中心静脉导管(CVC)的置管与维护

中心静脉导管(CVC)的置管与维护定义应用指征穿刺部位的选择操作后的护理记录及观察中心静脉插管急性并发症及处理留置期间并发症及处理健康教育日常维护与使用一、定义中心静脉导管(CVC)是将导管经皮穿刺进入中心静脉，主要经颈内、锁骨下、股静脉将导管插入到上、下腔静脉并保留。可为各种治疗提供直接便利的静脉通路，同时也可利用其测定各种生理学参数。二、应用指征1、适应征⑴中心静脉压测定⑵大量、快速扩容⑶2周—1个月以内输液治疗⑷药物治疗①输入刺激性药物②输入高渗或粘稠的液体(如TPN、脂肪乳、氨基酸、甘露醇）③ＰＨ值与人体相差大的药物（斯皮仁诺、两性霉素）④使用血管活性药物⑸外周静脉穿刺困难⑹介入治疗通路２、禁忌证⑴同侧颈内置管和起搏导线置管⑵穿刺部位静脉血栓⑶同侧动静脉造瘘管⑷穿刺区域的感染、蜂窝组织炎⑸上腔静脉压迫综合征相对禁忌证⑴凝血功能障碍⑵躁动不安时⑶下肢畸形、关节功能障碍⑷胸廓畸形、锁骨骨折有明显的畸形愈合三、穿刺部位的选择穿刺部位优点缺点颈内静脉血管较粗，易于定位和穿刺到腔静脉的距离短而且直（右侧）并发症发生率低离颈动脉近敷料不易固定穿刺点易被污染锁骨下静脉大血管，流速高敷料易固定对病人限制少感染可能性小与肺尖近，易造成气胸靠近锁骨下动脉止血困难股静脉血管较粗，易于定位和穿刺急救时有优势限制病人运动，易形成血栓和感染可能穿入股动脉敷料不易固定颈外静脉容易定位，静脉暴露明显穿刺点易被污染敷料不易固定送管困难注：选择右颈内静脉穿刺优于左颈内静脉，右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一条直线，且右侧无胸导管。。。四、操作后的护理记录及观察导管型号及品牌穿刺血管及部位置入导管长度导管放置过程导管放置时出现的任何异常情况置管的时间穿刺局部渗血情况输液状况五、中心静脉插管急性并发症及处理1、空气栓塞临床表现：空气进入血管，能引起气体栓塞，但要视进入气体量的多少而定。如空气量少，可分散到肺泡毛细血管，与血红蛋白结合或弥散至肺泡，随呼吸排出体外，因而不造成损害。但进入空气量大且比较迅速，则由于心脏的搏动，将空气和心腔内的血液搅拌形成大量泡沫，当心脏收缩时不被排出或阻塞肺动脉可导致猝死。一般迅速进入血循环的空气在１００毫升左右时，即可导致心力衰竭，表现为胸部感到异常不适、咳嗽、胸骨后疼痛，随即发生呼吸困难、紫绀，有濒死感。处理：⑴立即让病人取左侧卧位和头低脚高位⑵给予高流量氧气吸入⑶立即通知医生⑷严密观察病情变化，如有异常及时对症处理⑸给予心理支持，解除紧张情绪。２、穿刺误入动脉原因：颈内静脉穿刺易损伤颈内动脉；锁骨下静脉穿刺时，进针过深易误伤锁骨下动脉。处理：立即退出穿刺针，手指按压穿刺部位至少5—10分钟，然后检查出血情况。如患者凝血困难，延长按压时间。3、出血、血肿原因：⑴反复多次穿刺损伤血管壁；⑵穿刺点选择不当，术后压迫止血困难；⑶穿刺针太粗，穿刺后压迫时间不够或压迫点发生移位，股静脉穿刺术后过早下床活动，术后剧烈咳嗽、打喷嚏致局部压力增高等导致皮下血肿形成。处理：⑴立即停止操作，拔出针头，加压按压；⑵尽早处理。小血肿一般不需特殊处理，多可在数日后逐渐自行吸收，或于24小时后给予热敷、理疗促进血肿吸收。较大血肿24小时内给予冷敷，24小时后给予热敷、理疗；⑶血肿较大出现压迫症状时，根据医嘱予以止血、冷敷、抗感染、制动等治疗，并严密观察血肿情况及生命体征的变化；⑷穿刺部位按压时间超过5分钟以上还出现穿刺点出血现象，应报告医生，查找原因。4、心包填塞临床表现：留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部疼痛、烦躁不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变小、心动过速、心音低远、中心静脉压上升，则提示有心包填塞的可能。处理：⑴立即给予半坐卧位、前倾坐位；⑵吸氧；⑶控制输液速度；⑷心电监护，严密观察病情变化；⑸报告医生，协助医生做好心包穿刺或心包切开。5、气胸临床表现：颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时均有损伤胸膜和肺尖的可能，患者突然出现胸闷、气促、胸痛、听诊呼吸音减弱或消失、扣诊鼓音。、处理：⑴吸氧；⑵半卧位休息；⑶协助X线检查；⑷肺压缩＞25%，应立即准备胸穿或胸腔闭式引流；⑸严密观察病情变化。6、心律失常原因：颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时，通常由导丝或导管刺激大血管壁或心房壁所致。处理：放入导丝或导管时注意深度，一般右侧不超过15㎝，左侧不超过17㎝，发生心律失常立即将导丝或导管往外退出少许。六、留置期间并发症及处理1、导管相关性感染临床表现：穿刺局部皮肤发红，有渗出物；病人发热、寒战、甚至休克；导管细菌培养结果阳性。处理：立即拔管；遵医嘱使用抗生素。导管相关性感染重在预防：①严格无菌操作；②应尽可能减少所使用的中心静脉导管端口或管腔；③一般导管留置时间为2周，抗感染导管留置时间为1个月（或根据厂家建议）。2、导管相关性血栓形成临床表现：疼痛、肿胀、肤色及皮温有差异，B超报告血栓形成。处理：不要擅自处理，应立即请血管外科会诊，进行相应处理后再考虑拔管。3、导管堵塞原因：血栓栓塞、纤维蛋白鞘形成。临床常见原因一：导管因素导管或连接导管的输液器的纽结，穿刺部位缝合过紧压迫导管，导管体外部分被钳闭，导管体内部分错位使尖端紧贴血管壁导致导管部分堵塞等。临床常见原因二：药物因素药物沉淀或大分子溶质(如脂质)沉积。同时输注有配伍禁忌的药物，前后输注两种有配伍禁忌的药物而中间没有充分用生理盐水冲管，所输注的药物浓度过高而结晶等。术后输注大量止血药物和血制品，脂肪乳剂等易发生药物及纤维素沉积而发生导管堵塞。临床常见原因三：血栓性因素任何插入血管系统的装置均增加静脉血栓形成的危险性，不管是血管内的血栓还是导管内的血栓。由于局部血液循环障碍，血液粘稠度增加，血液返流在管腔内形成血凝块或血栓所致。临床常见原因四：疾病因素恶性肿瘤细胞中的癌性促凝物质（cancerprecoagulant,CP）使肿瘤患者血小板计数，纤维蛋白原时间高于正常人群，血液呈高凝状态。临床表现：给药时感觉有阻力；输液速度减慢或停止；无法抽到回血；无法冲管；穿刺口有液体渗出。预防措施：⑴观察导管的通畅情况中心静脉导管堵塞的早期迹象包括液体滴速少于50gtt/min(液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80gtt/min以上)、回抽血液有阻力、输液泵经常报警或监测中心静脉压波形不明显等。导管堵塞严重时可引起周围或远端肢体肿胀、侧支血管末梢扩张、患侧眶周水肿或眼撕裂或患侧肩膀或颌的不适。⑵保持导管通畅，防止导管折叠、扭曲，受压。对于比较烦躁的病人，应向病人及其家属解释留置深静脉导管的重要性，必要时予以约束上肢，防治其自行拔管。⑶封管液临床上用小剂量的肝素预防静脉血栓形成，疗效满意。静脉留置肝素封管液对出凝血机制正常的患者是安全的。用肝素封管可吸附血管内皮表面电荷，维持良好的血液循环，降低血液粘滞性，加速血流速度，增加抗凝作用，减少局部静脉血栓形成，使血管通畅。⑷封管方式采用脉冲式封管封管过程中封管液在管腔内形成涡流，可以彻底冲走管腔内壁附着的药液，尤其是白蛋白，脂肪乳等大分子液体，从而降低了静脉留置针堵塞的机会。⑸及时冲管合理安排补液顺序

在输注有配伍禁忌的药物之间要用生理盐水冲管；先输乳剂，后输非乳剂；输刺激性或黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管；输注胃肠外营养液时，因其浓度高、输注时间长极易引起导管堵塞，故输注前后要脉冲式推注生理盐水20mL，使冲管液在管腔内产生湍流，清洁和漂净管壁，减少营养液在导管内的残留，防止其黏附管壁发生堵管。血栓因素导致的导管阻塞，不可强行推注冲管，否则有导致栓塞或导管破裂的危险。应根据重力滴数减慢的程度选用不同的方法。滴数减慢者，先用10ml注射器缓慢回抽，偿试将血凝块从管腔抽出，见回血者观察有无凝血块，并将之弃掉，再用生理盐水冲管后进行输液。重力滴数至无法输液时，每间隔8h用肝素盐水冲管1次。冲管前用10ml注射器回抽导管，使管腔内形成负压，以便注入的肝素盐水保留在导管内，如此反复可使导管再通。亦可应用尿激酶溶栓治疗处理导管阻塞，成功率可达68%。⑹防止血液反流及时更换补液，防治补液滴速停止，血液倒流。认真做好病人的解释工作，封管方法正确，尽量取健侧卧位，避免剧烈活动及局部受压；及时处理病人呕吐、咳嗽、呃逆等；测中心静脉压时间不要太长；有条件者使用输液泵输液；提前做好配液工作，防止关闭输液流速器时间过长。处理：不能强行冲管，可用尿激酶5000单位／毫升溶栓。方法：在导管末端接三通→三通一端接20ml空针筒，另一端接溶栓药液针筒→关闭药液端，使空针筒与导管相通→用力回抽，使CVC导管内形成负压→保持负压状态，三通关闭空针筒端，使溶栓药液与导管相通→关闭三通各端→保留数分钟后旋转三通，使空针筒与导管相通，回抽如见3--5ml回血，弃去→20ml生理盐水脉冲式冲管后肝素液正压封管。如回抽仍不通畅，重复前面的动作。4、导管滑出处理：立即拔除导管，绝对禁止回送导管，用无菌纱布按压穿刺点。预防：最好采用缝合的方法固定导管；穿刺、更换敷料后一定要将导管体外部分牢固固定；必要时对病人采取相应的约束。5、液胸临床表现：置管时将导管送入胸腔时，或在术后数日头颈频繁转动，引起导管移位，穿出静脉壁同时穿破胸膜而输液进入胸腔。输液通畅但无回血，从此路给药无效，测量中心静脉压时出现负压，出现胸水，呼吸困难随输液加重。处理：⑴开放另一静脉通路，维持呼吸循环功能稳定；⑵给氧；⑶胸腔穿刺，解除对肺的压迫使肺复张。七、健康教育⒈导管放置期间避免淋浴，以防止水渗入敷料引起感染；⒉患者翻身移位时，注意保护，以防导管滑出；⒊穿刺点有疼痛、发痒等不适，应及时与医护人员联系；⒋不可随意调节输液滴注速度；八、日常维护与使用1、敷料更换⑴评估：每天对穿刺点进行视诊和触诊，了解有无触痛及感染征象；⑵常规至少每7天更换一次无菌透明敷料，若有内固定，必须使用无菌胶带；⑶如敷料有潮湿、污染、渗血、渗液、完整性受损或被揭开，需及时更换；⑷更换敷料时，脱出的导管不应被重新送入；⑸在敷料的标签纸上标注：留置针穿刺时间、更换敷料时间、操作者姓名。2、冲管与封管⑴每次静脉输液、给药前必须确定导管在血管内，用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管；(2)输住血液或血制品以及TPN、脂肪乳剂、甘露醇前后用20ml脉冲式冲管；⑶输全血或成分血时，在每袋血之间用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管；如持续输注全血成分血或脂肪乳剂超过4小时，每4小时用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管，以保持导管通畅；⑷持续输液，每12小时应用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管;⑸输液结束，用正压封管。正压封管：2-3ml肝素稀释液(10-100u/ml)，边注射边向后退针，推注大于退针速度。3、肝素帽消毒及更换(1)每次输液前，应消毒肝素帽。建议：用75%的酒精棉球或棉片(尽量拧干)，包住导管接口用力旋转10次以上。(2)常规每隔7天更换一次；(3)如输血、抽血、输注脂肪乳剂后及时更换；(4)如肝素帽有回血时或任何原因将肝素帽从导管上取下，就应立即换上新的肝素帽。(5)肝素帽疑有裂纹损坏时，应立即更换。4、使用注意事项(1)正确应用端口(双腔Arrow)主腔(咖啡色)--内径相对较大，常常持续给药；用于监测CVP；全胃肠外营养(TPN)；输血等粘稠液体。侧腔(白色)--内径相对较小，常用于普通输液给药。(2)每天评估导管使用情况，判断留置的必要性。(3)无法确认有严格遵从无菌技术时，例如当导管在紧急情况下置入，必须尽快更换导管且不可超过48小时；

谢谢！历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C