对比剂肾病-姜铁民-课件

ContrastInducedNephropathyCPAPFInstitutofCardiovascularDiseaseTieminJiangTheFirstX-RayWithContrastMedium(Circa1910)NewAdvanceinCardiology:CardiacCTAngiographyOverlappingSymptomsofContrastToxicityBrinkerJ.RevCardiovascMed.2003;4(suppl5):S19Cardiovascular(directandreflex)

Electrophysiologic Bradycardia:sinusand/orAVblock Tachycardia:sinus,ventricular tachycardia/fibrillation

Haemodynamic Hypotension Hypertension IncreasedventricularfillingpressuresHypersensitivity

Rash Pruritus Bronchospasm AnaphylactoidreactionNephrotoxicityHyperthyroidism对比剂诱发的肾病（CIN）首次成功进行肾移植也发生在1954年同卵双胞胎Herrick兄弟是成功肾移植最早的受试者移植后10个月，RonaldHerrick(左)和他的同卵双胞胎兄弟Richard为他们良好的健康干杯CIN危险因素的趋势人口老龄化寿命延长医疗保健的标准更高(包括对诊断服务的需求更多)合并症更多“糖尿病成为流行病”医疗实践中的CIN比临床试验中多见?对比剂肾病简介对比剂肾病对比剂肾病（CIN）是临床上使用含碘对比剂（CM）时最重要的并发症之一。对比剂肾病可显著增加肾功能衰竭发病率，包括需要短期和/或长期血液透析或肾移值。最为重要的是，CIN的发生与住院和长期病死率独立相关。临床上，CIN表现为CM给药后3天内肾功能急剧减退，而无其他原因可解释。多数CIN发作为自限性，并且在10天内恢复。但有证据表明，即使是持续性轻度Cr升高也可导致病死率升高。什么是对比剂肾病？

Contrast-InducedNephropathy

在使用对比剂后发生的需要暂时或长期透析治疗的急性肾功能降低，并且排除了其他非对比剂相关的诱因。Contrast-inducedNephropathy(CIN)DefinitionNewonsetorexacerbationofrenaldysfunctionaftercontrastadministrationwithoutotheridentifiablecauses:

Relative>25%

or Absolute>0.5mg/dL(>44.2

mol/L)Frombaselineserumcreatinine

(SerumCreatinine)MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389.Occurs24–48hpost-contrastexposure,withcreatinine(Cr)peaking

5–7dayslaterandnormalizingwithin7–10daysinmostcases

CIN的发生率普通人群中~1%肾功能不全的患者中5.5%肾功能不全伴糖尿病的患者中高达50%ParfreyPSetal.NEnglJMed1989…高危患者剖析有下列疾病或病症的患者可能容易发生CIN糖尿病慢性肾病(CKD)充血性心衰高龄使用肾毒性药物水化程度差糖尿病和CKD病史有多个危险因素时CIN发生率升高，并且随着危险因素的数量增多而升高对比剂肾病的高危因素已存在的的肾功能障碍

－CIN的最关键的独立预测因子

这类患者中CIN发生率为14.8%~55%

并且与病人血清肌酐水平呈正相关：肌酐水平≤1.2mg/dlCIN风险为2%1.4~1.9mg/dlCIN风险10.4%≥2mg/dlCIN风险可达62%对比剂肾病的高危因素糖尿病

－合并肾功能障碍时CIN的独立预测因子无肾功能障碍时CIN的发生率与非糖尿病病人相同合并肾功能障碍时：肌酐水平2.0~4.0mg/dlCIN发生率为27%

肌酐水平>4mg/dlCIN发生率为81%

（高于仅有肾功能障碍者）对比剂肾病的高危因素对比剂用量

大剂量对比剂以及72h内多次注射对比剂会增加CIN的发生率发病率很低发病报告多来自于高危险患者目前尚无硬性终点的临床数据目前尚无用安慰剂对照的临床数据静脉内给药－如CT增强动脉内给药－冠状动脉介入治疗4

RaoQA,NewhouseJH.Radiology239(2):392-397,2006.静脉内和动脉内给药的对比对比剂肾病的高危因素对比剂肾病的发病机理如何导致CIN

?对比剂使肾髓质缺氧是局部血流减少外层肾髓质缺氧主要是再吸收造成的氧消耗增加肾小管细胞损伤可显示为空泡化在远端小管，对比剂可造成细胞凋亡CIN风险－患者因素既有肾脏损害脱水糖尿病肾灌注不足(e.g.CHF)年龄70+服用肾毒性药物服用非甾体类药物CIN风险－治疗因素短时间多次对比剂使用， 间隔＜72小时动脉内注射大剂量使用对比剂类型对比剂因素

多因素共同影响肾脏安全性Osmolality渗透压Viscosity粘滞度MolecularToxicity分子毒性球管反馈渗透压作用?Juxtaglomerular

apparatusAfferentarterioleDistaltubuleEfferentarterioleMaculadensaJuxtaglomerularcellsAscendingloopofhenle曾经认为渗透压增加引起流量增加错误!渗透压改变没有影响球管反馈而是盐负荷和氯化物的继发问题粘滞度的作用1.肾直小管内正常血流（充沛的血氧供应）

2.肾直小管内高粘滞度的对比剂：可见对比剂分子的聚集和堆积3.肾直小管血流减缓后血氧供应降低：灌注减慢导致局部缺血4.对比剂对肾小管影响：由于水被滤出，粘滞度显著增加

AllCM=1600mgI/kgIV,laser-DopplermeasurementsLancelotE,etal.J

ApplToxicol.1999.肾髓质血流减少与粘滞度的关系等渗、高粘低粘含碘对比剂的发病机理可能引起对比剂肾病的特性：粘滞度渗透压化学毒性目前研究证实有关的发病机制有：

肾髓质血供减少，即组织缺氧肾小管内阻力增加对比剂复合物对细胞的直接化学毒性肾血管舒张神经和收缩神经失衡，导致肾血管收缩对比剂肾病的发病机理

目前对比剂肾病的发病机理尚未完全清楚。不能用单一原因（例如：渗透压）来解释整个发病过程近来对比剂的粘滞度越来越受到科学家的关注，被认为是导致对比剂肾病的主要原因对比剂肾病的发病机理渗透压：

危险因素之一，高渗透压可引起红细胞变形、聚集，血管内皮损害，血脑屏障破坏，体液平衡失调，全身血管扩张，心肌毒性，肝肾功能损害

对比剂肾病的发病机理现有中国市场销售的非离子型对比剂均为低渗或者等渗性（280mOsm/kg—800mOsm/kg）粘滞性：

危险因素之一，可增加肾小管内液体的粘度，使肾间质的压力增高，可以达到50mmHg，从而降低了肾髓质的血流和肾小球滤过率，增加了CIN的危险性

对比剂肾病的发病机理当对比剂的渗透压在800mOsm/kg以内时，粘滞性是比渗透压更重要的危险因素各种含碘对比剂粘滞度和渗透压对比

低渗透压的对比剂兼具低粘滞度的特性而等渗透压的对比剂的粘滞度非常高

碘克沙醇7 PerssonPB,HansellP,LissP.KidneyInt.68(1):14-22,2005.

GFR=GlomerularFiltrationRate对比剂肾病的发病机理Persson等指出“在CIN的发病过程中，对比剂的粘度可能比它的渗透压起着更为重要的作用。”

对所有病人仔细询问病史，了解是否有高危因子的存在选择兼具低渗透压和低粘滞度特性的造影剂对比剂的使用原则对比剂肾病的危险因子积分预测危险因素低血压主动脉内球囊泵充血性心力衰竭年龄>75岁贫血糖尿病分数555433对比剂剂量每100ml1血肌酐浓度>1.5mg/dl4血肌酐浓度>1.5mg/dl肾小球滤过率40—60,220—40,4<20,6危险因素积分CIN危险度0－57.5%6－1014%11－1626.1%>=1657.3%计算JAmCollCardiol2004;44(7):1393-9危险因素增加，患CIN的危险性随之增加通常为一过性，血清肌酐在给药后3天达峰值，10天左右回到基线水平如果给药后24小时内血清肌酐水平增加不超过0.5mg/100ml，则不倾向发生可查觉的CIN转归与肾的功能减退及病人的状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果对比剂肾病的预后CIN

–住院死亡率McCulloughPAetal.AmJMed1997;103:368-375.出现急性肾衰(ARF)的患者中，特别是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高P<0.0000001住院死亡率%对比剂肾病的预防

”幸运总是眷顾有准备的头脑”

”Luckfavoursapreparedmind”

怎样避免………..LouisPasteur(1822-1895)预防措施考虑选择不使用对比剂的检查方法检查前后24小时停用肾毒性药物停用利尿剂检查后48小时停用二甲双胍类药物保证充分水化使用最小剂量对比剂避免短时间内多次碘对比剂检查(interval2次检查时间间隔≥72小时).使用低渗或等渗对比剂水化

水化所有患者应当在检查前后充分水化静脉水化优于口服等张盐水(0.9%NaCl)静脉水化优于0.45%NaCl盐水0.9%NaHCO3静脉水化优于0.9%NaCl盐水对比剂肾脏安全性

渗透压粘滞度分子毒性

共同影响所有碘对比剂通过直接的细胞毒性作用和肾髓质缺血产生肾毒性反应当对比剂溶液的渗透压<800mOsm/kg时，其它因素，如粘滞度在CIN的发病中更重要非离子型二聚体碘克沙醇，虽然与血浆渗透压相同，但是仍有细胞毒性和高粘滞度，新的研究结果显示其CIN发生率及长期不良事件发生率高于非离子低渗对比剂典比乐（碘帕醇）预防CIN的策略水化补液！停用肾毒性药物！N-乙酰半胱氨酸？对比剂的用量（体积）对比剂的选择对比剂肾病的预防

水化是关键

方法：推荐在对比剂注射前6-12小时注射0.9％的生理盐水，5％葡萄糖加154mEq/L的碳酸氢钠溶液注射对比剂后亦应连续静脉补液提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防CIN的效果门诊或急诊病人可以口服补液与注射对比剂后静脉补液相结合高危病人可以联合应用双倍剂量乙酰半胱氨酸与静脉补液对比剂肾病的预防水化是关键

原理：增加肾血流量降低肾素血管紧张素系统的活性降低与对比剂相关的血液粘滞度和渗透性等渗性生理盐水可扩充血管内容积加用碳酸氢钠通过使肾小管内液体碱性化，可降低肾小管损害对比剂肾病的预防水化补液Q:

对于有CIN危险者，检查前推荐的补液方案?欧洲放射科调查的结果**FirstEuropeanRadiologyPracticePatternsSurvey(unpublished)

盐水静脉补液比无限制口服补液的CIN发生率低TrivediHSetal.NephronClinPract.2003;93:c29-c34.P=0.005平均的基线CrCl:79.6±31.9mL/min;CIN的定义是48小时内肌酐比基线值升高44.2mmol/L0.9%盐水滴注24h(1mL/kg/h)

从检查前12小时开始1/279/26预防CIN:

生理盐水(0.9%)与半张盐水(0.45%)静脉补液的比较MuellerCetal.ArchInternMed.2002;162:329-336.P=0.04CIN的定义是在24或48小时内血清肌酐比基线值升高44.2mmol/Ln=698n=685用NaHCO3补液的患者中CIN