抗高血压药物的合理应用

抗高血压药物的合理应用兴化市人民医院张筱霖合理用药是临床工作永恒的主题前言正确合理使用抗高血压药物是有效控制血压和防治心脑血管疾病关键措施。临床医生应该熟悉常用降压药物的药理作用、适应症和药物的不良反应；应对每个高血压患者进行全面评估，个体化的制订治疗方案，以有效地控制血压，保护靶器官，并将药物的副作用降到最低。如何正确使用？就是要做到用药的合理性、药物的安全性以及治疗的长期性。六类降压药物的主要性能钙通道阻滞剂代表药物：硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、氨氯地平特点：⑴是一类较强的降压药物；⑵主要通过扩张血管产生降压作用；⑶能改善冠状动脉舒缩功能；⑷逆转高血压所致的左心室肥大。推荐人群：老年高血压、单纯收缩期高血压、盐依赖性高血压、合并肾功能不全的高血压及怀孕妇女。不适宜人群：有心肌梗死史、心力衰竭、心动过速者。不良反应：因血管扩张可引起面部潮红、头痛、心动过速及浮肿等。常用钙通道受体阻滞剂通用名商品名规格硝苯地平控释片非洛地平缓释片苯磺酸氨氯地平马来酸氨氯地平拉西地平拜心同波依定络活喜麦利平乐息平30mg×75mg×105mg×75mg×144ng×7β受体阻滞剂代表药物：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛推荐人群：同时合并冠心病心绞痛或有心肌梗死的患者；心率较快者；合并心房颤动或房性、室性早搏者；合并心肌病、慢性心力衰竭的患者。不适宜人群：急性心衰、支气管哮喘、心率低于50次/分。注意事项：由小剂量开始，逐渐加大至目标剂量，不能骤然停药。英国高血压指南（2006）将β受体阻滞剂列为二线降压药，这一改变引起医学界高度关注。缘于ASCOT试验中β受体阻滞剂阿替洛尔组的疗效不如氨氯地平组，阿替洛尔组的死亡率高于其它降压药。常用β受体阻滞剂通用名商品名规格阿替洛尔酒石酸美托洛尔富马酸比索洛尔盐酸索他洛尔卡维地络氨酰心胺倍他乐克康可施太可达利全50mg25mg,50mg5mg×1080mg×2825mg×10β受体阻滞剂治疗高血压病的循证医学资料：

⑴一项涉及19000例高血压的荟萃分析得出结论：β受体受体阻滞剂可使高血压患者的卒中、冠心病和心力衰竭的风险分别降低29%、7%和42%。⑵一组涉及60000例的心肌梗死后使用β受体受体阻滞剂可明显降低死亡率。⑶欧洲和中国高血压防治指南中都把高血压合并心肌梗死、冠心病和慢性心力衰竭列为β受体受体阻滞剂治疗的重要适应症。⑷β受体受体阻滞剂是一种异质性药物，脂溶性和非脂溶性、心脏选择性如何、是否具有拟交感活性的药效不同。不能因为阿替洛尔的不足便否定其它β受体阻滞剂的功效。关于β受体阻滞剂是否作为一线降压的讨论

■β受体阻滞剂符合抗高血压一线药物应具备的3条件，即降压效果好、不良反应少、有改善“硬”终点事件的临床试验证据。■β受体阻滞剂的弱势是：⑴与CCB、ACEI、ARV比较相对而言，可增加新发糖尿病；血脂代谢异常；⑵在降低中心动脉压方面远低于其他降压药；⑶增加外周阻力和脉压差，在老年患者表现较明显。■交感系统活性增加是高血压及其靶器官损害发生、发展的重要机制。循证医学证明，β受体阻滞剂更适用于年轻、心率快、高肾素型高血压患者，以及高血压合并冠心病及高血压伴心律失常和心力衰竭的患者。我国专家对β受体阻滞剂治疗高血压的共识■β受体阻滞剂能改善患者的长期临床转归,包括降低死亡率,减少脑卒中和心力衰竭的发生率。■凡属无合并症的高血压患者,可将β受体阻滞剂用作二线药物，相对年轻的患者除外。

■心肌梗死后、心绞痛及心力衰竭的高血压患者必须用β受体阻滞剂。

■对新发高血压患者,要避免用阿替洛尔,但可改用卡维地洛、比索洛尔和美托洛尔。常用血管紧张素转换酶抑制剂通用名商品名规格卡托普利依那普利盐酸贝拉普利福辛普利培哚普利拉西普利雷米普利开搏通依苏、悦宁定洛汀新蒙诺雅施达一平苏瑞泰12.5mg×2010mg×165mg10mg×1410mg×144mg×102.5mg×165mg×7血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂代表药物：氯沙坦钾、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦适用人群：同ACEI及不能耐受ACEI剧咳者特点：具有降压以外的作用，如氯沙坦可降低尿酸和预防心房颤动发作的作用。沙坦类降压药不会影响性功能，并能保护肾功能。禁忌症：同ACEI常见副作用：同ACEI，也可引起血管性水肿常用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂通用名商品名规格氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦替米沙坦坎地沙坦科素亚代文安博维美卡素必洛斯50mg×780mg×7150mg×780mg×78mg×7α受体阻滞剂代表药物：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪适宜人群：高血压伴高脂血症，血压晨峰现象特点：首剂应在睡前服用，以防发生体位性低血压不适宜人群：近期发生心梗者，有消化道梗阻者，孕妇、哺乳妇女及儿童等循证医学研究不同降压药物的优势长效钙通道阻滞剂(CCB)有预防卒中和减少外周血管疾病方面具有优势。有证据显示,不同的CCB在预防冠心病事件方面可能存在明显差异。氨氯地平在预防脑卒中方面比其他治疗药物具有一定优势,同时在减少冠心病事件方面亦不弱于其他药物。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在预防冠心病事件和心力衰竭方面具有一定优势。不同β受体阻滞剂之间的差异则更明显,即使美托洛尔一种药物的两种剂型对心力衰竭的效果也可能不同。如何合理制订高血压降压治疗方案根据危险分层决定开始治疗时间和

治疗强度

●低危患者先进行生活方式干预数月，如果无效可考虑开始药物治疗；中危患者在强化生活方式干预数周后如果无效，由医生决定治疗时间和治疗方案，而对于高危患者应立即启动药物治疗。●对于2级高血压水平的患者和高危高血压患者一开始就应启动两种药物联合治疗的方案。不同人群的目标值不同血压的降低程度是危险性降低的主要决定因素。2004年我国高血压防治指南提出：一般高血压人群目标值为＜140/90mmHg糖尿病及肾病的高血压患者目标值为＜130/80mmHg老年高血压患者血压目标收缩压值为＜150mmHg（如有可能仍应降低到＜140mmHg以下）治疗要求做到规范化和个体化规范化

一、为什么要规范化？是由高血压流行病学状况所决定的。高血压在我国是最常见的心血管疾病，具有“三高”（高发病率、高致死率、高致残率

）、“三低”（低知晓率、低治疗率、低控制率）的特点。2002年我国调查结果显示：18岁以上人群高血压发病率为18.8%，患病人数达1.6亿，。面对亿万的干预对象和数百万的医疗卫生人员，如果没有一个规范化的防治指南，各行其是势必出现一个无法控制的混乱局面。为此，在全国开展高血压防治工作，从宏观上说必须要求“规范化”。

二、如何规范化？简单地说，规范化就是按“指南”办事。如果医生只根据患者血压数值处方用药，不对患者进行改善生活方式的教育和指导，或对并存情况（如血脂异常）不予处理，这就属于不规范；再如降压要达标，指南规定一般高血压患者应＜140/90mmHg，而同时有糖尿病或肾病者应＜130/80mmHg以下，这就是规范和原则。对于如何判断合并的危险因素，如何进行危险分层等等均应按指南的原则规范化处理。三、要达到规范化尚须努力要做到规范化并不容易，1999年我国公布的《高血压防治指南》，历时5年后经调查反馈，不了解和不熟悉指南的医生为数不少，甚至有些医生根本就没有学习过指南。作为一个临床医生首先要自觉、主动、认真学习指南，按照指南的原则规范自己的医疗实践，尽量缩短公布指南和推广应用的时程。个体化

一、个体化的必要性从高血压防治策略的总体要求，必须要规范化，这是原则上的统一，但对每一个具体患者的治疗又必须个体化。为什么要个体化？是由于高血的复杂病因和病理生理机制决定的。不可能用一种药或同一类药治疗所有的高血压患者。不同的高血压患者所具有的危险因素及靶器官损坏各不相同，因此在抗高血压药物的选择及其他合并用药上必须因人而异制定个体化治疗方案。二、如何个体化？一个科学合理的个体化治疗方案体现了一位医生良好的职业素养。面对一个高血压患者首先要遵循指南的原则，取得准确的血压数值，排除继发性高血压，按血压数值进行分级；然后，搜寻患者的危险因素及靶器官受损状况，进行危险分层，对患者的状况有一个全面清晰评定后，再考虑治疗方案的制定。在强化各种改善生活方式的措施基础上，提出药物治疗方案，在考虑药物选择时，原则上是指南推荐的6大类药物中充分考虑药物对具体患者的适应证和禁忌证慎重开出处方。用药过程还需随访验证，必要时，再对处方进行调整直至血压达标。个体化地选择适宜药物根据饮食习惯选择。高钠饮食患者，常见体内低肾素、高容量状态，选用利尿剂、CCB疗效好；选用ACEI、ARB、β受体阻滞剂疗效差；低盐饮食患者，使用ACEI、ARB疗效好。提倡联合用药。高血压患者由于存在多种发病机制，包括高交感张力型、高容量型等，多数患者高血压的发生有多种机制共同参与，联合使用不同降压机制的药物可以提高降压疗效，减少不良反应。指南提出，ACEI或ARB加用利尿剂及CCB是最佳联合组合。●是否具有器官保护作用。高血压的治疗还要考虑降压以外的作用，如器官的保护作用。当高血压合并糖尿病及高胆固醇血症时，降压药的选择首先要考虑降压的同时不影响糖代谢及脂肪代谢。●许多研究显示，长效CCB能抗动脉粥样硬化，延缓颈动脉内中膜增厚的速度。三、个体化也离不开指南

个体化治疗的目的是使每一个具体患者降压达标并减少发生心脑血管并发症的风险。个体化治疗方案的制定取决于医生的决断，而决断的正确与否又取决于医生的专业水平和临床经验。首先，医生根据什么来为患者作出治疗的决断，正确的决断必须来源于正确的病情评价，所以掌握一个正确评价病情的程序和方法是重要的先决条件；其次，是广大的临床医生应及时更新知识，努力提高对高血压治疗的专业水平。以上是正确实施个体化治疗的重要基础。血压变异和晨峰的控制控制血压变异和减低晨峰程度是降压治疗的新目标

血压变异（BPV）表示在一定时间内血压波动的程度，以时域指标（即标准差）反映变异的幅度；以频域指标反映变异的速度。

晨峰现象在24小时内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14mmHg（-4-35mmHg），甚至可上升80mmHg。这种清晨血压急剧上升的现象称为“血压晨峰”（MBPS）。研究资料显示：心、脑血管病发生存在时辰规律。心脏性猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛和出血性、缺血性脑卒中特别容易发生在清晨和上午时段，约有40%心肌梗死和29%心脏性猝死发生在此时段，此时段脑卒中的发生率是其他时段的3-4倍。血压晨峰高反应患者发生脑卒中的危险是低反应患者的3倍。因此如何控制血压变异和减低晨峰程度已成为降压治疗的新目标。如何控制晨峰？首先应该控制诊所和24小时血压水平与变异，如果仍然存在晨峰现象，可以采用以下措施：给药时间改为临睡前，临睡前联合使用α受体阻滞剂，例如特拉唑嗪、多沙唑嗪控释片。使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物，每天清晨给药一次，这是目前最佳的治疗途径。然而，即使都是长效制剂，但不同类型和同一类型不同品种之间在控制血压变异和晨峰方面存在明显差别，临床指标上表现在降压效应谷/峰比值（T/P）、平滑指数和服药后18-24小时平均降压幅度的差别。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）虽然都属长效降压药物，但是其作用持续时间和强度，既与药物阻滞血管紧张素Ⅱ1型（AT1）受体的能力及其解离速度有关，又与药物的血浆清除半衰期有关，因此不同ARB在T/P和平滑指数有明显差别。以常用剂量下的收缩压为例，氯沙坦、缬沙坦与替米沙坦的T/P分别为0.52、0.65与0.92，平滑指数分别为0.66、0.76与1.05，替米沙坦明显优于氯沙坦和缬沙坦。临床观察证实，替米沙坦控制晨峰的效果优于氯沙坦和缬沙坦（见表）。表1替米沙坦与氯沙坦、缬沙坦疗效比较观察指标替米沙坦（美卡素）40/80mg/d氯沙坦（科素亚）50/100mg/d缬沙坦（代文）80/160mg/d谷/峰（T/P）比值平滑指数服药后18-24小时平均降压幅度（mmHg）0.921.059.9/6.611.2/7.70.520.667.8/5.10.650.768.8/5.7合理的联合用药一、以利尿剂为基础的联合用药利尿剂+ACEI或ARB：利尿剂激活RAAS，可增强ACEI和ARB对RAAS的阻断作用。ACEI还能减少利尿剂所致的电解质紊乱。小剂量利尿剂可避免其对尿酸、血糖、血脂、血钾的不良影响。利尿剂+β受体阻滞剂和（或）α1受体阻滞剂：降压作用增强，副作用相互抵消。利尿剂增快心率的作用可被β受体阻滞剂抵消；α1受体阻滞剂促进钠水潴留作用可被噻嗪类利尿剂抵消。噻嗪类利尿剂可抵消β受体阻滞剂的缩血管作用，而使α1受体阻滞剂扩血管作用增强。二、以CCB为基础的联合用药二氢吡啶类CCB+ACEI：CCB有直接扩张动脉作用，而ACEI通过阻断RAS降低交感神经活性，扩张动脉或静脉，产生协同降压作用。由于ACEI扩张静脉的作用，可抵消二氢吡啶类CCB常见的足部水肿的副作用。已证实两种在增殖、减少蛋白尿等方面有协同作用，对心、肾及局部血管壁有保护作用。二氢吡啶类CCB+非二氢吡啶类CCB：如硝苯地平与缓释维拉帕米联合使用。两类药物分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道内外侧，与该通道上的相应药物受体结合，使通道失活，关闭态延长，从而阻滞钙内流产生降压协同作用。二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂：前者直接扩张动脉，有增加心率作用，而后者能减慢心率，延长舒张期，降低心输出量，两者合用有协同降压作用。三、α1受体阻滞剂+β受体阻滞剂这两类药物组合的优点是对糖代谢和脂代谢无负面影响，尤其适用于高血压伴糖尿病或脂代谢异常的患者。四、二氢吡啶类CCB+利尿剂这样的组合可能不确当，因为无明显协同作用。二氢吡啶类CCB对高肾素状态时降压作用更强。但老年患者，由于RAS反应迟钝，多为低肾素型高血压，两类药物合用的效果不如中青年患者好。五、β受体阻滞剂+ACEI两者无明显协同作用。由于前者抑制肾素分泌，而ACEI阻断RAS，无协同降压作用。有人认为，高肾素型高