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第第页门诊输液协议书合同编号：甲方：证件类型：□统一社会信用代码□个体工商户注册号□身份证号码证件号码：联系人：联系电话：联系地址：乙方：证件类型：□统一社会信用代码□个体工商户注册号□身份证号码证件号码：联系人：联系电话：联系地址：根据《合同法》等有关法律规定,甲乙双方经平等协商一致,自愿签订本合同,共同遵守本合同所列条款。鉴于乙方因健康问题需在甲方医疗机构接受门诊输液治疗，为明确甲乙双方的权利和义务，确保治疗顺利进行，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，签订本门诊输液协议书。第一条输液信息1.1输液药品名称：_____________________1.2输液目的：_________________________1.3输液剂量：_________________________1.4输液频次：_________________________1.5输液期限：自____年____月____日起至____年____月____日止。第二条甲方的权利与义务2.1甲方应向乙方提供符合医疗卫生标准的输液服务。2.2甲方应提前向乙方说明输液药品的作用、可能的副作用及风险。2.3甲方应确保输液过程中的医疗安全，采取必要措施应对输液反应。2.4甲方有权根据乙方的健康状况调整输液方案。第三条乙方的权利与义务3.1乙方有权了解输液药品的相关信息和治疗方案。3.2乙方应如实向甲方提供个人健康状况和药物过敏史。3.3乙方应按照甲方的指导接受输液治疗，并按时支付相关费用。3.4乙方应遵守医疗机构的规章制度，配合甲方的治疗和管理。第四条输液费用4.1输液费用为人民币____元次，总计____次，合计人民币____元。4.2输液费用支付方式为：（□现金□银行卡□医保□其他支付方式）。4.3输液费用支付时间为：每次输液前输液后____天内。第五条风险与责任5.1甲方应事先告知乙方输液可能存在的风险，并采取合理措施以降低风险。5.2如因甲方过错导致乙方损害，甲方应承担相应的责任。5.3如乙方未遵守医嘱或不配合治疗导致不良后果，甲方不承担责任。第六条争议解决6.1双方因履行本协议所发生的任何争议，应首先通过友好协商解决。6.2协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。第七条其他7.1本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。7.2本协议的任何变更和补充，必须经双方协商一致，并以书面形式确认。第八条协议生效8.1本协议自双方签字盖章之日起生效。第九条协议份数9.1本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：乙方（盖章）：负责人（签名）：负责人（签名）：联系电话：_________________联系电话：_________________身份证号：_________________身份证号：_________________日期：年月日

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