社区慢性病患者自我管理工作规范 高血压

社区慢性病患者自我管理工作规范高血压范围本文件规定了社区高血压患者自我管理工作规范，具体内容包括工作对象、基本设备、工作内容和质量控制的要求。本文件适用于各级疾病预防控制中心和基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室），有条件的二级及以上医疗机构参照执行。规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。术语和定义下列术语和定义适用于本文件。原发性高血压primaryhypertention以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，是心脑血管疾病最重要的危险因素，常与其他心血管危险因素共存，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。基本要求工作对象已被医疗机构确诊的1级、2级、3级原发性高血压患者。基本设备血压计：宜使用经认证的上臂式医用电子血压计，血压计应定期校准。工作内容组建高血压患者自我管理小组由10—15例高血压患者组成，包括2名组长。通过系列小组活动，教授患者自我管理所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助患者在医护人员的协助下，依靠自身解决高血压给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题（参见附录A）。掌握防治知识每位高血压患者确诊后，需充分认识高血压并掌握相关防治知识（包括但不限于以下内容）：血压测量测量方式：诊室血压、家庭自测血压和动态血压监测，以诊室血压作为确诊高血压的主要依据；测量要点：设备精准、安静放松、位置规范。诊断标准（参见附录B）危险因素高钠、低钾膳食；超重和肥胖；过量饮酒；长期精神紧张；其他：年龄、高血压家族史、缺乏体力活动，大气污染，糖尿病、血脂异常等。诊断性评估确定血压水平分级；判断高血压原因；寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害及相关临床情况，评估心脑血管疾病风险程度。治疗方式治疗原则：达标、平稳、综合管理；治疗目的：降低心脑血管并发症的发生和死亡风险；降压目标：一般高血压患者，血压降至140/90毫米汞柱以下；生活方式干预：对确诊高血压的患者，应立即启动并长期坚持生活方式干预；药物治疗：所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。学会自我管理技能（包括但不限于以下内容）减钠增钾减少钠盐摄入，增加钾摄入：每人每日食盐摄入量不超过5克减少烹调用盐及含钠高的调味品（味精、酱油等）；减少含钠盐量较高的加工食品（咸菜、火腿、各类炒货和腌制品等）；烹调时使用定量盐勺。增加膳食中钾摄入量增加富钾食物：新鲜蔬菜、水果和豆类；肾功能良好者可选择低钠富钾替代盐，不宜服用钾补充剂（包括药物）降低血压。合理膳食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主，减少饱和脂肪和胆固醇摄入。控制体重控制总能量摄入、增加体力活动和行为干预：体重维持在健康范围内（体重指数：18.5—23.9千克/米2；男性腰围＜90厘米，女性腰围＜85厘米）；减少每日总能量摄入，控制高热量食物（高脂肪、含糖饮料、酒类等）摄入，适当控制碳水化合物摄入；规律运动、减少久坐时间；行为疗法（制定用餐计划、记录摄入食物种类和重量、计算热量等）。戒烟限酒建议戒烟，避免被动吸烟。推荐不饮酒，目前在饮酒的高血压患者，建议戒酒：吸烟者根据每日吸烟数量、吸烟习惯和戒烟意愿戒烟；饮酒者应少量饮用并选择低度酒；每日酒精摄入量男性不超过25克，女性不超过15克；每周酒精摄入量男性不超过140克，女性不超过80克。规律运动选择适合的运动类型、运动量和运动强度：中等强度运动（步行、慢跑、骑自行车、游泳等），每周4—7天，每天累计30—60分钟；运动形式可采取有氧、阻抗和伸展等，以有氧运动为主，无氧运动作为补充；运动前需专业医生进行评估。心理平衡减轻精神压力，学会缓解紧张和释放压力的方法：引导性想象；渐进性肌肉放松；自我交谈；改善睡眠质量、避免失眠；写日记。医患沟通学会与医生沟通的技巧：准备：列出最关心的问题；询问：询问诊断、检查、治疗和随访的问题；重复：向医生复述讨论的关键点；采取行动。血压监测评估数日、数周、数月，甚至数年的降压治疗效果和长期血压变异：选择测量仪器；家庭自测方法；血压控制不稳定：每天早晚测量血压，每次测2—3遍；血压控制平稳且达标：每周自测1—2天血压，早晚各1次；记录每次测量血压的日期、时间及血压读数。制定计划包含基本评估，确定需解决问题，制定有针对性的目标和计划、实施方案及效果评价：个体评估：组长收集基线资料，评估患者病情、知识、行为；发现问题：找出患者知识和行为上主要存在的问题；确定目标：组长与患者沟通，在知识和行为上所能达到的目标；制定计划：组长与患者共同讨论，制定个性化和可行性的指导建议，包括饮食计划、运动计划、心理放松计划、血压自我监测计划等；反馈结果：反馈计划的执行情况，包括完成、部分完成和未完成；解决问题：针对部分完成和未完成行动计划的患者，找出原因，提出解决方法。质量控制高血压自我管理小组活动前后开展质量控制，对评估过程中发现的问题采取措施，改进活动内容和形式。过程评估自我管理小组实施机构开展过程评估（包括但不限于以下内容）：活动记录完整率；活动参与率；活动满意度。效果评估各级疾病预防控制部门开展效果评估，对比活动前后变化情况（包括但不限于以下内容）：知识知晓率；自我管理行为；自我效能；血压检测率；药物治疗率；血压控制率。

（资料性）

高血压患者自我管理小组活动内容内容活动次数第一次第二次第三次第四次第五次第六次自我管理和高血压概述√目标设定/制订行动计划√√√√√√反馈/解决问题√√√√√自我交谈√如何应对紧张/愤怒/担心√放松√√√√锻炼√如何应对疲劳√与人交流√合理膳食√情绪低落√体重控制√药物使用√血压的自我监测√寻找和利用社区资源√戒烟√与医生配合√将来的打算√

（资料性）

诊室及诊室外高血压诊断标准分类收缩压（mmHg）收缩压（mmHg）诊室测量血压≥140和/或≥90动态血压监测*白天≥135和/或≥85夜间≥120和/或≥7024小时≥130和/或≥80家庭自测血压*≥135和/或≥85注：*平均血压；mmHg，毫米汞柱。参考文献国家基层高血压防治管理指南2020版[J].中国循环杂志，2021，36（03）：209-220.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2018年修订版）[J].中国心血管杂志，2019，24（1）：1-46.国家心血管病中心.《中国高血压健康管理规范（2019）》[M].XX：人民卫生出版社，2019.12，ISBN978-7-117-29312-9.中国营养学会.《中国居民膳食指南2022》[