甲肝电子教案

深圳市疾病预防控制中心汪武新

2015年4月

甲型病毒性肝炎主要内容:一、病原学二、流行病学三、临床表现与诊断四、免疫预防一、病原学甲肝甲型肝炎病毒示意图

甲肝甲肝人是HAV唯一的自然宿主。HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活，HAV对环境的普遍耐受性加大了其传播的可能性。见表1

HAV传染性高于HEV，发病有家庭聚集现象●抵抗力：●病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：保护性抗体，是产生免疫力的标志HAV对消毒剂的敏感性HAV耐酸、耐低温、耐热。对乙醇、甲醛、氯仿和紫外线均敏感，容易致其灭活。条件温度外界环境作用时间对HAV的影响热60℃数小时无冷贮存-20℃数年保持生存力干粪便25℃1个月仍能检出0.4％的HAV酸（PH3.0）20-25℃3小时保持稳定（AdaptedfromBattegay,1995;Siegl,Weitz,andKronauer,1984;andSobsey,etal,1988.）表1环境对HAV的影响甲肝二流行病学甲肝甲型病毒性肝炎危害极大全世界每年约有140万人患甲肝，估计年耗资15～30亿美元，甲肝的发病率比报告数高3～10倍。甲肝甲型肝炎患者和无症状感染者为传染源，甲型肝炎患者仅从粪便中排出病原体，血液中HAV在黄疸发生后基本消失。患者多为急性，尤以儿童多见。起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV的数量最多，传染性最强。甲肝●传染源：主要为急性患者和亚临床感染者潜伏期为15～45天，平均30天。感染后第2～4周传染性最强。（1）病人：甲肝绝大多数为急性病人。（3）隐性感染者：既无临床症状表现，也无肝功异常表现，但有血清学变化。（2）亚临床感染者：未出现临床症状和体症，有肝功和血清学变化。甲肝●传播途径：粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蜊、牡蛎等水产品最易引起2.经水传播在卫生条件差的地区，经水传播是甲肝呈地方性流行的重要原因。4.非肠道传播HAV也可通过输血与注射传播，但因甲肝病毒血症持续时间短，一般为4～10d，只有在甲肝潜伏期末和发病初期出现甲肝病毒血症时，才有可能经此途径传播。3.经日常生活接触传播日常生活接触是甲型肝炎极为重要的传播方式，通过污染的生活用品。1.经食物传播食品，特别是水产品，如牡蛎、毛蚶、蛤类、醉蟹等、蔬菜、水果等被HAV污染极易造成甲型肝炎的爆发或流行。甲肝●人群易感性人对HAV普遍易感感染后免疫力持久我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性6个月以内婴儿母亲抗体甲肝●1.地区分布流行特征：甲肝是世界流行的传染病，全球将不同地区划分为高、中、低度流行区，我国是高发病区，1992年调查全国人群抗－HAV检出率80.9％。

在正常人群中，抗－HAV检出率多为80%以上。甲肝

我国HAV的感染随年龄的增长而升高，3周岁儿童感染率开始跃升，10岁儿童的抗－HAV流行率已接近人群流行高峰。男女间甲肝抗－HAV的流行率无显著性差别。●2.年龄、性别分布甲肝季节性高峰各地区有所不同。一般多发于秋末冬初，但也有报道夏季和早秋发病率升高。●3.时间分布甲肝甲肝在高发地区有明显的周期性流行特征。但其周期性的时间和间隔并不一致。多呈6－7年，或8－9年出现一次流行。本市多年无流行高峰出现，是疫苗广泛使用的结果。●

4.周期性甲肝三临床表现与诊断甲肝临床表现甲型肝炎潜伏期平均30天。主要表现：起病急，早期有胃寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油腻，恶心、呕吐、腹痛、肝区痛，腹泻、尿色逐渐加深渐呈浓茶色。部分出现黄疸，约于2周达高峰。肝肿大，有充实感，有压痛及叩击痛，可持续2-6周。恢复期黄疸逐渐消退，症状减轻至消失，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。甲肝临床特点●HAV隐性感染多于显性感染●临床病例无黄疸型多于黄疸型典型症状：发热、不适、厌食、恶心、腹部不适、浓茶状尿和黄疸。临床病程通常不会超过2个月。甲肝并发症其特点是肝功能迅速衰退，死亡率极高●极少数（约0.01％）发展为暴发型肝炎，预后差。甲肝

甲肝不能仅依据临床及流行病学特征和其他病毒性肝炎区分开来。确诊必须用血清学试验。几乎所有的急性甲肝患者均可检测到抗－HAV－IgM抗体。现在已经证实急性HAV感染后，在急性期和康复初期均可在血液中检测到抗－HAV－IgM抗体。通常在发病后一周左右即可检测到IgM，一般持续8周，少数能持续6个月以上；抗－HAV-IgG抗体在康复期出现，是既往感染的标志，可保护人体再受感染。实验室诊断甲肝●

1．诊断原则：根据流行病学、临床症状、体症、实验室检查等手段，综合分析，动态观察，予以诊断。

诊断标准●

2．诊断标准甲肝1）急性无黄疸型肝炎①流行病学：发病前45天内有吃不洁食物史或饮不洁生水或与甲肝急性病人有密切接触史。②症状：近1周左右出现的无其他原因可解释的发热、乏力和纳差、恶心、呕吐等消化道症状。③体症：肝脏肿大，伴有触痛或叩痛。④肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）明显异常。⑤HAV标志检测：血清抗－HAV－IgM阳性或抗－HAV－IgG双份血清呈4倍升高者。疑似病例：②＋④确诊病例：疑似病例＋⑤甲肝2）急性黄疸型肝炎凡符合急性无黄疸型肝炎诊断条件，且血清胆红素大于17μmol/L，尿胆红素阳性，或临床上有巩膜、皮肤黄染并排除其他疾病所致黄疸者可确诊。甲肝3）淤胆型肝炎①起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻。②肝功能检查血清胆红素明显升高，但以直接胆红素为主，同时伴碱性磷酸酶，γ－谷氨酰转肽酶、胆固醇等明显增高，ALT中度增高。③表现为梗阻性黄疸持续3周以上，并能排除其他原因所致的肝内外梗阻性黄疸。④HAV标志检测：同急性无黄疸性肝炎⑤肝脏病理学特点：符合淤胆性肝炎病理组织学诊断标准。甲肝疑似病例：①＋②＋③

确诊病例：疑似病例＋④或④＋

⑤4）急性重型肝炎①急性起病，严重消化道症状，并在起病后10d内迅速出现精神神经症状（用Smith分类法出现Ⅱ以上的肝性脑病），而排除其他原因引起者。②体症：肝脏迅速缩小。③肝功能异常，数日内血清胆红素大于171μmol/L，或每日升高值大于17.1μmol/L，凝血酶原活动度小于40％。④HAV标志检测：同急性无黄疸型肝炎⑤肝脏病理学特点：符合急性重型肝炎病理组织学诊断标准疑似病例：①＋②＋③确诊病例：疑似病例＋④或②＋⑤甲肝5）亚急性重型肝炎①以急性肝炎起病，临床上有急度乏力，严重食欲不振，黄疸迅速加深，出现腹水及出血倾向。肝脏进行性缩小。病程10d以上、8周以内，出现意识障碍（用Smith分类法出现Ⅱ度以上的肝性脑病）。②肝功能异常，胆酶分离，白蛋白/球蛋白比值倒置，胆固醇降低，凝血酶原活动度小于40％。③HAV标志检测：同急性无黄疸型肝炎④肝脏病理学特点：符合亚急性重型肝炎病理组织学诊断标准疑似病例：①＋②＋③确诊病例：疑似病例＋③或③＋④甲肝治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一般治疗为主，避免滥用药物。1.一般治疗：休息、营养2.对症治疗：选用1～2种药物即可（1）降黄疸药物

西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等（2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、垂盆草或五味子制剂等（3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3.抗病毒治疗：一般不需要治疗甲肝甲肝预后良好甲肝预后无慢性化倾向无演化成肝癌的危险发生肝衰竭者罕见四免疫预防甲肝

一、管理传染源

甲肝患者予以隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员

二、切断传播途径

三、保护易感人群

预防措施被动免疫：人免球蛋白主动免疫：HA减毒活疫苗、HA灭活疫苗。加强水源、饮食和粪便管理甲肝暴露前或暴露后2周内接种人免疫球蛋白可以预防临床甲型肝炎，接触后10d内使用有效率达80％～90％。接触后10～20d内使用，有效率为50％。暴露2周以后接种，虽可以减轻症状，但不能防止临床症状发生。虽然暴露前、暴露后注射能阻止或减轻临床症状，但不能阻止HAV感染和病毒排出。（一）被动免疫甲肝1．HA疫苗

1979年Provost等用胎猴肾细胞在体外培养HAV成功，为甲肝疫苗生产奠定了基础。HAV通过组织培养连续传代后，其致病作用明显减弱，不能使人发病，但保持良好的免疫原性。当前世界上主要有两类HA疫苗即：HA减毒活疫苗和HA灭活疫苗。

（二）自动免疫甲肝

HA减毒活疫苗免疫后，病毒能够在体内繁殖，机体产生保护性抗体，并能通过粪便将疫苗病毒排出。我国于80年代开始HA减毒活疫苗的研究工作，先后研制成功杭Ⅱ株（H2）和黑龙江Ⅰ株（LA－1）疫苗并于1992年起大量生产，在全国广泛使用。

（1）HA减毒活疫苗甲肝1979年Provost等首次用经狨猴连续传31代的HAV株进行体外培养成功，并从试验感染绒猴肝组织提取的HAV，经灭活后制成疫苗，对绒猴有保护作用。DaemerRJ发展了Provost等的研究,1981年在原代非洲绿猴肾(AGMK)细胞上直接用HAV阳性的临床材料进行HAV的原代分离和连续传代研究,并获得成功。

此后研制成功HAV灭活疫苗，经对“志愿者”接种后可产生抗－HAV，并无明显的副作用。（2）HA灭活疫苗甲肝2）接种针次：

*减毒活疫苗多采用接种1针，在18月龄接种；*灭活疫苗采用接种2针，在18月龄接种第一针，

24-30月龄接种第二针。免疫程序1）免疫接种起始月龄：

在一般情况下儿童的免疫起始月龄应定在18个月以后。但是免疫起始月龄应根据当地流行情况因地制宜。甲肝在接种高剂量的减毒活疫苗时，抗体阳性率无年龄差异，故成人和儿童的剂量可相同。接种剂量灭活疫苗接种剂量儿童/青少年为0.5ml/剂次，成人（18岁或以上）为1.0ml剂次。甲肝

理论上，未感染过HAV的人对HAV均易感，都应接种HA疫苗。但80％以上成人已隐性感染过HAV，可获得持久性的免疫力，因此HA疫苗的接种对象主要为：*儿童；*托幼机构管理人员；*食品和饮服等行业的易感人群；*外出旅游人士。接种对象甲肝

国产HA减毒活疫苗接种后一般反应轻微，接种后24～48h只有0.83％～2.1％的接种者出现弱反应，不需处理在72h内消失。灭活疫苗其安全性良好。没有严重的副反应。免疫接种副反应

关注2005年安徽泗县接种甲肝疫苗发生异常反应并造成死亡事件。卫生部定论为“违规集体接种甲肝疫苗引起的群体性心因反应事件”。

2005年6月中旬，泗县大