产科病历书写的七大问题课件_第1页
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文档简介

产科病例书写七大问题分娩是生理现象，但却是个多变的过程产科问题往往总是来势凶猛,危害严重瞬息万变不是都能预料的

产科处理得好－－顺、健、乐－－喜事

产科处理不好－－伤、残、死－－丧事

产科是医疗纠纷的高发区妇产科医师处在医疗纠纷的前沿

一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时不理解闹纠纷经济赔偿人身伤害耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大病历的重要性病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、切片等资料的总和病历是医务人员对患者进行医疗处置的依据

病历是科研的资料

病历是法律制裁的依据之一生理产科病历《表格式产科入院记录》仍须写首次病程记录表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项并非降低书写质量由住院医生在孕妇入院后24小时内完成尤其适用于基层医疗单位

产后可填写表格式

《平产产后病程记录》

平产后首次病程记录由管床医师书写内容有：分娩情况、产时补充诊断等生理产科

病理妊娠及有合并症、并发症的孕产妇及妇科病历，一律写入院记录及病程记录

病理产科及妇科专科情况生理和病理产科都可用

《产科出院记录》凡有特殊情况，应另外书写出院记录出院记录诊断排列顺序凡头位妊娠，临产后就由助产士绘制产程图，医师写病程记录分析产程产程图

产程图

那些产妇要上产程图?产程图仅限用于头位妊娠，不论是初产妇还是经产妇如是多胎妊娠若最低的胎儿是头位者，也要上产程图问题之一问题之二阴道分娩问题之三谁画产程图?

产程图由助产士绘制，医师分析产程图后，如有异常应作相应处理，并动态观察产程变化，写好病程记录

所见记录都要及时，不可等分娩已结束，再补绘产程图或记录病誌问题之四问题之五正确的描绘错误的描绘问题之六

产前产时观察记录表问题之七不可重新连线分娩记录

由接生助产士填写

新生儿右脚印产妇右手印

新生儿出生记录

产科处理同意书及阴道分娩同意书均由相应资职的医师负责签署知情同意书

病历书写要人人重视、时时重

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