医院管理制度

门诊工作制度

一、业务副院长负责领导门诊，科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科确定一

名主治医师以上业务人员协助科主任负贡本科的门诊工作。

二、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师和护士担任。要求门诊医师相对稳定,

护士一般较长期固定。

三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊。

四、科主任、主任医师应定期出门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天出诊。

五、对患者要进行认真检查，按照自治区卫生厅规定格式记载门诊病历，门诊部定期检

查，每月评分一次，上报院长，并送有关科室。

六、门诊医技检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。

七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便患者住院治疗。

八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。

九、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简

化手续，有计划地安排患者就诊。

十、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和

优生学知识。

H■一、门诊医师在保证疗效的前提下，应进行合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的

负担。

十二、对基层或外地转诊患者，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。

十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及

岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。

十四、各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗组或门诊部统一领导下进行工作。认真

执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时，科室应与医疗组和门诊部共同商量确定

名单，并由医疗组和门诊部制表公布。实行病房医师兼管门诊的科室必须明确要求，安排好

人力。

会诊、转诊制度

一、为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须

提供病人的简要病史、体检结果和必要的辅助检查、初步诊断和会诊目的、要求等。

二、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医

师来科会诊。

三、接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细记

载在病历上，转回原科。

四、若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，由本科负责处理到底。

五、凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明情况。

六、若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发生。

注射室工作制度

一.凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试

验。

二.严格执行查对制度，对病人热情、体贴。

三.密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。

四.严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消

毒液的有效浓度。注射应做到一人一针一管。

五.准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

六.室内每天要消毒，定期采样培养。

七.严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。

治疗室工作制度

一.经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及

治疗患者外，不许在室内逗留。

二.器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。

三.各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。

四.毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，严格交接班。

五.严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

六.无菌持物钳浸泡液每天更换一次（器械消毒液），头皮针、价脉导管酒精浸泡液经

常保持七十五度。

七.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。

门诊输液室工作制度

・、护士工作时间必须穿工作衣，戴工作帽、口罩，操作前洗手，严格无菌操作规格，

做到态度严谨、工作认真、手法轻巧。

二、注射药物时，应按照处方和医嘱执行，严格执行“三查八对”制度，保障做到一

人一针一管。

三、对需要做皮试的药物，在注射前必须做皮试，观察20—30分钟等无过敏反应时方

可注射。

四、严格观察注射后的病人的病情变化，首次注射青霉素后勤部.需留观20-30分钟,

如发生注射反应及药物过敏等意外，则应立即报告医师，实施抢救措施。

五、室内所有抢救药品、设备、要放置定位点，专人负责，定期检查及时补充更换，

并取之方便。

六、室内空气、地面要做到定期消毒，并做好记录，防止交叉感染。

七、使用后的一次性物品及其它医疗废物，要放入严密容器里，待保洁工外运。

八、严格以文字床前交接班，清点药物和设备，双方无异议时方可离岗。

换药室制度

一.严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。

二.除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一

周者重新灭菌。无菌溶液超过三天重新消毒。

三.器械浸泡液每周更换两次。

四.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

五.特殊感染不得在换药室处理。

预防保健科工作制度

一、.协助有关部门建立健全医疗卫生网，培训提高基层卫生技术人员。

二.积极开展、督促、检查、指导本院爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫

生制度，做好除害灭病工作。

三.指导担任本地段的多发病、传染病的预防工作。做好疫情报告、统计和传染病的消

毒隔离、家庭病床及访视工作。

四.负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，

由预防保健科医师根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊，由有关科医师处理，但所开

诊断证明不得超过三天。

五.建立并管理好职工健康档案。

六.保健医师由主治医师或高年资住院医师担任，定期轮换。

针灸室工作制度

一、.严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染、采取每人专用针。

二.凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断

针。

三.采取措施，预防晕针、潸针和断针，如有发生，迅速处理。

四.使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强

度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。

五.经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。

六.针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。

康复室工作制度

一、凡需康复理疗者，经理疗室人员检诊后，确定治疗种类与疗程。

二、严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现

异常及时处理；治疗后认真记录。疗程结束后，及时作出小结。

三、进行高频治疗时，应除去患者身上一切金属物，注意与患者的隔离，严格遵守高频

机器的安装、使用、管理的规定，保证人员设备安全。

四、爱护康复理疗设备，使用前检查，使用后擦试，定期检查维修。

五、充分利用中医针灸、火罐、推拿、艾灸等手法进行康复治疗。

发热门诊工作制度

一、门诊部建立相对独立的“发热门诊”，配有专用留观室，专用放射线摄片机，采血

室，培训合格的专业医生和护士

二、医务人员必须准时上闵，24小时均按出诊表落实。中途不得擅自离岗，不得以任

何理由延误出诊。

三、如确有特殊情况不能出诊者，必须提前一天在向医疗组及门诊部请假，由医疗组按

排其他人员出诊。

四、医务人员在岗时必须穿隔离服、戴12层棉纱或其他有效防护口罩、帽子、眼镜、

手套等防护工具。

五、诊室必须保证通风良好，保持清洁，此项工作要有专人负责。

六、医务人员接触病人（含疑似病人）后，要及时更换全套防护物品。

七、医务人员防护、设备消毒、污染物品处理等，按自治区卫生厅《非典型肺炎应急处

理预案（试行）》执行。注：如有调整另行通知

八、必须做好病人转运交接记录。

九、要认真填写《非典型肺炎病例或疑似病例报告登记一览表（试行）》。

十、严格执行首诊负责制，不得以任何理由推诿、拒收“非典”病人（含疑似病人）。

十一、确诊或疑似病例，必须立即按程序上报，6小时内报当地疾病控制中心，并同时

按甲类传染病报卡，不得延误或漏报。

十二、出诊医师要认真书写门诊医疗手册。

门诊医疗质量管理和检控制度

一、门诊医疗。每个检控点应具备以下要求：

1.所指质量内容要明确具体；

2.所指质量特性要单一或判断范围很小，基本无伸缩性；

3.要有明确判断依据和标准；

4.可进行肯定或否定的定性或定量判断；

5.可进行单项管理。

二、门诊医疗质量检控点计6项30点：

1.诊察和病历质量

(1)问诊是否抓住要点，记述是否准确完整；

(2)必要的体检项目是否认真完成，对体检情况的描述是否正确；

(3)初诊病历的主要项目如主诉、现病史、体格检查、诊断或印象诊断、治疗和处理意

见、医师签字等内容是否完整；

(4)病历的一般项目如姓名、年龄、性别、职业、工作单位或家庭地址等内容是否按要

求填写齐全；

(5)病历用涪、字迹和医学术语表达是否正确、恰当。

2.诊断质量

(1)必要的化验是否做了，报告是否及时；

(2)必要的医学影像检查是否做了，报告是否及时；

(3)必要的其他特殊检查项目是否做了，报告是否及时；

(4)上述各种医技检查项目有否开展室内或室外质控；

(5)是否在三次门诊内确诊，对未能在三次门诊内确诊者有否采取会诊或转院措施；

(6)诊断依据是否充分。

3.处方质量。

(1)首选药物是否恰当合理；

(2)剂量是否正确合理，有无配伍禁忌；

(3)用法是否写全、正确；

(4)有无开乱方等不正之风现象；

(5)处方一般项目如姓名、年龄、日期、工作单位或家庭地址，医师签字和药剂人员双

签字是否齐全。

4.手术质量。

(D门诊手术是否及时，有否拖延；

(2)手术有否错误或过失；

(3)无菌手术有无感染；

(4)手术中有无超过正常限度的损伤或过量失血：

(5)麻醉是否合理、有效；

(6)手术是否成功。

5.治疗处置质量

(1)该做药物皮试的是否做了；

(2)注射、输液是否按操作规程进行；

(3)注射、输液有否严重静脉外漏，有无感染；

(4)换药和其他门诊治疗处置是否及时正确；

(5)对门诊传染病人有否作出及时隔离消毒处理，有否及时准确地做疫情报告；

(6)医护人员有否对与治疗疾病的其他有关注意事宜向病人嘱咐清楚。

6.疗效

（I）有效或无效；

（2）转归如何，治愈、好转或加重。

按上述6项30点的检控制定标准来抽查门诊病例，每一点只有好差两种之分，即好者

得1分，差者为零分，然后计算每项平均分值，综合计算病例质量分数。其中手术病例按

30个质量检控点评分，非手术病例按24个质量检控点评分。通过对各项隶属度的处理，得

出病例质量分数，百分数达90%以上者（含90%）为优级，80%以上者（含80%）为良级：70%

以上者（含70%）为中级，60%以上者（含60%）为差级，50%以下为劣级。

急诊科工作制度

一、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。工作人员必须明确急救工

作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌

握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制

度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊

制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。

二、值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医

师，同时予以定处置（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、求院

准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在5〜10分钟内接诊患者，进行

处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊室护士随时通知

医疗组、门诊部或总值班人员，与有关科负责人联系，查清原因后予以严肃处理。

三、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于6个月。实

习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师经科主任同意报医疗组、门诊部主任批准，

方可参加值班。

四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，

及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。

五、对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行治，严密观察病

情变化，做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护

送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术。急诊医师应向病房或手

术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者。

六、急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，

对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超

过3天，最多不超过一周。

七、遇重大抢救患者须立即报告医疗组、护理组、门诊部，有关领导亲临参加指挥。凡

涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。

八、急诊范围：

1.急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等；

2.急性腹痛；

3.突发高热，呼吸、血压、心率（律）及神志明显异常者；

4.突然出血、吐血、有内出血征象、流产、小儿腹泻、严重脱水及休克者；

5.有抽风症状或昏迷不醒者；

6.耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者；

7.眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍；

8.颜面青紫、呼吸困难者；

9.中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者；

10.急性尿闭；

11.发病突然、症状剧烈、发病后病情迅速恶化者；

12.烈性传染病可疑省；

13.急性过敏性疾病；

14.其他经医师认为合乎急诊抢救条件者。

上述规定，不可机械执行，以免耽误患者诊病。如病情模糊难定应由医师根据患者全面

情况斟酌决定。

九、急诊医疗工作质量要求：

1.医护人员要按医德标准，做到主动、热情、耐心、周到，急患者之所急，痛患者之所

痛。

2.各级医护人员必须了解急诊医疗工作的特点（如发病急骤、变化迅速、随机性强、集

中来诊、病谱广泛、病情复杂、常需协同治疗、时间性强等），值班期间保持高度警惕，做

到随到随诊。

3.急诊分诊准确率达到90〜95%。

4.急诊抢救成功率达到80%以上。

5.留观察患者诊断符合率达90%。

6.心梗患者死亡率在10%以下。

7.病案、病程护理记录及其他登记必须及时、准确、完整。

8.尽量减少差错，杜绝责任事故。

9.急救器材、药品齐备，完好率达100%。

急诊抢救室工作制度

一、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用（尤其抢救室）。抢救的人一旦

允许搬动，即应转移出抢救室以备再来抢救患者的使用。

二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪

用或外借。

三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

四、每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

五、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周时重新灭菌。

六、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。

八、每次抢救患者完毕后，要作现场评论和初步总结。

急诊观察室工作制度

一、因病情需要，可在急诊科观察室短期观察患者（包括病情复杂难以确诊，需入院

诊治而暂时无床又不能转出者）。

二、值班医师和护士，要严密观察病情变化，开好医嘱，及时填写急诊观察病历，随时

记录病情和处理经过，认真做好交接班。

三、急诊观察室医师早、晚各查床一次，重症随时查看。主治医师每日查床一次，及

时修订诊疗计划。

四、急诊观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情、输液、给氧等情况。发现病情

变化，立即报告医师并及时记录。

五、加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。

六、留观察者只许留一人陪作（特殊情况除外）。

七、留观察时间一般不超过3天，最多不超过1周。

值班及急诊工作制度

一、值班人员，除负责正常匚诊工作外，同时负责出诊和现场急诊处理等医疗事务，负

责转送病人到上级医院并做好各样交接班工作。

二、值班人员必须坚守岗位，随传随到；需要出诊的，在接到通知5分钟内出诊。

三、急救箱及治疗室急救药品、材料、器械等，每天由值班护士负责检查，及时补充或

更换，医护人员须懂得各种急救用具、器械的使用，保证急救工作顺利进行。

四、值班人员组成：医生、护士各1名，共2名人员。

五、门诊24小时有医务人员留守值班，24小时有工作人员接听求助电话，24小时由车

队提供车辆转送患者，24小时可应诊。

六、留守值班的医务人员要及时诊断来诊者的病情轻重，决定是否需要即送外院急诊室

诊治。对不需要转送的患者，做好解释工作，并告知患者相关的注意事项，并给予对症处理;

对有需要转送的患者，留守值班的医务人员做好转院前的准备工作，如有必要应陪同送转。

七、做好各种交接班工作。

急诊医师工作制度

一、急诊值班医师接到“120”出诊命令或求救电话后，必须在一分钟内出诊，出诊途

中与患者或家属联系，进一步确认详细地址并了解病情，以便快速到达，及时救治。

二、遇重大意外灾害事故现场的电话呼救时，先迅速出诊，出诊途中向现场了解情况，

并将了解的情况向院内上级医师报告，以便增援和做好大批病人的急救准备。

三、到达现场应迅速问病，查体分诊，分析和判断病情，实施现场急救。在接病人回院

途中，严密监护伤病情，注意伤病情变化，及时进行相应处理。

四、对在接回途中有生命危险者，按就近救治的原则，将病人送至有条件的就近医院抢

救或上级医院转送；就近的医院技术力量有限时，应报告上级医师，以便立即增援。如就近

无合适的医院，应向家属告知病情，家属签字后迅速后送。

五、病人接回到急诊科时，立即进一步查体、相应的辅助检查，抓住危生命的最主要矛

盾，进行紧张、有序、果断、准确和有效的急救；对诊救有困难时，应及时报告上级医生。

六、回院后出诊护士及时对急救车辆进行清洁消毒，补充消耗性物品及仪器充电，做好

下一次出诊的准备。

七、出诊医生按要求完成院前急救纪录，门诊病历、就诊日志、抢救记录等医疗文书，

并填写好危重病分度表或创伤评分表。

八、出诊往返途中发生车辆故障、交通堵塞以及院前救护特殊情况，要及时向院领导报

告。

九、对“三无病人”急诊，要记录事发地段、抄录肇事人有效证件、电话号码、车牌号、

处理现场的交警或公安等人员的警号及电话。对院前死亡者，应留有心电纪录，并请在场有

关人员在心电记录纸上签名。

医疗技术准入制度

一、认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度。

二、制定医疗技术损害处置预案，建立医疗技术风险预警机制。

三、对新开展的医疗技术建立档案资料，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。

四、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，

并有相应的文字记录资料。

五、开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技

术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应

当中止此项技术；按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

六、项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意

外发生，应积极采取相应措施，招风险降到最低限度。

七、制定医疗技术科研审批制度，进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，在科研

过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相

关费用。

八、不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

无菌操作原则

一、环境要清洁，进行无菌操作前半小时，须停止清扫地面等工作。避免不必要的人群

流动，防止尘埃飞扬。治疗室应每天用紫外线消毒一次。

二、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并

修剪指甲、洗手。

三、无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌物品不可暴露在空气中，必须放于无菌包

或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经灭菌处理后方可使用。从无菌容器中取山的

无菌物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。

四、无菌包应注明物品的名称、消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放

在固定的地方。无菌包在未污染的情况下，可保存7T4天，过期应重新灭菌。

五、取无菌物品时，必须用无菌持物钳（锻未经消毒的用物不可触及无菌物或跨越

无菌区。

六、进行无菌操作时，如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新

灭菌。

七、一份无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。

医护人员道德规范

一、救死扶伤，实行人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

二、尊重病人的人格与权力。对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产，都应一视

同仁。

三、文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼。同情、关心和体贴病人。

四、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。实行保护性医疗，不泄露病人的隐私和秘

密。

五、尊重病人隐私，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私和秘密。

救护车使用规定

一、救护车为医疗救护专用，实行24小时院内值班，由急诊科主任、护士长签发派车

单。司机接到通知后，应在5分钟内做好出车准备，及时出车。

二、使用救护车一律按标准交费，一般情况先收费后出车。如情况紧急或通过电话呼救

者，可先出车，出车费由司机负责督促患者补交。

三、住院患者要求到外院就诊、检查或请外院医生会诊、手术者，均按上述收费标准，

交纳出车费。

四、每月末由救护车司机将每次派车单和收费单据校对后交财务科审查收支情况，按医

院出车补助标准，结算出车补助费。

五、非医疗用车，必须经业务院长签发派车单。私自派车、私自出车和出车不收费，查

明责任者，按出车地点收费标准加倍罚款。

救护车管理制度

一、目的：防止科室或私人隧意使用救护车，避免影响急诊出车。保证救护车处于备用

应急状态，随时接受急救中心指挥。

二、适用范围：急诊科救护车的管理。

三、职责：

1.护士长、救护车司机每天检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品。

2.急诊班护士每班检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品，做到及时更换和补充并

做好登记。

3.护理组每月检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品。

4.科主任、护士长对救护车进行严格管理，救护车只做医疗救护用，不得挪做他用。

5.救护车司机必须保持车况良好、车容车貌整洁，接到电话5分钟内必须出车。并设有

出车登记本，记录出车时间、地点、到达时间、随车人员等。

四、工作程序：

1.当医务人员接到“120”电话后，立即通知司机及值班医生、护士，携带必要的抢救

设备5分钟内出发（用物见“救护车物品配备清单”）。由接120电话医生在出车登记本上

记录出车时间、地点、到达时间、随行人员等。

2.药品、器材、物品用后均由出诊护士及时补充、清理、消毒，使其保持完好备用。护

士长每天检查，急诊班、上夜、下夜三班要每班检查，并严格执行交接班制度，做好各种登

记。发现抢救仪器有故障应及时报告科主任、护士长，并请维修工修理。

3.救护车离开本院执行任务，须报本院医务科同意，并上报急救医疗中心指挥调度室,

以便指挥中心随时掌握救护车动向。

4.出车执行120急救任务返回医院时，出诊医生须向急救中心指挥调度室报告出车情况

并做好登记。

5.车内禁止吸烟、摆放杂物。6.救护车司机定期做好车辆的检修、保养和救护车的清洁、

消毒工作，保持车况良好，安全行驶。

院前急救管理制度

一、目的；院前急救设施齐全，人员配备管理，利于院前急救患者的救治，提高医疗服

务质量。

二、适用范围：急诊科一般情况下的院前急救过程控制（不包括灾害事故急救）

三、职责：

1.由科主任、护士长负责督促配置救护车上院前急救所需的设施及药品。

2.由医务科、护理组和科主任、护士长负责配置救护工作所需的医生、护士、司机。

3.由护士长、护理责任护士认真做好院前急救的准备工作，急救箱及常用急救器材完

好率必须保证达到100%,并经常保持救护车箱内的卫生。

4.由出诊医护人员实施院前急救工作，并做好记录。

5.救护车司机要熟悉本区交道情况，保持车况良好，做好车辆的维护、保养和年审。

四、工作程序：

1.救护车设施策划及配置：按《基本医疗管理制度》的救护车设施要求配置所需设施及

通讯器材，由科主任、护士长负责申请、领用。

2.值班人员准时接班，熟悉了解上一班的救护情况，坚守岗位，认真作好院前急救的

准备工作。

3.值班人员接到呼救电话后，详细记录时间、地点、求救大致原因，并立即通知出诊医

生、护士和司机（必要时派出护工）在5分钟内出诊，不得拒绝出车。有关救护车的工作程

序详见《救护车的管理制度》。

4.院前急救内容：出诊医生到达急救现场时，对患者应有高度负责精神，应立即检查患

者，动作迅速，处理果断，根据病人情况可就地抢救，待病情稳定后再送回医院进一步抢救,

转送过程应密切观察生命体征变化。如有3个以上的重伤者，应迅速报告科主任是否增援。

（D现场急救：目的在于挽救和维持基本生命，减轻途中痛苦和并发症，强调对症治疗。

①维持呼吸系统功能（包括吸氧、吸除痰及分泌物，呼吸兴奋剂，口对口人工呼吸，气

管插管人工呼吸等）。

②维持循环系统功能（包括胸外心脏按压、心电监护、除颤、体外起搏器的使用，有生

命危险的心率失常的药物治疗等）。

③维持中枢神经系统功能（急性脑血管病的处理，预防治疗脑水肿、降低颅内压治疗、

控制瘢痫等）。

④急性中毒、意外事故处理。

⑤脑、胸、腹、脊柱、四肢以及其他部位外伤的止血、包扎、固定、搬运。

⑥止痛、止吐、止喘、止血等对症处理。

（2）途中救护：

①合理转运分流患者，但对转运伤病员要求快速安全。

②为避免突然刹车时造成车内伤病员和医护人员受伤，患者的担架应该很好固定，医护

人员和陪护人员应该使用安全带或抓牢扶手，患者在车内应根据病情采取坐位、平卧位或头

低足高位。

③四肢骨折的患者，给予外固定防止颠簸；脊柱骨折的患者卧硬板，以防止脊髓损伤；

昏迷呕吐病人，将头侧向一边，避免呕吐时窒息；疑有颈椎骨折的病人，以颈领固定之，避

免加重或造成高位截瘫。

（3）出诊医生到达急救现场后，如患者已死亡，应详细询问患者家属或在场人员，了解

发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属或在场人员。死亡原因证明由司法部

门出具。

5.医护人员实施院前急救时要听从急救指挥中心、交警、公安人员的调度安排，保护有

法律纠纷的现场。

6.出诊医护人员详细填写院前急救病历及已完成急救处理的措施,送转医院急诊室后作

详细交接，完成院前急救任务后向急救指挥中心报告，返回后及时检查、补充抢救药物和更

换物品等工作。

手术室工作制度

一、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责，无

菌操作及消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、

防止差错事故制度、安全制度、药品、物品、器械管理制度、值班制度等，保持室内整洁，

进入手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

二、室内必须保持严肃、安静，禁止喧哗。

三、进手术室见习、参观1〜2人需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医疗

组批准。见习和参观者应接受手术室医护人员的指导，不得任意游动及出入。

四、手术室的药品、器材、敷料，应由专人负责保管放在固定位置。各项急症手术的全

套器材、电气和蒸汽设备应经常检查，以保证手术的正常进行。手术室器械一般不得外借，

如外借须经手术室护士长同意，经护理组并报业务院长批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧

毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。

五、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染，手术前后手术室护士应详细清点

手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须进行清

洁和检查工作并归还原处。若无条件时，应先作无菌手术，后作有菌手术，夜间及节假日应

有专人值班及听班，以便随时进行各种紧急手术。

六、手术室应常规准备急症专用器械、敷料等。如用完时，可动用其他择期手术器械、

敷料等，如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延接急症手术。

七、手术室应对手术病人作详细登记，按时统计上报。

八、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消

毒后的物品）如有感染应协同有关科室研究感染的原因及时纠正。

九、手术通知单须手术前一天送交手术室，以便准备。急诊手术通知单须主治医师或值

班医师签字。

十、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断手术名称

及部位，防止差错，病人要穿医院衣服入手术室。

十一、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排

好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、鞋、帽。

十二、界肿或急性呼吸道感染人员原则不准进入手术间，特殊情况戴双层口罩方可进入。

十三、手术室内严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。

十四、手术室上午除特殊紧急情况外，一律不传私人电话。

十五、爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏，一旦损坏应及时报告业务

院长及器械科酌情处理。

十六、精密仪器要设专人保管，1月以上不用者，要定期保养。

十七、做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。

十八、建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能。手术包

必须标明消毒日期或有效日期。

十九、手术采取的标本，应于病理科严格交接手续，有专人负责送检.

手术接送病人制度

一、根据手术通知单的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、术前诊断、手术名称

等，术前半小时由巡回护士接病人至手术室，核对无误将病人送至规定房间，并再次核对，

入室后由麻醉师再次核对。接台手术由护士、麻醉师、手术医生共同核对无误方可确定。下

午手术由巡回护士或值班护士接病人至手术室，核对无误后送至规定房间，并再次核对，入

室后由麻醉师、手术医生分别再次核对无误方可确定手术。

二、协助病人上手术台，神志不清及行动不便者需有两人以上搬动病人，小儿及神志不

清行动不便者应适当缚束于手术台上或有专人看护，以防坠床及发生意外。

三、不得将手饰、手表、假牙带入手术室。

四、接送病人时，应注意保护病人头部及四肢，防止碰伤，接送意识不清病人时，途中

要有人照顾，搬动病人时应轻巧稳妥，防止推车翻倒。

五、手术病人应更换病员服、戴好帽子，方可进入手术室。

六、手术完毕，整理病人带来物品，巡回护士交班给手术医生，负责与病房交清。

七、将病人轻抬于推车上并注意保暖，由手术医生、麻醉师送至病室，途中注意输液及

病人情况。

手术室检查制度

一、各种大型医疗器械及设施的检查制度：

1、高压灭菌柜每月检查、维修一次，尤其安全阀定时（每周）检查活动一次，防止闪

失修酿成事故。

2、每日检查中心吸引设施及电源，发现故障或不正常及时通知有关人员检修。

3、各种贵重医疗仪器，如显微镜、电灼器等，建立使用档案，护士长定时检查档案本、

登记本，发现有性能不好者，及时送设备科维修，以避免贻误手术。4、固定设施，如

无影灯、紫外线灯等，定时检查性能，及时维修或更换，保证其正常效能。

二、手术室护理质量检查制度

1、每晨护士长检查各手术房间、器械间、敷料间、无菌间的卫生、布局，检查夜班护

士工作情况。

2、每天下午检查全室每个角落之卫生，安全及白班工作完成情况。

3、每周一次护理质量检查，根据《各级人员职责范围及扣分标准》，不合格处扣分。

4、严格检查“手术室消毒灭菌、隔离制度”的执行情况，包括空气消毒效果的临测、

高压灭菌柜的性能、各类化学药品的消毒灭菌效果、特殊感染手术的消毒隔离等等。每月空

气细菌培养、各类无菌物品培养，参加手术人员手牌无菌准备监测一次，以检查其效果。

手术室交接班制度

一、手术室护理人员实行24小时值班，值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和

手术通知，对病人进行手术护理工作。

二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，在接班者未到之前，交班者

不得离开岗位。

三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况必须做详细交待，与接

班者共同做好工作方可离去。交班者必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物

品。

四、接班中如发现器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者

负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

五、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到

交班本上要写清，口头要讲清，妇交待不清不得下班。

六、交班内容：

1、手术间的固定物品，如剪刀、注射器、毛毯、石英钟、吸引落瓶等。

2、常备器械、敷料、首物、仪器等。

3、手术总数，择期手术量及急症手术量，急症手术术中情况。

4、交接班者共同巡视检查手术房间及辅助房间，是否达到清洁、整齐的要求及各项工

作落实情况。

手术室药品管理制度

一、手术室常用的药品有消毒剂、清洗剂、静脉输液、麻醉用药、止血药、急救药等。

二、手术室设有普通药柜，各手术间备有常用药，标签上注明药名、剂量、数量，并设

有卡片，由专人负责定期清点，及时补充。

三、手术室设有外用药柜，用于存放碘酒、酒精、器械液、新洁尔灭等。

四、手术室应备有急救车，存放的急救用物和急救药品放在固定的位置，固定数量，标

签要醒目，指定专人负责每天检查，用后及时补充，以保证抢救工作顺利进行。

五、剧毒药品要与普通药品分开存放，并应上锁，由专人发放，设立卡片，用后登记。

六、普通药品用后及时补充。

手术室器械保管制度

一、器械有专人负责，负责器械的准备、保管、保养、维修等工作。

二、每台手术用过之器械，及时检查、擦拭、上油，归还原处。

三、每月清点、清刷、上油保养一次。

四、精密贵重仪器由专人保管，经常保持清洁，干燥并建立使用规则。

五、器械管理人员交接班时，认真清点器械数目并记录，交接班人在接物本上签全名。

丢失器械追究责任。

手术室敷料保管制度

一、手术室固定一定数量的敷料，要有专人负责，每班要严格交接并记录签名，如有帐

物不符，应查明原因。

二、敷料管理人员负责敷料的准备、供应、换洗、报销及保管。

三、每月报销一次，每日由沆衣房清点回收处理，换回干净被服。

四、经常检查敷料的保管情况，防止发霉、虫蛀。

手术室质量检查工作制度

一、目的：护士长、质控护士对科室护理工作的全过程进行日常周期性检查，使护理过

程得到控制，以达到保证护理质量的目的。

二、范围：手术室。

三、职责：

1.护士长确定科内各种质量检查时间、内容、方法，并主持质量检查及总结，对检查

过程中出现的不合格进行分析，提出改正措施。

2.科护士长、质控护士每周对科室各项工作进行质量检查。护士长要加强对全体人员进

行质量管理教育，组织其参与质量管理活动。

四、工作程序：

1.由护士长每天检查科室质量情况并记录，护士长休息时由质控护士或指定护士负责

检查并记录。

2.护士长、质控护士每周对科室各项工作质量进行质量检查，每月进行评估。

麻醉科工作制度

一、.负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查

病员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论,

共同制订麻醉方案。

二.麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度,

保证安全。

三.麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者

联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。

四.手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，

麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

五.麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员，新开展的针刺、中药等麻醉，应

于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应付同处理，严重并发症

向上级汇报。

六.术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

七.为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救

器械等方面做好准备。

物品保管制度

一、对家俱、各种电器物品用具、器材的领取、保管、报损，应建立帐目，分类保管，

分期检查，做到帐物相符。

二、护士长指定专人负责分管，每周核对，每月清点，每年与仓库保管总核对帐物一次。

如有不符，查明原因。

三、爱护使用各种物品，凡因不负责任，违反操作规程造成损坏，应根据医院赔偿制度

处理。

四、掌握各类物品性能，分别保管，及时消毒，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀

等现象发生，提高使用率。

五、借出物品必须有登记手续，经手人签名。重要物品经护士长同意后方可借出。抢救

器材一般不外借。

六、贵重物品、设备用后登记，每月大检查、保养一次。

手术室安全制度

一、严格执行核对制度，杜绝一切差错事故。

二、输血前经二人核对后方可输入。

三、经常注意病人卧位，定时观察受压部位。

四、防止手术病人撞伤、坠床。

五、各种物品、药品、器械，做到定位、定量、定人保管，随时检查及时补充，毒、麻、

限、剧药品要标志明显，抢救用物也要做到专放、专用、专人保管。

六、建立手术器械、敷料交接记录单，常规手术器械卡片，供查对。

七、遇特大手术或抢救病人时，护士长要妥善安排人力，明确分工，配合协调，护士长

不在时指定负责护士统一指挥。

八、对留送的病理标本要遵守送验制度，做到及时、准确无误。

九、严格执行交接班制度，交班内容要准确，交待要清楚。

十、对使用的水源、电源、气源，做到每班有交接，发现问题及时通知有关科室检修。

手术室无菌物品的保存和隔离制度

一、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒、灭菌日期。

二、高压灭菌的物品，可存放7天，过期则不可再用，应重新灭菌。

三、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。

四、已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷

料室。

五、无菌敷料室应每日擦拭框架和地面1〜2次，定期消毒，定期作空气培养，细菌总数

不超过500个/m3,以免污染无菌物品。

六、无菌敷料室应专人负责，物品充足可靠，打开的肠线浸泡于75%酒精中，30分钟后使

用。

七、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100%。

八、对特殊患者污染的敷料、器械，应双消毒，再放入无菌室。

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在

麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，问时对患者身份和手术部位等内容进行核查

的工作。

本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一-助手代替。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手

术，则由术者主持并填写表格。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

(一)麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份(姓名、

性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否

完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结

果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。

(-)手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身

份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品

准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

(三)患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查

患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤

完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

(四)三方核查人确认后分别签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,

不得提前填写表格。

七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,

由手术室护士负责核查。

八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的

主要责任人。

九、医院医务部门、护理组门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安

全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。

十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交

接

放射科工作管理制度

一、目的：规范日常工作，提高投照质量及诊断符合率。

二、适用范围：全体放射科工作人员。

三、职责：

1.放射科主任职责：

(I)在院长和医技科主任的领导下，负责本科的医疗、教学、科研和行政管理工作。

(2)制订本科工作计划，并组织实施。经常督促检杳，按期总结汇报。

(3)根据本科任务及人员情况进行科学分工，保证对患者进行及时的诊断和治疗。

(4)定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊

断治疗，经常检查放射诊断、治疗和投照质量。

(5)经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。

(6)组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习、使用国

内外的先进医学技术，开展科学研究。督促科内人员做好资料保存与登记、统计工作。

(7)承担教学任务，搞好进修、实习人员的业务培训。

(8)领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严

防差错事故。

(9)亲自或指定专人安排本科人员轮换、值班和休假。

(10)审签本科药品、器材的请领与报废，经常检查机器的使用与保管情况。

2.放射科主任医师、副主任医师职责：

(I)在科主任领导下，指导全科各项业务技术工作。

(2)定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊

断治疗。

(3)指导本科主治医师、医师、技师做好诊断、治疗和投照。

(4)指导全科的业务学习，担任教学、科研工作，搞好进修、实习人员的培训工作，指导

全科开展科研工作。

(5)运用国内外先进技术，开展新技术、新项目，提高诊断、治疗和投照质量。

(6)督促下级医师、技师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。副主任医师参照

主任医师职责执行。

3.放射科主治医师职责：

(1)在科主任领导和上级医师指导下进行工作。

(2)参加院内外会诊和教学科研工作。

(3)主持每天的集体阅片，审签诊断报告单。

(4)指导下级医师做好进修、实习人员的业务技术培训。开展医疗新技术。

4.放射科医师职责：

(1)在科主任领导和主治医师指导下进行工作。

(2)负责X线诊断和放射治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级

医师。

(3)参加会诊和临床病历讨论会。

(4)担负一定的科学研究和教学任务，做好进修、实习人员的培训。

(5)掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作。

(6)加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率。

5.放射科主任、副主任技师职责；

(I)在科主任的领导下进行工作。

(2)参加投照工作，参加复杂的技术操作，并帮助、指导主管技师工作。

(3)负责本科机器的安装、调试修配、检配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技

术操作规程和安全规则。

(4)开展技术革新和科学研究。指导进修实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。

(5)参加集体阅片和讲评投照质量。

(6)参加对本科室主管技师、技师(士)的技术考核及评定。

6.放射科主管技师、技师职责：

(1)在科主任领导和上级技师指导下进行工作。

(2)参加投照工作，参加较复杂的技术操作，并帮助和指导技士、技术员工作。

(3)负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程

和安全规则。

(4)开展技术革新，指导进修实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。

(5)参加集体阅片和讲评投照质量。

7.放射科技士、技术员职责：

(1)在科主任领导和上级技师指导下，担负所分配的各项技术工作。

(2)按照医师的要求，负责进行X线的投照、洗片工作。

(3)配合上级技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理工作。

(4)负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。

(5)积极参加技术革新和科研工作。

8.放射科登记员职成：

(I)在科主任领导下负责本科门诊、住院患者各项检查的登记、预约、编号、划价和记

账工作。

(2)负责各种摄片报告的登记、送发、归档工作，做到及时准确。

(3)负责摄片的保存和管理，办理院内借片、催还借片等事宜，定期核对、清理归档的

照片，做到片袋无缺号无重号。

(4)负责向患者说明放射科有关检查的准备要求和注意事项，指导患者做好检查前的准

备。

(5)严格执行摄片的管理制度。

四、工作程序：

1.接诊常规程序：

(1)透视和普通摄片检查由住院医师签署，特殊造影检查须由主治医师以上人员签署。

医师应按申请单规定逐项填写。复查者应填前次X线号码，并扼要写明前次检查所见和病情

变化，以供放射科医师参考。情况特殊，如患者不能站立，敷料不能除去，需特定摄片体位

者，或患者不能移动，须到病室检查者,应在申请单上注明。

(2)经治医师和护士应负责督促患者按时就检，并认真执行放射科有关医嘱。复查者，

须写明以前的X线片号码，已借出X线片应随同申请单一并送放射科，以便对比。

(3)危重患者,应由医护人员但送。特殊造影必要时应由经治医师协同进行。

(4)急症或病情危重者，须在申请单左上角注明“急”字，以便优先处理。患者因故不能

按约定时间来科,或病情变化需提前检查者,均应预先与放射科联系。

(5)门诊透视或摄片、摄片报告2小时出报告。透视、急症和病情危重者半小时内出报

告，特殊疑难病例可于第二天全科会诊后再出报告。

(6)X线片和特殊造影检查报告单,须复写一份,正页发给患者或有关住院科室,纳入病

案,副页贴附申请单随同X线片纳入片袋保存。透视报告写一份,可记于透视申请单或门诊病

历。

2.透视检查程序：

(1)透视前准备；

①透视医师检查前应详阅申请单或病案,若复查,应先熟悉以前的X线片及透视情况，以

便比较；

②如发现机器有异常情况,应立即停用，通知检修。

(2)透视中注意事项；

①按序进行检查，优先照顾重患者及老幼。除病情需要陪同外,其他人员一律不得进入透

视室，以减少不必要的曝光。填写透视检杳报告前，应查对姓名，以防差错；

②采取有效措施，防止交叉感染,如定时通风换气、紫外线消毒等；

③透视时患者脱去外衣，注意有无饰物、药膏、发辫等，以防误诊；

④透视后认为须摄片者,透视医师指定摄片位置,疑难者即与上级医师或经治医师联系。

(3)透视后写出检查报告最好附简图说明。工作完毕后,按关机顺序切断电源。

3.常规摄片程序：

(1)摄片技术员应详细阅读申请单,根据诊断要求，决定摄片方法、位置、用片大小和数

量。依据摄片部位的厚度、机器及胶片性能选择曝光条件，并记录在申请单上，签名以备查考。

复查患者,可参照以前X线片的位置、规格和条件，以保证摄片质量。特殊情况、特殊造影等,

应同放射科医师联系。

(2)在摄片部位内的衣物、饰物、敷料等，应尽量除去。

(3)摄片应按统一规定放置号码、日期、左右等标志。摄片前应查对，防止错误。

(4)摄片完毕后必要时嘱其等候,立即冲洗，待能满足诊断要求时再让患者离去。若摄片

用具及检查台面等受污染,应经消毒后再用。

(5)一般照片应当日冲洗。由负责医师写出报告，疑难者经上级医师审阅签名，登记后发

出。

(6)湿片及未发报告的X线片一般不外借，急症、紧急会诊、手术急用者,凭借条借用,

用后当即归还。

(7)写检查报告应注意：

①报告所列各项应正确填写，字迹端正清楚；

②按一定顺序描写报告内容,正常者酌情简化；

③病变描写要详尽，以说明问题、如实反映情况为原则；

④应提出明确的诊断意见;必要时可行讨论或提出鉴别诊断及进一步检查的建议；

⑤复查病例应注意前后对比。

(8)摄片室与暗室应加强联系以提高照片质量。暗室应随时将药液新旧、温度、照片曝

光深浅通知摄片室。摄片室应随时将摄片时的特殊情况，如曝光条件高低、需用胶片规格通

知暗室。

(9)胸部摄片注意事项：胸部摄片一般取直立后前位和远距离技术(以2m为宜)，小机器

根据性能决定，在吸气后屏气拍摄。情况特殊者应调整曝光条件。胸部高电压摄片(采用

120KV以上电压)，可清晰显示被肋骨、肩胛骨、乳房、肺门、大血管、心脏、纵隔等所遮盖

的病变，对肺尖部观察更为满意。透过脊柱可显示气管、支气管。用高电压摄片时，散射线较

多，需使用滤线器;心脏摄片依病情选择后前位、右前斜(45。〜55°)，左前斜(60。〜65°)

或左侧位。

(10)腹部摄片注意事项：

①一般腹部摄片应事先准备,最好在检查前3天内不服用X线显影的药物(如含铁、矶、

顿、锐、钙等)以及不易溶化的药片。检查前晚冲服番泻叶8〜10G或蒐麻油20ml,或其他缓

泻剂。必要时检查前行灌肠或其他使肠道清洁的方法；

②急腹症患者不作准备；

③尿路结石检查应包括膀胱在内；

④胆道结石摄俯卧位右上腹片；

⑤疑肠梗阻时,应摄立位及卧位片。

(11)创伤摄片注意事项：

①如有出血、休克等情况应先急救，暂缓X线检查；

②移动患者应轻柔、稳当，防止增加痛苦及危险。危重患者应有经治医师在场；

③头颅骨折一般摄正侧位片,怀疑有颅底骨折者宜待病情稳定后摄颅底位片，以免加重

伤情。昏迷者如情况允许,可就患者原位摄互相垂直的两张初步照片，怀疑有凹陷骨折者应加

摄切线位片,后枕部骨折者应加摄枕骨部位片；

④脊柱骨折怀疑有脊髓挫伤患者应就患者原位摄正位片，并征得经治医师同意及在其协

助之下摄侧位片,或摄水平侧位片；

⑤四肢骨应以伤部为中心,摄正位、侧位或互相垂直的两张平片,包括一个邻近关节。

(12)X线片质量评定:

①甲级片：投照位置准确，清晰度良好，密度标准，对比度适当，解象力良好，失真度

微小，无外来异物影干扰，片号、日期准确，X线片平整无折叠。

②乙级片：甲级片标准中有一项未达标者。

③丙级片：甲级片标准中有两项未达标者。

④废片：甲级片标准中有三项或以上未达标者，或无法提供有价值诊断信息的X线片。

X线片质量评定由当天诊断主班医师复查评审，无法满足诊断要求的丙级片、废片应当及时

通知技术人员重照，直至满足诊断要求。

4.阅片及签发程序：

(D以《实用放射诊断学》为标准进行放射诊断工作。

(2)急症和病情危重,或有特殊情况者半小时以内报告。

(3)常规于每天由写片班医师负责阅片及签发报告。

(4)少见疑难病例请示科主任或主任医师后再作处理。

5.X线片保管程序

(DX线片由放射科保管。

(2)本院医师因医疗教学或科研需要用X线片时，可办理借用手续,定期归还。

(3)患者出院时,X线片应由病区随即送回放射科，查对无误后归档。登记员应定期去病

区检查及收回X线片，以防丢失。

(4)使用X线片应注意保护，防止遗失、卷折、损坏，或在照片上划线。(5)院外借片，须

凭医疗单位借片证明，定期归还。

6.后勤工作程序：

(1)科主任按规章及本科实际安排值班和休假,保证日常工作的顺利进行。

(2)科主任指定专人负责科内消耗性医疗用品的请领，保存相应单据。

(3)各级医师,技师严格按操作手册进行开机,关机及维护保养。

(4)维持工作场所卫生，保证仪器工作环境适宜，下班前检查水电及门窗，注意安全。

7.科内质量检查：由科主任、质控员负责制定本科室《放射科科内质量检查考核标准》，

每月自查一次，按《标准》进行评分，及时总结，并将考核情况反馈给医疗组，同时配合医

疗组每两月一次的检查工作。

放射科工作制度

一、.各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。

二.重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片和重要摄片，

待观察湿片合格后方嘱病人离开。

三.重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的

病人应到床旁检查。

四.X线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。

五.X线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都

应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院外

借片，除经医疗组批准外，应有一定手续，以保证归还。

六.每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

七.严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排

休假。

八.注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。

B超室工作制度

一、工作室内应保持整洁和安静，工作人员在工