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文档简介

基本医保参保人员申请使用单独支付药品登记表合同编号：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________第一条合同背景a.甲方为基本医疗保险参保人员，乙方为提供单独支付药品登记服务的医疗机构或药品零售企业。b.甲方因病情需要，申请使用单独支付药品，并同意按照乙方提供的登记流程进行登记。c.双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，达成如下协议。第二条登记流程a.甲方在就诊过程中，向乙方提出使用单独支付药品的申请。b.乙方对甲方病情进行审核，确认符合单独支付药品使用条件。c.乙方指导甲方填写《单独支付药品登记表》，并收集相关资料。d.甲方将填写完整的《单独支付药品登记表》及相关资料提交给乙方。第三条药品供应与使用a.乙方根据甲方提供的《单独支付药品登记表》及相关资料，为甲方提供相应药品。b.甲方在乙方处购买药品时，需出示《单独支付药品登记表》。c.甲方按照医嘱使用药品，并定期向乙方反馈用药情况。d.乙方对甲方用药情况进行跟踪，确保用药安全。第四条保密条款a.双方对本合同内容以及甲方病情、用药情况等敏感信息负有保密义务。b.未经对方同意，不得向任何第三方泄露上述信息。c.保密期限自合同签订之日起至合同终止后三年。d.违反保密义务的，应承担相应的法律责任。第五条违约责任a.甲方未按照约定提供真实、完整信息的，乙方有权拒绝为其提供药品。b.乙方未按照约定提供药品或提供不合格药品的，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。c.双方因不可抗力导致合同无法履行的，免除违约责任。d.违约方应承担因违约行为给对方造成的损失。第六条争议解决a.双方在履行合同过程中发生争议，应友好协商解决。b.协商不成的，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。第七条合同生效与终止a.本合同自双方签字盖章之日起生效。b.合同履行完毕或双方协商一致解除合同，本合同终止。c.合同终止后，双方应按照约定办理相关手续。第八条其他a.本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。b.本合同未尽事宜，双方可另行协商解决。c.本合同自签订之日起生效。______________

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