真菌性皮肤病2016.3.29

真菌性皮肤病广州医科大学附属(fùshǔ)第二医院史毓杰共一百五十三页真菌病概论(gàilùn)共一百五十三页真菌种类:>10万种，仅少数致病可使人致病的真菌200余种最适宜生长温度：22℃～36℃湿度95%～100%，PH5-6.5抵抗力强耐紫外线和X射线耐低温，不耐高温（煮沸消毒）甲醛、苯酚、碘酊(diǎndǐnɡ)、过氧乙酸等可迅速杀灭真菌(zhēnjūn)共一百五十三页真菌(zhēnjūn)真菌是一种真核生物，具有细胞核和细胞器，无叶绿素，不能进行光合作用，因此，不能利用二氧化碳来制造(zhìzào)食物，只能靠腐生和寄生的方式吸收营养。有性和/或无性繁殖基本结构菌丝孢子共一百五十三页有隔菌丝共一百五十三页无隔菌丝共一百五十三页芽生孢子（多边(duōbiān)芽殖方式）共一百五十三页大分生孢子（纺锤形，有4-6个分隔(fēngé)）共一百五十三页致病菌分类(fēnlèi)真菌（fungi）酵母菌（yeast）菌落(jūnluò)呈乳酪样由孢子和芽生孢子组成霉菌（mould）-丝状真菌菌落呈毛样由菌丝组成双相真菌自然界或25℃呈菌丝形态组织中或37℃培养呈酵母形态酵母菌落（奶油状，表面光滑，边缘整齐）毛状菌落（丝状真菌菌落形态之一）共一百五十三页命名(mìngmíng)根据侵犯深度不同分为浅部真菌病——皮肤癣菌（dermatophyte）表皮癣菌属(epidermophyton)小孢子菌属(microsporum)毛癣菌属(trichophyton）深部真菌病根据侵犯的部位不同分为头癣、体癣和股癣、手癣(shǒuxuǎn)和足癣、甲癣根据菌种不同分为马拉色菌感染、念珠菌病共一百五十三页病例(bìnglì)1男，6岁，河南人头发(tóufa)断发、脱屑3年余，伴瘙痒其姐同患家中养狗共一百五十三页病人(bìngrén)——共一百五十三页WOOD灯检查(jiǎnchá)共一百五十三页共一百五十三页诊断(zhěnduàn)？治疗？共一百五十三页第一节

头癣

(tineacapitis)共一百五十三页头癣(tóuxuǎn)(tineacapitis)是指累及头发和头皮的皮肤癣菌感染由直接接触患者或患畜、无症状带菌者等而传染(chuánrǎn)间接接触共用污染的理发工具、帽子、枕巾、梳子等物品分黄癣、白癣、黑点癣、脓癣四种。共一百五十三页俗称“瘌痢头”/“秃疮”致病菌：许兰黄癣菌典型损害碟形硫磺色黄癣痂中心有毛发贯穿有鼠尿样臭味(chòuwèi)病发干燥无光泽萎缩性瘢痕永久性脱发第一节头癣(tóuxuǎn)——黄癣(tineafavosa)共一百五十三页头黄癣共一百五十三页头黄癣共一百五十三页第一节头癣(tóuxuǎn)——白癣

(whiteringworm)头癣中最常见致病菌：小孢子菌(犬小孢子菌、石膏(shígāo)样小孢子菌、铁锈色小孢子菌）典型损害-母子斑圆形或不规则形之灰白色鳞屑性斑片高位断发：距头皮2～4mm处折断病发根部有一白色菌鞘皮损常呈卫星状分布一般青春期后可自愈，不留瘢痕共一百五十三页白癣共一百五十三页白癣(báixuǎn)皮损共一百五十三页第一节头癣(tóuxuǎn)——黑点癣

(black-dotringworm)致病菌：毛癣菌（紫色毛癣菌、断发毛癣菌）典型损害多数散在点状鳞屑斑低位断发：病发出头皮即折断，残根在毛囊(máonáng)口处呈黑点状可留下点状瘢痕及局灶性脱发共一百五十三页头皮顶部毛发(máofà)脱落，可见多数黑点共一百五十三页第一节头癣(tóuxuǎn)——脓癣(kerion)亲动物性皮肤癣菌对真菌抗原产生的迟发性变态反应典型损害毛囊性脓疱(nónɡpào)、脓肿表面柔软，有波动感可形成多个排脓小孔呈蜂窝状耳后及枕后淋巴结肿大永久性脱发和瘢痕共一百五十三页脓癣共一百五十三页脓癣共一百五十三页第一节头癣(tóuxuǎn)——实验室检查真菌直接镜检黄癣发内菌丝和关节孢子，黄癣痂内厚壁孢子和鹿角状菌丝（永久性脱发）白癣发外型密集镶嵌(xiāngqiàn)状圆形孢子（菌鞘）黑点癣病发内成串链状孢子，孢子较大（断发、黑点、永久性脱发）共一百五十三页黄癣(huángxuǎn)病发-----发内菌丝共一百五十三页黄癣菌（乳酸酚棉兰染色(rǎnsè)，高倍镜见鹿角菌丝）共一百五十三页白癣(báixuǎn)镜检见发外孢子共一百五十三页白癣(báixuǎn)镜检——发外孢子共一百五十三页病发镜检，发外孢子(bāozǐ)（犬小孢子(bāozǐ)菌）共一百五十三页犬小孢子(bāozǐ)菌（高倍镜见梭形大分生孢子(bāozǐ)）共一百五十三页犬小孢子(bāozǐ)菌——梭形大分生孢子共一百五十三页石膏(shígāo)样小孢子菌（纺锤形大分生孢子）共一百五十三页黑点(hēidiǎn)癣病发——发内型孢子共一百五十三页黑癣病发镜检（发内型孢子(bāozǐ)）共一百五十三页发内链状孢子(bāozǐ)共一百五十三页紫色毛癣菌（美兰染色，高倍(ɡāobèi)镜见结节状菌丝及厚壁孢子）共一百五十三页第一节头癣(tóuxuǎn)——实验室检查真菌培养(péiyǎng)取病发或脓液沙堡培养基25℃培养伍德氏灯检查黄癣：暗绿色荧光白癣：亮绿色荧光黑点癣：无荧光共一百五十三页WOOD灯检查(jiǎnchá)共一百五十三页第一节头癣——诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)诊断典型损害实验室检查鉴别(jiànbié)诊断头皮的脂溢性皮炎银屑病头皮脓疱疮头皮脓肿共一百五十三页第一节头癣(tóuxuǎn)——治疗原则五字方针(fāngzhēng)—剪、洗、涂、服、消剪：每周剪一次头发，连续8周洗：硫磺或2%酮康唑洗剂，1次/日涂：10%硫磺软膏或抗真菌剂1～2次/日服：灰黄霉素/伊曲康唑/特比萘芬消：生活用具及理发工具等应煮沸消毒共一百五十三页第一节头癣(tóuxuǎn)——预防积极治疗患者加强宠物(chǒnɡwù)管理卫生宣教共一百五十三页黄癣白癣黑点癣病原体临床表现真菌镜检Wood灯检查共一百五十三页黄癣白癣黑点癣病原体许兰黄癣菌犬小孢子菌石膏样小孢子菌铁锈色小孢子菌紫色毛癣菌断发毛癣菌临床表现真菌镜检Wood灯检查共一百五十三页黄癣白癣黑点癣病原体许兰黄癣菌犬小孢子菌石膏样小孢子菌铁锈色小孢子菌紫色毛癣菌断发毛癣菌临床表现碟形黄癣痂鼠尿味，痂中心有毛发穿出，愈后永久性脱发，瘢痕母子斑，高位断发（2-4mm），白色菌鞘，青春期自愈，不留瘢痕低位断发（出头皮即断），形成小黑点，点状瘢痕，局灶性脱发真菌镜检Wood灯检查共一百五十三页黄癣白癣黑点癣病原体许兰黄癣菌犬小孢子菌石膏样小孢子菌铁锈色小孢子菌紫色毛癣菌断发毛癣菌临床表现碟形黄癣痂鼠尿味，痂中心有毛发穿出，愈后永久性脱发，瘢痕母子斑，高位断发（2-4mm），白色菌鞘，青春期自愈，不留瘢痕低位断发（出头皮即断），形成小黑点，点状瘢痕，局灶性脱发真菌镜检发内菌丝和关节孢子，黄癣痂内厚壁孢子和鹿角状菌丝发外圆形小孢子发内链状孢子Wood灯检查共一百五十三页黄癣白癣黑点癣病原体许兰黄癣菌犬小孢子菌石膏样小孢子菌铁锈色小孢子菌紫色毛癣菌断发毛癣菌临床表现碟形黄癣痂鼠尿味，痂中心有毛发穿出，愈后永久性脱发，瘢痕母子斑，高位断发（2-4mm），白色菌鞘，青春期自愈，不留瘢痕低位断发（出头皮即断），形成小黑点，点状瘢痕，局灶性脱发真菌镜检发内菌丝和关节孢子，黄癣痂内厚壁孢子和鹿角状菌丝发外圆形小孢子发内链状孢子Wood灯检查暗绿色亮绿色无荧光共一百五十三页病例(bìnglì)1男，6岁，河南人头发(tóufa)断发、脱屑3年余，伴瘙痒其姐同患家中养狗共一百五十三页病人(bìngrén)——共一百五十三页共一百五十三页诊断(zhěnduàn)？治疗？剪、洗、涂、服、消共一百五十三页病例(bìnglì)2男性，18岁，学生左肩部皮疹(pízhěn)伴瘙痒2周，逐渐扩大爱好打篮球家族史无特殊共一百五十三页第二节

体癣(tǐxuǎn)和股癣

(tineacorporisandtineacruris)共一百五十三页第二节体癣(tǐxuǎn)和股癣体癣(tǐxuǎn)(tineacorporis)发生在除头皮、毛发、掌跖和甲以外其他部位的皮肤癣菌感染股癣(tineacruris)-特殊部位的体癣指发生在腹股沟、会阴、肛周和臀部病原体:红色T、须癣T、疣状T、犬M共一百五十三页第二节体癣(tǐxuǎn)和股癣——临床特点直接接触患者和患畜(狗、猫、兔等)或间接接触而传染，也可自身(zìshēn)感染好发因素：潮湿多汗部位系统疾患夏秋季节共一百五十三页第二节体癣(tǐxuǎn)和股癣——临床特点皮疹特点红色丘疹、水疱(shuǐpào)或丘疱疹环状或多环状的鳞屑性红斑中心消退，边缘扩展自觉症状瘙痒共一百五十三页体癣(tǐxuǎn)钱越多越好，“钱癣”最好(zuìhǎo)没有。“钱癣”又名圆癣，皮疹多圆形类似古铜钱。共一百五十三页共一百五十三页共一百五十三页共一百五十三页共一百五十三页股癣(ɡǔxuǎn)(tineacruris)多发于肥胖多汗者。单侧或对称分布。红斑、丘疹、水疱、鳞屑(línxiè)，呈弧形皮损，下缘显著，上缘并不清晰。一般不累及阴囊阴茎由于部位特殊，皮疹炎症显著，瘙痒明显，发展迅速，可蔓延累及臀部、下腹部和腰部。不要看，这不是足球比赛——股癣真尴尬共一百五十三页共一百五十三页共一百五十三页共一百五十三页第二节体癣(tǐxuǎn)和股癣——诊断与鉴别诊断典型皮疹明显瘙痒真菌镜检或培养(péiyǎng)：活动性损害边缘取材！鉴别诊断玫瑰糠疹、银屑病、接触性皮炎、湿疹、疥疮等共一百五十三页红色(hóngsè)毛癣菌（SDA，正面）共一百五十三页红色(hóngsè)毛癣菌（SDA，背面）共一百五十三页红色(hóngsè)毛癣菌涂片（见棒状侧生小分生孢子）共一百五十三页红色(hóngsè)毛癣菌涂片（棒状小分生孢子）共一百五十三页第二节体癣(tǐxuǎn)和股癣——治疗外用为主坚持用药(yònɡyào)2周以上持续至损害消退后1～2周必要时可选用系统抗真菌药治疗共一百五十三页

体股癣(ɡǔxuǎn)的临床特征是——共一百五十三页第三节

手癣(shǒuxuǎn)和足癣

(tineamanusandtineapedis)共一百五十三页第三节手癣(shǒuxuǎn)和足癣手癣(shǒuxuǎn)（tineamanus）指间、手掌、掌侧足癣（tineapedis）趾间、足跖、足跟、足侧缘共一百五十三页第三节手癣和足癣——临床(línchuánɡ)特点病因：红色毛癣菌，50-90%手癣(shǒuxuǎn)中医称“鹅掌风”，多因足癣传染。夏季水疱、鳞屑，冬季干燥、粗糙呈皲裂状。足癣俗称为“脚气”、“香港脚”，也叫运动员脚，“自从有了鞋，也就有了足癣”。自觉瘙痒。足癣多双脚，手癣常单侧癣菌疹癣菌及其代谢产物引起变态反应性皮疹，又称疹形反应。好发双手指侧、手掌或足底，偶发四肢或躯干。皮疹多形，有疱疹型、湿疹样型、丹毒样型。自觉瘙痒。共一百五十三页脚癣(jiǎoxuǎn)不是病，痒起来真要命共一百五十三页第三节手癣(shǒuxuǎn)和足癣——临床特点分型水疱鳞屑(línxiè)型、角化过度型、浸渍糜烂型病程慢性，常易继发感染或湿疹化局部炎症反应强烈时可致癣菌疹共一百五十三页针尖大小深在水疱可融合成多房性大疱，干涸(gānhé)后呈领圈状脱屑瘙痒明显水疱(shuǐpào)鳞屑型手足癣-分型共一百五十三页共一百五十三页角化(jiǎohuà)过度型手足癣-分型干燥，角质增厚，表面粗糙脱屑冬季皲裂(jūnliè)，可伴疼痛一般无明显瘙痒共一百五十三页共一百五十三页手足癣-分型浸渍(jìnzì)糜烂型多见于手足多汗、浸水、长期穿胶靴者，夏季多发。皮肤浸渍发白，表面(biǎomiàn)松软露出潮红糜烂面及渗液，常伴有裂隙。明显瘙痒共一百五十三页丹毒(dāndú)，左足癣引起共一百五十三页癣

菌

疹共一百五十三页癣菌疹共一百五十三页第三节手癣和足癣——诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断临床表现真菌镜检或培养鉴别诊断与汗疱疹、慢性(mànxìng)湿疹、掌跖脓疱病鉴别共一百五十三页足癣鳞屑(línxiè)镜检（可见菌丝）共一百五十三页鳞屑(línxiè)镜检见菌丝（红色毛癣菌）共一百五十三页第三节手癣(shǒuxuǎn)和足癣——治疗注意预防水疱鳞屑型可外用刺激性小的抗真菌霜剂或水剂鳞屑角化(jiǎohuà)型抗真菌霜剂含角质剥脱剂的软膏浸渍糜烂型湿敷，后外用粉剂，干燥后用抗真菌霜剂共一百五十三页第三节手癣(shǒuxuǎn)和足癣—治疗抗真菌药物口服治疗继发感染者联合应用抗生素合并(hébìng)湿疹化及自敏反应者同时抗过敏治疗共一百五十三页默想(mòxiǎnɡ)癣菌疹的形成及治疗手癣与手部湿疹(shīzhěn)的鉴别要点合并感染及湿疹化时治疗原则共一百五十三页第四节甲真菌病

(onychomycosis)共一百五十三页第四节甲真菌病俗称“灰指甲”甲真菌病（onychomycosis）各种真菌侵犯甲板(jiǎbǎn)或甲下组织所致病变甲癣（tineaunguium）特指由皮肤癣菌感染所致的甲病共一百五十三页第四节甲真菌病——临床(línchuánɡ)特点健康(jiànkāng)的甲不易受感染遗传系统性疾病甲外伤等病原菌：可混合感染皮肤癣菌—红色毛癣菌酵母菌—念珠菌非皮肤癣菌性霉菌—顶孢霉共一百五十三页第四节甲真菌病——临床(línchuánɡ)特点病甲失去光泽，灰白或污褐色(hèsè)混浊，甲变形、增厚、变脆、甲板翘起，甲质变软、松脆，形成角蛋白碎屑，堆积于甲下，甲板与甲床分离“灰指甲”难交友—握握手好吗？求求你了共一百五十三页第四节甲真菌病——临床(línchuánɡ)分型白色浅表型superficialwhiteonychomycosis,SWO远端侧位甲下型distalandlateralsubungualonychomycosis,DLSO近端甲下型proximalsubungualonychomycosis,PDO全甲(quánjiǎ)毁损型totaldystrophiconychomycosis,TDO

共一百五十三页第四节甲真菌病-临床(línchuánɡ)分型白色浅表型须癣T等甲板浅层白色混浊，甲板失去光泽或稍凹凸不平真菌只侵及甲板上层(shàngcéng)，故外用药治疗有效共一百五十三页远端侧位甲下型最多见，须癣T、念珠菌及霉菌(méjūn)等感染始于甲的前缘和(或)侧缘，甲板以角化增生为主，表现为甲灰黄浑浊和厚度增加，可见甲板与甲床分离第四节甲真菌病-临床(línchuánɡ)分型共一百五十三页近端甲下型由念珠菌(尤其是白念珠菌)感染所致，亦检出皮肤癣菌感染从甲板近端开始，甲半月和甲根部白斑(báibān)，粗糙不平和凹凸不平第四节甲真菌病-临床(línchuánɡ)分型近端甲下型和全甲毁损型共一百五十三页共一百五十三页第四节甲真菌病-临床(línchuánɡ)分型全甲毁损(huǐsǔn)型为上述几种类型发展而来整个甲板破坏，全甲增厚粗糙变色，甲板部分或全部脱落，残留角化堆积物多见于年长者或具易感因素者，治疗较困难共一百五十三页第四节甲真菌病——诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断指趾甲变形(biànxíng)变色，增厚破损真菌镜检、真菌培养阳性

（取材十分关键）甲病理共一百五十三页共一百五十三页共一百五十三页共一百五十三页第四节甲真菌病——诊断(zhěnduàn)与鉴别鉴别(jiànbié)诊断银屑病、湿疹、扁平苔藓引起的甲改变甲营养不良厚甲症等共一百五十三页共一百五十三页第四节甲真菌病——治疗(zhìliáo)局部用药表浅、轻型、单发的甲真菌病一般要坚持半年以上(yǐshàng)5％阿莫洛芬(amorolfine)指甲油8％环吡酮指甲涂剂(Hoe296)霉克指甲药盒(含1％联苯苄唑和40％尿素)封包指甲，霉克霜外涂手术拔甲共一百五十三页第四节甲真菌病——治疗(zhìliáo)口服抗真菌药伊曲康唑冲击疗法，指甲2-3疗程(liáochéng)，趾甲3-4疗程特比萘芬250mg/d，指甲6～8周，趾甲12～16周共一百五十三页甲真菌病的病原体、临床(línchuánɡ)分型？共一百五十三页第六节花斑糠疹Pityriasisversicolor27岁，女性，运动员背部出现斑疹(bānzhěn)伴轻度瘙痒3年，冬轻夏重病例(bìnglì)3共一百五十三页第六节花斑糠疹---病因(bìngyīn)及发病机制又称花斑癣、汗斑，是马拉色菌侵犯皮肤(pífū)角质层引起的皮肤(pífū)浅层感染。马拉色菌（糠枇孢子菌）-属嗜脂酵母，孢子相转为菌丝并致病生活环境、个人体质慢性疾病应用糖皮质激素共一百五十三页第六节花斑糠疹---临床表现面颈、前胸、肩背、上臂、腋窝等皮脂腺丰富部位境界清楚的点状斑疹，褐色、淡褐色、淡红色、淡黄色或白色逐渐(zhújiàn)增大，圆形或类圆形，邻近皮损可相互融合成不规则片状，表面覆以糠皮状鳞屑一般无自觉症状，偶有轻度瘙痒冬轻夏重共一百五十三页118LightspotsDarkspotsPinkortanspots第六节花斑糠疹---临床表现共一百五十三页第六节花斑糠疹---诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)诊断临床表现实验室检查直接镜检见成簇的圆形或卵圆形孢子和腊肠形菌丝Wood灯下棕黄色荧光(yíngguāng)鉴别诊断白癜风玫瑰糠疹脂溢性皮炎共一百五十三页花斑癣鳞屑(línxiè)镜检（PAS染色）共一百五十三页第六节花斑糠疹---治疗(zhìliáo)外用(wàiyònɡ)治疗为主抗真菌制剂共一百五十三页病例(bìnglì)4马拉色菌毛囊炎第七节马拉色菌毛囊炎(malasseziafolliculitis)共一百五十三页第八节马拉色菌毛囊炎促发因素长期使用糖皮质激素或广谱抗生素马拉色菌在毛囊内大量繁殖，其脂肪分解酶将毛囊部位的甘油三脂分解成游离脂肪酸，刺激毛囊口产生较多脱屑，堵塞，使皮脂储留，加之游离脂肪酸刺激致毛囊扩张破裂(pòliè)，导致毛囊内容物释放入周围组织而产生炎症反应共一百五十三页临床表现炎性毛囊性丘疹、丘疱疹(pàozhěn)或小脓疱，半球形，周围有红晕诊断典型皮损+真菌镜检鉴别诊断痤疮、细菌性毛囊炎，嗜酸性脓疱性毛囊炎治疗第八节马拉色菌毛囊炎共一百五十三页第八节念珠菌病

(candidiasis)共一百五十三页第八节念珠菌病由念珠菌属的真菌(zhēnjūn)引起白念珠菌为主累及皮肤、粘膜及内脏器官易感因素皮肤黏膜屏障破坏菌群失调机体内环境变化免疫功能不全共一百五十三页第七节念珠菌病——皮肤(pífū)念珠菌病念珠菌性间擦疹(candidalintertrigo)发生于间擦部位局部潮红、浸渍、糜烂，界限清楚，边缘附着鳞屑外周针头(zhēntóu)大小丘疹、丘疱疹、水疱或脓疱瘙痒或疼痛共一百五十三页念珠菌外阴(wàiyīn)擦烂红斑共一百五十三页婴儿泛发性(fāxìnɡ)念珠菌感染共一百五十三页皮肤(pífū)念珠菌感染共一百五十三页双侧腹股沟念珠菌感染(gǎnrǎn)共一百五十三页念珠菌性指间檫烂红斑共一百五十三页第七节念珠菌病——皮肤(pífū)念珠菌病念珠菌性甲沟炎及甲念珠菌病

(candidalparonychiaandonychomysis)甲沟红肿(hónɡzhǒnɡ)甲上皮消失，甲半月消失或下陷甲板增厚，表面高低不平共一百五十三页念珠菌性甲床炎

及甲沟炎共一百五十三页第七节念珠菌病——皮肤(pífū)念珠菌病慢性皮肤粘膜念珠菌病自身免疫调节基因缺陷多从幼年发病，常伴有内分泌、免疫功能异常慢性、反复皮肤、甲、粘膜念珠菌感染一般不侵犯实质性脏器好发部位面部、头皮及肢端基本损害肉芽增生性斑块或疣状结节，表面覆盖蛎壳状污褐色痂，不易去除，周围(zhōuwéi)暗红色炎性浸润共一百五十三页第七节念珠菌病——黏膜(niánmó)念珠菌病口腔念珠菌病鹅口疮最常见口腔粘膜白色假膜，易剥离假膜中含有大量(dàliàng)假菌丝及孢子共一百五十三页口腔(kǒuqiāng)念珠菌病鹅口疮假膜共一百五十三页第七节念珠菌病——黏膜(niánmó)念珠菌病口腔念珠菌病可伴有舌炎(shéyán)或黑毛舌常为艾滋病的首发症状共一百五十三页黑毛舌共一百五十三页第七节念珠菌病—黏膜(niánmó)念珠菌病外阴阴道念珠菌病

(vulvovaginalcandidiasis)