与这些项FI所依据的标准或指南。

当医院有科研项目和提供特定的病人服务项H时，要根据已经建

立的标准和指南收治病人，由来自科研或共它项目的相关专业人员制

定相应的标准或指南。病人参与这样的研究必须在病历上有详细的记

录，包括病人参与这些项F1所依据的标准或指南。

连贯(ACC2-ACC2.4)

2医院设计及实施各1.各部门负贡人设计和实施有利于保持治疗病人从入院出院或转科过程中，会有不同的部门、不同的医务人

种流程，为病人提连贯和协调的流程，包括解押中涉及的内员参与提供各类服务。在整个治疗过程中，病人的需求须与院内、甚

共连员的服务并协容。至必要时与院外的医疗资源相符合。医院得要利用已建立的标准或制

用医务人员之间的2.有院内转科的制度或标准。度来规范院内转科程序（见Ace.1.4中关于收入或传出iR症或特殊病房

工作。3.连贯性和协调性贯穿在病人服务的所有阶的标准）。

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段和方面。为了使病人得到连贯的服务，医院需要设计和实旅相关的流程，以保

4.病人能感觉到连贯性协调性的医疗服务。证医生、护士和其它医务人员在以下方面所提供的眼务的连贯性和协

(见PFR.2.ME1和PFR.2.1,ME2)调性；

5.病人能感觉到连贯性协调性的医疗服务。♦急诊服务与病人入院：

(见PFR.2JIE1和PFR.2.1,ME2)♦诊断和治疗服务：

♦手术与非手术的治疗服务；

♦门诊服务:

♦其他医院或医疗机构。

不同部门负责人共同设计和实施这些流程。流程需有明确的转科

标准、制度、程序或指南,医院指定专人协调这些工作。这些人员负

责协调所有的病人服务(如部门之间)或负贪协调每个病人的服务(如

个案管理者)。

2.1在病人治疗的各个1.明确病人的主诊医师。(见PFR.6.1,ME6)为了呆证病人在整个住院过程中治疗的连续性，医院必须明确规

阶段，始终由一名2.有资质的人员承担病人医疗服务的贡任。定负责病人的治疗或治疗中某个特定阶段的人员一一可以是医生或其

芍资版的人员负货3.其他员工要知道负贡病人医疗服务工作的他合格的人员。医院可以规定在病人的病历中记录负货人员的名字或

病人的医疗服务工人员。用其它方式让医院中的相关员工知晓。在整个住院期间有单个医务人

作。4.主诊医生在病历中记录病人的诊疗计划员负货整个治疗过程，有助于改善治疗的连贯和协调、提高病人满意

5.医院制度规定当病人的主诊医生改变时，度、完善服芬质量和治疗结果。对某些疑琲身杂的病例和其它病例，医

助阵医生之间有交接的货任。院应明确治疗负贡人，进行协调和沟通。

6.医院制度规定当病人的主诊医生改变时,助当病人从治疗的一个阶段转入另一个阶段时(如，从手术到术后

阵医生之间有交接的责任。康亚)，负货病人治疗的人员可能会变动，或者说相同病人的所有治

疗会被持续监督。

当病人从治疗的一个阶段转入另•个阶段时(如，从手术到术后康

W.负克病人治疗的人员可能会变动，或者说相同病人的所有治疗会

被持续监督。

出院、转诊和随访(ACC3-ACC3.3)

3医院仃制度指导病1.根据病人的需要决定病人出院或/和转诊，根据病人的健康状况和继续治疗的需要，让病人转到其他医院或

人出阮、转诊的流以保证共持绘治疗(见AOP.1.10,ME1,医疗机构，或出院回家。由病人的医生或负责治疗的人员判断病人是

程。A0P.1.11,ME1,和GLD.6.1,ME3)否可以出院。可以使用标准来判断病人何时出院。继续治疗的需求可

2.根据相关标准或指标，决定病人是否可以能意味着把病人介绍给某•医学专家、康复理疗知、或由家属给予家

9

出院，确保病人安全。庭保健。医院的流程要确保接收病人的医院或医疗机构能满足病人继

3.必要时，应尽早制定出院或/和转诊计划，续治疗的需求。该流程包括根据需要介绍病人去其他地方就诊。医院

根据施妥可让家属一起参与计划。（见在给病人治疗的过程中要‘尽早对继续治疗作出计划。根据病人需求，

A0P.1.11,\正2；40巴2,施2和1>1诅2,ME1）家属参与出院计划过程。

4.根据病人的需求上病人转诊或/和出院。当医院同意患者离开医院一段时间，例如一个周末，则霜要一个

5.医院制度指导患者在住院治疗期间请假李相应的制度和指南。

渊时的操作流程.医院应做好计划，以便把病人及时地转给其它能满足其需求的专

3.1医院与院外医疗专1.出院计划过程应该考虑支持性服务和继续业人员、医阮或机构。医院应熟悉社区健康服务提供者，了解他们所

业人员和机构合作医疗服务的需求.治疗的病人种类和能提供的服务，并与之建立正式或非正式的联系。

询保病人及时怡当2.医院应了解病人所在社区医疗资源与病人当病人来自不同的社区时，医院应尽可能地把病人转给病人家庭所在

他转诊。群体是否匹配。：见PFE.3,ME2）.社区的有资格的专业人员或机构。

3.转诊时应尽可能把病人转到居住地所在的同样地，病人在出院时可能需要支持性服务和医疗性服务。例如，

医院/专业人员处。病人可能需要社会、营养、经济、心理或其它支持。这些支持性服务

4.转诊时应考虑支待性服务.的提供及使用，在很大程度上决定了病人进一步医疗服务的需求,出

院计划过程必须考虑病人所需要的支持性服务类型及病人是否能及时

得到这些服务。

同样地，病人在出院时可能需要支持性服务和医疗性服务。例如，

病人可能需要社会、营养、经济、心理或其它支持。这些支持性服务

的提供及使川，在很大程度上决定了病人进一步医疗服务的需求。出

院计划过程必须考虑病人所需要的支持性服务类型及病人是否能及时

得到这些服务，

3.2满历中有出院小1.出院时应提供有资质人员书写的出院小病人出院时，医院要对病人的整个住院治疗情况作一个小结。任

结。结。何有资格的人如病人的医生、个体诊所医生及其他医务人员可出具山

2.出院小结包括随访指导。院小结。

3.病历中应保存一份出院小结在病人的病历中包括出院小结。给病人一份出院小结副本，当法

儿出院小结要放入病历中。律和文化习惯允许时，可以讲出院小结交给家属。当某个医疗机构或

5.在不违背医院制度、规定、文化的条件下，者医疗人员负责该病人的维续治疗或者随访时，绐他们提供一份出院

提供给病人出院小结。小结副本。

6.将出院小结提供洽负贵人维续治疗或者随在病人的病历中包括出院小结。给病人一份出院小结副本，当法

访治疗的医疗机内或者医务人员律和文化习惯允许时，可以讲出院小结交给家属。当某个医疗机构或

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7.医院有制度和流程规范出院小结的完成时者医疗人员负责该病人的维续治疗或者随访时，给他们提供一份出院

限并保存在病历中小结副本。

3.2.1住院病人的出院小1.出院小结包括入院原因、诊断以及并发疵出院小结是病人住院期间所仃的状况的总结，出茨小结可以作为随访

结必须是完整的2.出院小结包括重要的体检和其他发现治疗的根据.出院小结包含：

3.出院小结包括诊断和治疗措施•入院原因、诊断以及并发症

4,出隘小结包括重要的用药，包括出院带药•重要的体检和其他发现

5.出院小结包括病人出院时的情况•诊断和治疗措施

6-出院小结包括寇访指导•重要的用药，包括所［的出院带药

•病人出院时的情况

•随访指导

3.3接受连续治疗的病1.医院规定哪些接受连续治疗病人需要阶段•如果捕人在门谬接受连续治疗，随着时间的推移，病人的诊断、用

人，其门诊病历定小结药、般史以及体格检查不断增加。因此，需要对病人的病情有阶段

期有小结，包括：2.医院规定如何保存和由谁来保存阶段小结小结，方便治疗的连续性。阶段小结包括：

重要诊断、药物过3.医院明询阶段小结的内容和格式•重要诊断

敏史、现用药物、4.医院规定阶段小结需要记录病人目前的状•药物过敏史

手术史、住院史况•现用蓟物

5.医院制度规定完整的阶段小结保存在病历•手术品

中•住院卫

医院用确阶段的内容和格式，以及什么时候要开始写阶段小结，

如1病人经过很长时间的治疗，多次往返不同偶那个的科室等等。医

院如何保存和由谁来保存阶段小结。

医院明确阶段的内容和格式，以及什么时候要开始写阶段小结，如

病人经过很长时间的治疗，多次往返不同偶那人的科室等等。医院

如何保存和由谁来保存阶段小结。

3.4出院或转诊肘，病1.随访指导必须通俗易懂。对不需要转科或不需要转院的病人，医院应明瑜在何处、如何接

人或其家属得到通2.指导包括何时复诊。受继续治疗的指导，以确保病人获得最佳治疗效果和满足所有的治疗

俗易怪的随访指3.指导包括何时获得紧急治疗.需求.出院指导包括：给予病人继续治疗的医院他名称和位置、发诊

导。4.根据病人实际情况，对家属进行指导。时间及何时狭得累急治疗等。当病人病情或能力使他不能理解出院指

5.根据病人实际情况，对家属进行指导。导时，必须对家属进行出院指导。

医院对病人/家属的指导必须通俗易愤。可以用书面形式或以其它

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最能为病人所理解的形式提供指导。

3.5医院对不接受医生1.医院对不接受医生建议，擅自离开的病人当住院或者门诊病人不听从一生的建议（劝告），擅自离开医院

建坟、自行离院的的,管理和跟踪的刖度和流程。（见PRF.2,时，由于没有经过全面、彻底的治疗，病人可能存在林续损害其至死

病人仃管理和跟踪ME2和PFR.2.2解释）亡的风险.医院需要了解病人之所以这样做的原因，以便与他们进行

的制度和流程2.如果这个病人仃自己的家庭医生，并且医更好的泡通。如果这个病人有自己的家庭医生，并且虫院认识这个医

院认识这个医生，应该告诉他（她）生，医院为了降低病人受伤害的风险，应该通知这位女生.当然，这

3.这个过程应该遵循相应的法律和法规.个过程应该遵循相应的法律和法规。

病人转院(ACC4)

4农据病人的状态和1.转院要格局病人连续性治疗的需要病人转院必须根据病情和继续治疗的需要.转院可能是因为病人必须

维续治疗的需蹙,2.流程规定服务职费如何从本院转移到另一得到会诊和持殊治疗需要、紧急服务或某些慢性病股务，如长期康笑.

决定病人的转院服务提供者或其也机构转院流程要求确保院外机构能满足病人继续治疗的需求,流程包括以

3.流程规定转运过程由谯负贡，谁提供在转下规定：

院过程中需要的义器和设备•服务职责如何从本院转移到另一服务提供者或其他巩构

4.流程规定哪些情况不适宜转院及应采取的・何时适合转院的标准

对策・转运过程日谁负资

5.病人被妥善地转运到其他医疗机构•提供在转院过程中需要的仪器和设备

・不适宜转院的情况及采取的时策

4.1苗出医院确保接收1.转出医院确保接收机构能满足转院病人的医院转诊病人时，必须考虑接收医院能否提供满足病人需求的服

机构能满足病人维需求。务和有无能力接收病人。最好能事先做出决定，并在正式或非正式的

陵治疗的需求。2.当经常有病人转到某些接收机构时，应与协议中描述接收病人的意愿和转运情况。这种事先的安排，能确保病

这些机构签订正式或非正式的协议。人治疗的连贯性和满足病人的需求。

3.当经常有病人转到某些接收机构时，应与

这些机构签订正式或非正式的协议。

4.2接收机构得到自转1.病人治疗信息或小结应随病人一起转送。为确保治疗的连贯性，所有的病人信息应与病人同时转送.一份

土医院出具的行关