急性心肌梗死的治疗策略

急性心肌梗死的治疗策略江洪武汉大学人民医院AMI的治疗24.6%AMI治疗前死亡率美国每年有90万人患AMI，22.1万人（24.6％）在治疗前死亡AMI治疗的历史演变前CCU时代卧床镇静止痛观察30％

CCU时代心电监护除颤血流动力学监测15％再灌注时代溶栓PCI冠脉搭桥2-6％症状识别呼叫120入院导管室入院前DelayinInitiationofPCI心肌细胞丧失增加AMI2002ACC/AHASTEMI指南Risk/TimeAssessmentFibrinolysisReperfusionindicatedPrimaryPCI+/-GPIIb/IIIaLateHospitalCare&SecondaryPreventionNoninv.RiskStratificationPCIorCABGRescueorischemiadrivenAntmanEMetal,Circulation.2004;110:588-636AdjunctiveTherapyAnti-ischemic,Antiplatelet,Anti-thrombotic68ST段抬高心梗患者的再灌注选择

第一步:时间和危险性的评价从症状发作开始的时间启动介入治疗所要求的时间STEMI的危险性溶栓的危险性最好选择溶栓早期表现(<3h)，推迟进行介入治疗

不要选择介入治疗

无导管室可用.

没有进入经验丰富的PCI中心

介入治疗延迟

运送时间过长

急诊室至首次球囊扩张时间>90分钟

与溶栓相比时间>1小时ST段抬高心梗患者的再灌注选择

第二步选择再灌注治疗

直接PCI

VS

溶栓

直接PCI

溶栓优点开通率95％以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低胸痛缓解较早、胸痛复发率较低

迅速简便缺点

需要技术、人员、设备开通时间延迟残余狭窄明显再堵塞率15-25％颅内出血发生率1-2％部分病人不宜溶栓直接PCI

VS

溶栓直接PCI

VS

溶栓－PAMI试验P=0.06P=0.06P=0.05P=0.99Grines,C.L.etal.NEnglJMed1993;328:673-679395例AMI发作12小时以内的患者入选:PTCAvstPAP=0.02P=0.01P<0.001P=0.007Dalby,etal.Circulation,2003,108:1809-1814.6个临床试验的荟萃分析MAASTRICHT、PRAGUE-1、AIR-PAMI、CAPTIM、DANAMI-2、PRAGUE-223个临床试验的荟萃分析-短期结果Keeleyetal,Lancet2003;361:13-207739例随机分配到PCI组或溶栓组Keeleyetal,Lancet2003;361:13-2023个临床试验的荟萃分析-长期结果直接PCIVS

溶栓临床试验ZWOLLE试验目前已明确的结论直接PCI成功率较高MAYO试验获得更多的TIMI3级血流PAMI试验降低死亡率GUSTOⅡ试验降低再梗趋势C-PORT试验降低反复心急缺血发生率MITI登记降低脑出血并发症NRMI-2登记减少住院天数目前指南推荐只要条件容许，首选直接PCI直接PCIBalloon

VS

StentingGRAMI试验(ACJ,1998)Zwolle研究(Circulation,1998)FRESCO试验(JACC,1998)PASTA试验(CCI,1999)Stent-PAMI试验(NEJM,1999)STENTIM-2试验(JACC,2000)CADLILLAC试验(NEJM,2002)Stenting

superiortoBalloon……对AMI患者的直接PCI治疗，目前倾向于常规放置支架PCI方法：PTCA&Stenting直接PCI－药物支架VS裸支架TYPHOON试验

&PASSION试验两个对比AMI患者选用药物涂层支架与裸支架疗效的临床研究2006.3亚特兰大世界会议中心ACC2006论坛药物支架VS裸支架TYPHOON试验SES组Cypher支架(355例)BMS组金属裸支架(357例)P值MACE(%)5.914.6P<0.001TVR(％)5.613.4P<0.001TLR(％)3.712.6P<0.0001DS(％)16.437.1P<0.0001Lateloss(mm)0.130.83P<0.0001支架血栓事件(％)3.43.6NS2006.3亚特兰大世界会议中心ACC2006论坛PASSION试验SES组Taxus支架(309例)BMS组金属裸支架(310例)P值MACE(%)(Death/Re-MI/TLR)8.712.6P=0.12Death/MI(％)4.86.5P=0.39TLR(％)6.27.4P=0.23支架血栓事件(％)0.970.97NS2006.3亚特兰大世界会议中心ACC2006论坛直接PCI能改善休克患者的预后P＝0.027P<0.001SHOCK试验NRMI-2试验心源性休克常规治疗死亡率高达80%-90%心源性休克：PCI的作用急诊室至首次球囊扩张时间：

NRMI4研究中患者所需的时间NRMI4Transfer-InAnnualDataReport3/2003急诊室至问诊结束50th:9Min.25th:4Min.75th:16Min.问诊结束到进入导管室:50th:132Min.25th:88Min.75th:219Min.进入导管室至球囊扩张:50th:37Min.25th:28Min75th:50Min.913237入院至球囊扩张总共耗时:185分钟(25分位:137分钟;75分位:276分钟)患者从急诊室至球囊扩展耗时<90分钟的患者比例:3.0%样本量:1346;样本收集时间:2002年1月–2002年12月AMIPCI治疗的种类

直接PCIPrimaryPCI立即PCIImmediatePCI补救性PCIRescuePCI延迟PCIDelayedPCI选择性PCIElectivePCI易化PCIFacilitatedPCI转运PCITransferforPCI立即PCI－早期临床试验

早期对溶栓后的AMI患者行立即PCI的目的是为了降低或防止再闭塞，并希望能改善左室功能但早期临床试验的结果让人失望TIMI2A,TAMI-1,ECSG以及Erbel等试验的荟萃分析立即PCI：早期结果否定立即PCI－GRACIA-1试验%%P=0.0008P=0.0002Fernandez-Avilesetal.Lancet2004,364:1045-1053立即PCI：支架时代需进一步研究补救性PCI

GUSTO试验证实溶栓后90分钟的冠脉TIMI血流是生存的重要预测因素溶栓失败病人早期死亡率较高补救性PCI可以尽早的恢复再灌注，挽救存活心肌补救性PCI的成功率在80%左右虽然目前的临床试验对补救性PCI的疗效结论不不完全一致，但是补救性PCI已逐渐趋于肯定补救性PCI目前的认识补救性PCI－RESCUE研究P=0.18P=0.11P=0.05NS在首次前壁AMI患者，症状发作8h内行补救PCI有助于预防死亡或严重心力衰竭，改善负荷试验的左心室射血分数Ellisetal.Circulation1994,90:2280-2284P=0.49P=0.04补救性PCI－GUSTO研究1522例AMI患者溶栓后1.5-2h后SCA≥TIMI2级1058例TIMI0-1级464例保守治疗266例补救性PCI198例成功175例失败23例死亡率7.9%死亡率8.6%死亡率30.4%补救成功，其预后与成功溶栓者相似;一旦补救失败，死亡率明显增加！Ross，etal.JACC1998,31:1511-1517死亡率5.2%补救性PCI－MERLIN试验

补救性PCI不能改善30天生存率和左心室收缩功能，但是可以改善无事件生存率，Suttonetal.JACC2004,44:287-296延迟PCI无益

早年的两个临床试验TIMI-2B试验SWIFT试验Schelleretal.JACC2003,42:634-641延迟PCI无益

支架时代的SIAMⅢ试验易化PCI主要终点事件发生率(%)时间（天）易化PCI－ASSENT-PCI4试验首次发布：2005.9.6ESC会议全文：Lancet2006,367:569-978时间（天）死亡率(%)易化PCI－ASSENT-PCI4试验Lancet2006,367:569-978易化PCI－正在进行的临床试验

试验名称入选例数策略对照组FINESSE4000PCI+1/2RPA+abciximab直接PCICARESS2500PCI+1/2TPA+abciximab直接PCITIGER6000PCI+1/2TNK+eptifibtide直接PCI就地溶栓优与转院PCI?转运PCI转运PCI时间延搁－多久可以接受？安全性－转运死亡率有多高？临床疗效－与就地溶栓相比能否获益？时间(min)<6060-7575-90>9130天死亡率1%3.7%4.0%6.4%时间(h)<33-44-6>61年死亡率2.6%4.2%4.4%4.8%转运PCI－时间耽搁时间(h)<33-6>630天死亡率3%8%13%GUSTO-IIb研究CARDILLAC研究Zwoll研究转运PCI－安全性恶性事件室颤死亡例数132比例(％)0.80.1PRAGUE-1,PRAGUE-2,AIR-PAMI，DANAMI-2和LIMI5个转运的临床试验的荟萃分析（共1468例）PRAGUE-2研究:开始治疗时间与30d死亡率转运PCI－临床疗效ESC,2002

转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓，发病3～12小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率冠心病学运重建的有关指南Dotheymeetclinicalpractice?

适应症分类与证据等级适应证分类定义I已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗II有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗IIa有关证据或观点倾向于有用/有效IIb有关观点或证据不能充分说明有用/有效III*证实和公认无用/无效、有些病例可能是有害的操作或治疗适应症分类与证据等级证据等级定义A资料来自多中心大规模临床随机试验B资料来自单个随机试验或非随机试验C来自专家的一致意见*ESC指南无III类适应证；ESC指南证据等级与ACC/AHA相同

STEMI的血运重建方式

ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG溶栓后PCI的类型

溶栓立即PCI延迟PCI血管开通血管未开通补救性PCI

辅助性PCI易化PCI2005年ESCPCI指南直接PCI适应证/证据临床/解剖I/A起病12小时内,就诊90分钟内,有经验的PCI团队I/A直接PCI时,直接置入支架I/C存在溶栓禁忌证I/C起病3-12小时,首选PCIST