医院培训课件：《女性生殖系统肿瘤放射治疗》

女性生殖系统肿瘤放射治疗

子宫颈癌流行病学女性常见癌瘤，占全身恶性肿瘤11％，九大肿瘤之一。女性第二位（乳Ca第二），每年世界50万，中国13万新发病例。高发地区：经济欠发达地区；内地(130/10万)

发病高于沿海（5-6/10万）；犹太人穆斯林地区低(4.2/10万）。患病率：全国25/10万，上海2.54、北京

3.80、江西铜鼓1280.12、湖北五峰1103.16、陕西咯阳1026.06。流行病学死亡率：中国9.98/10万人口，占女性癌瘤死亡的18.39％（第二，肺癌18.72％第一）。世界：乳癌、大肠、肺、卵巢、宫颈癌（2.4/10万-15.4/10万）年龄特点

<20岁少见40~60岁高峰，高发地区70岁仍多见。年轻化趋向（HPV、多因素影响）。流行病学原因：治疗相关疾病，卫生习惯经济、文化、防癌知识提高，发病率、患病率、死亡率在下降诊断和治疗条件改善。流行病学病因真正病因未明，高危因素为：婚姻因素：未婚少见（尼姑）首次性生活年龄（<18岁13.3-25倍）性伴侣多（娼妓4倍）年轻宫颈上皮高度敏感，精子促变异作用。流行病学初产年龄<20岁；

生育因素：产次：1~3110.58/10万

7~377.52/10万

宫颈产伤、修复流行病学HPV宫颈癌60％（+）常见为HPV16.18.31.33亚型高位型：HPV16,18,45,46中危型：HPV31,33,35等11种低危型：HPV6,11,26等8种

CINIII80%为HPV16型感染

其他：包皮垢、滴虫、梅毒、淋病、宫颈慢性炎，吸烟等。临床诊断分期1、临床表现早期症状：阴道分泌物增多，不规则阴道出血或接触性出血，经期延长，绝经后不规则阴道流血，阴道排液晚期症状：下腹痛，腰腿痛，大小便症状，贫血，恶病质

2、体格检查

全身检查：浅表淋巴结妇科检查：双合诊、三合诊直肠指检3、辅助检查宫颈细胞学涂片检查：可发现早期宫颈癌，是筛查的常用方法。需在鳞－柱上皮交界处即移行带取材宫颈双取器（可同时采集宫颈管和宫颈表面细胞）还可同时行HPV检测辅助检查阴道镜检查：可放大6-40倍，在异常部位进行活检。宫颈活检、宫颈管内膜刮取术宫颈锥型切除术：若阴道细胞学涂片多次阳性，但阴道镜下定位活检未发现癌或宫颈多点活检为原位癌，但临床不能排除浸润癌时，可行宫颈锥切。辅助检查其他可选择的检查：影像学检查：包括胸部X片、CT/MRI、PET（IB1及更早期可选作）临床有膀胱或直肠侵犯表现时，可选择麻醉下的膀胱镜、直肠镜，必要时活检血清肿瘤标志物：SCC、CA125、CEA等组织病理学类型

宫颈上皮内瘤样病变

鳞状细胞癌70%-90%

腺癌20%

内膜样腺癌透明细胞腺癌

囊腺癌

腺鳞癌腺样基底细胞癌神经内分泌癌

小细胞癌

未分化癌子宫颈癌的形成和发展上皮内瘤变（CIN）：宫颈上皮非典型增生至原位癌一系列癌前病变的连续过程。

CINI宫颈上皮不典型增生（轻度），上皮层下1/3，0.69-6.2％癌变；

CINII宫颈上皮不典型增生（中度），上皮层下2/3，4.45-13.33％癌变；

CINIII宫颈上皮不典型增生（重度），超过

2/3层，5％-66.7％癌变；原位癌（全层、基底层完整）

CINI→原位癌约5年（1-4.8年）。发展和转移1.发展不典型增生4-5年原位癌6-10年浸润癌（20-30％自然消退）2.生长和蔓延：外生型和内生型，形成各种形状----浸润、菜花型、结节、溃疡、空洞……。直接蔓延；累及周围组织器官（主韧带、阴道、膀胱、直肠）发展和转移3.淋巴道转移：常见经淋巴管，宫旁→闭孔区→髂内外→髂总→主动脉旁→锁上……。4.血道转移：少见见于晚期和癌组织分化差的病例。发展和转移发展和转移临床分期FIGO分期

TMN分期

原发肿瘤无法评估TX没有原发肿瘤的证据TO0期原位癌（浸润前癌）TisI期宫颈癌局限在子宫（不论是否累及宫体）T1IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IBT1aIA1间质浸润深度≤3mm，水平扩散≤7mmT1a1IA2间质浸润深度＞3mm，≤5mm，水平扩散≤7mmT1a2IB肉眼见癌灶局限于宫颈，或镜下病灶>IA2T1bIB1肉眼可见癌灶最大径线≤4cmT1b1

IB2肉眼可见癌灶最大径线>4cmT1b2FIGO分期

TMN分期II期肿瘤浸润超出子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3T2IIA无宫旁浸润T2aIIB有宫旁浸润T2bIII期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3

和/或引起肾盂积水或肾无功能T3IIIA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁T3aIIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能T3bIVA肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和/或超出真骨盆T4IVB远处转移M1

注释：FIGO分期中脉管（包括血管和淋巴管）的侵犯不影响分期，但NCCN专家组有些专家认为脉管受侵的IA1期患者需按照IB1期治疗。治疗宫颈癌治疗早期以手术和放疗为主，中晚期以放疗和化疗为主的多学科综合治疗，根据患者不同病情制定个体化、规范化的治疗方案。

1、初始治疗⑴IA1期：筋膜外子宫全切术；若病人有生育要求或不能耐受手术，可行宫颈锥切，若锥切边缘阴性，可密切随访；改良的根治性子宫切除术，若淋巴脉管受侵，行盆腔淋巴结清扫术（2B）。

（1）若盆腔淋巴结阴性，因合并高危因素（淋巴脉管侵犯），可行盆腔外照射（1类）±化疗（含顺铂）（2B）（2）若盆腔淋巴结阳性或手术切缘阳性，可行盆腔外照射＋化疗（含顺铂）（1类）±腔内近距离放疗。随访术后第一年每3个月、第二年每4个月、3－5年每半年，以后每年随访追踪宫颈细胞学涂片（Papsmear）。病史、体格检查每年行胸部X线检查（2B）血常规、肝肾功能每半年1次，临床有需要时可行CT/PET检查放疗后建议使用阴道扩张器⑵IA2期：腔内近距离放疗＋盆腔外照射（A点剂量需达到75-80Gy）；根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术±主动脉旁淋巴结取样；若病人有生育要求，可选择：根治性宫颈切除术＋盆腔淋巴结清扫术±主动脉旁淋巴结取样。注释：A点位于宫腔放射源的末端（相当于宫口部位）上方2cm旁开2cm。

盆腔淋巴结清扫术后结果处理（1）若盆腔淋巴结阴性，可以不处理，随访；若合并高危因素（如巨块型，间质侵犯较深，有淋巴脉管侵犯），可行盆腔外照射（1类）±化疗（含顺铂）（2B）（2）若盆腔淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织受侵，可行盆腔外照射＋化疗（含顺铂）（1类）±腔内近距离放疗。主动脉旁淋巴结取样术后结果处理若外科分期主动脉旁淋巴结阳性，表明肿瘤已有较强的扩散趋势，需行胸部CT/PET-CT检查，了解有无远处转移：若检查无异常，行主动脉旁淋巴结区域放疗＋化疗（含顺铂）＋盆腔外照射±腔内近距离放疗;若检查发现可疑部位，需行活检明确病理，若阴性，治疗同上；若阳性，需行全身治疗/个体化放疗。⑶ⅠB1期、ⅡA期（≤4cm）根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术+主动脉旁淋巴结取样(1类)；腔内近距离放疗＋盆腔外照射（A点剂量需达到80-85Gy）；若病人有生育要求且肿物≤

2cm(ⅠB1)，可选择：根治性宫颈切除术＋盆腔淋巴结清扫术±主动脉旁淋巴结取样。⑷ⅠB2期、ⅡA期（>4cm）根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术+主动脉旁淋巴结取样(2B类)；盆腔外照射＋化疗（含顺铂）＋腔内近距离放疗（A点剂量需≥85Gy）（1类）；盆腔外照射＋化疗（含顺铂）＋腔内近距离放疗（A点剂量75-80Gy)+辅助性子宫切除术（3类）。⑸巨块型ⅠB2期、ⅡA期（>4cm），ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA外科分期：腹膜外或腹腔镜下淋巴结清扫术（2B），若淋巴结阴性或盆腔淋巴结阳性，主动脉旁淋巴结阴性，可行盆腔外照射＋化疗（含顺铂）（1类）＋腔内近距离放疗；若主动脉旁淋巴结阳性，但无远处转移，行以上治疗＋主动脉旁淋巴结区域放疗;注释：盆腔外照射＋腔内近距离放疗，A点剂量需≥85Gy

仅有影像学资料(CT,MR或PET)：阴性病灶，可行盆腔外照射＋化疗（含顺铂）（1类）＋腔内近距离放疗；阳性病灶，行细针穿刺活检，1、若盆腔淋巴结与主动脉旁淋巴结皆阴性，可考虑腹膜后淋巴结清扫，后行扩大野外照射＋腔内近距离放疗＋化疗（含顺铂）；CERV-62、若盆腔淋巴结阳性，主动脉旁淋巴结阴性（1）可行盆腔外照射＋腔内近距离放疗＋化疗（含顺铂）（1类）±主动脉旁淋巴结区域放疗；（2）行腹膜后淋巴结清扫，主动脉旁淋巴结阴性，行盆腔外照射＋腔内近距离放疗＋化疗（含顺铂）（1类）；主动脉旁淋巴结阳性，行扩大野外照射＋腔内近距离放疗＋化疗（含顺铂）；3、活检证实远处转移行全身治疗/个体化放疗2、盆腔复发治疗（1）放疗区域外复发限定性（definitive）盆腔放疗＋铂类为基础的化疗±腔内近距离放疗；若再复发，可继续铂类为基础的化疗或最佳支持治疗或参加临床试验；(2)原先放疗区域复发中心区复发：行盆腔肿物摘除±术中放疗；或选择肿物<2cm者行子宫根治性切除或腔内近距离放疗。若再复发，治疗同前；非中心区复发：盆腔肿物摘除或切除＋术中放疗（切缘阳性或切缘过近）；或肿瘤定向（directed）放疗±化疗；或最佳支持治疗或参加临床试验3、盆腔外或主动脉旁复发治疗多处病灶或不能切除者，可行化疗或最佳支持治疗独立病灶，可手术切除±术中放疗；或肿瘤定向放疗＋联合化疗；或化疗。后可续放疗、辅助化疗或最佳支持治疗。4、术后意外发现的宫颈癌是指术前诊断为子宫良性病变而行简单的子宫切除术，术后病理发现为浸润性宫颈癌。应行影像检查盆腔、腹部CT或MR，胸片评估疾病范围。（1）IA1期且无淋巴脉管侵犯，

可随访（2）IA1期有淋巴脉管侵犯或IA2期及更晚期若切缘阴性，可行盆腔外照射＋腔内近距离放疗±含顺铂化疗；或根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术±主动脉旁淋巴结取样：①淋巴结阴性，可随访；若合并高危因素，可选择盆腔外照射±腔内近距离放疗；②淋巴结阳性或切缘阳性或宫旁浸润，行盆腔外照射（如果主动脉旁淋巴结阳性需包括此范围）＋含顺铂化疗±腔内近距离放疗（阴道切缘阳性）若切缘阳性，肉眼肿瘤有残留或影像检查有异常，行盆腔外照射（如果主动脉旁淋巴结阳性需包括此范围）＋含顺铂化疗±腔内近距离放疗（阴道切缘阳性）。若有结节状病灶，可先考虑手术减瘤，再同步放化疗。放射治疗外照射：主要照射盆腔蔓延及转移区域

+内照射：主要照射原发区域放射治疗A点：内照射剂量参考点，位置为阴道穹窿垂直向上2cm,与子宫中轴线外2cm交叉处。B点：自A点水平向外延伸3cm处放射治疗放射治疗外照射方法：盆腔大野、盆腔四野、盆腔盒式、盆腔延伸野内照射方法：后装容器放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗

放疗剂量：A点7000-8000cGY

外照射：4500-5000cGY/5W,每次200cGY，每周5次内照射：4000cGY,每次500-700cGY，每周1-2次放射治疗

副反应1.急性反应：感染、外阴炎、阴道炎、胃肠反应、直肠反应、膀胱反应等。2.晚期反应：皮肤及软组织、生殖系统、肠道、泌尿系统、骨盆、化疗新辅助化疗同期放化疗热疗盆腔深部热疗宫颈腔内热疗建议与放疗配合同期进行，每周2-3次预后5年生存率Ⅰ期：79.2%-93.4%Ⅱ期：58.1%-82.7%Ⅲ期：32.5%-63.6%Ⅳ期：8.2%-26.6%总计:54.1%-68.7%预后预后预后

影响预后因素：分期、贫血、宫腔积脓、盆腔感染、输尿管梗阻、组织类别、剂量和疗程等。四、筛查目的是降低宫颈癌的发病率和死亡率应覆盖大部分人群（至少80％）最常用的筛查手段为宫颈细胞学涂片（Papsmear）。薄层液基细胞学和自动阅片系统：可显著提高灵敏度15-20％，降低假阴性。高危型HPVDNA检测筛查人群年龄，取决于宫颈癌的平均死亡年龄，每个国家可以不同。很少发生于25岁前；65岁以上的妇女如果在之前10年有两次阴性结果的筛查，可以退出筛查。

筛查频率我国：４０岁以上；１－２次／年。距上次筛查间隔超过3年的妇女，患宫颈癌的危险性升高。

子宫内膜癌子宫内膜癌病因1、长期雌激素刺激（内源性与外源性）2、与子宫内膜增生过长关系3、未生育者或少生育者4、肥胖、高血压、糖尿病等5、遗传6、绝经后延与晚绝经子宫内膜癌临床表现阴道流血阴道排液疼痛全身检查妇科检查子宫内膜癌诊断病史：高危人群、家族史临床表现：分段诊刮：确诊方法其他辅助诊断方法：子宫内膜癌病理1、癌前期病变（子宫内膜上皮内瘤样病变）（1）腺瘤样增生过长伴细胞非典型增生（2）原位癌内膜不典型增生过长分轻、中、重度内膜上皮内瘤样病变分

EINⅠ级

EINⅡ级

EINⅢ级子宫内膜癌病理2、子宫内膜癌（1）大体病理：弥漫型、局限型子宫内膜癌病理2、子宫内膜癌（2）组织病理（四种）

a、腺癌：组织分级：Ⅰ级–高分化

Ⅱ级–中分化

Ⅲ级–低分化

b、腺棘皮癌或腺角化癌

c、腺鳞癌

d、透明细胞癌子宫内膜癌转移途1、直接蔓延主要2、淋巴转移3、血行转移子宫内膜癌转移途径1）子宫底部--润韧带上部淋巴结—输卵管、卵巢—腹主动脉旁淋巴结2）子宫角—圆韧带—腹股沟深、浅淋巴结3）子宫下段、宫颈—宫颈旁—髂内、外、闭孔—髂总淋巴结4）子宫后壁—子宫骶韧带—骶前淋巴结—直肠淋巴结5）子宫前壁—膀胱—阴道前壁临床分期（FIGO，1982）0期：腺瘤样增生或原位癌；Ⅰ期：癌灶局限于子宫体；

Ⅰa期：宫腔长度≤

8CMⅠb期：宫腔长度>8CM

根据组织学分类Ⅰa、Ⅰb期又分为4个亚期

G1、高度分化癌

G2、中度分化癌

G3、低度分化癌

G4、未定级临床分期（FIGO）Ⅱ期：癌灶以侵犯子宫颈；Ⅲ期：癌灶扩散至宫颈以外，但未超出真骨盆；Ⅳ期：癌灶超出真骨盆侵犯膀胱或直肠粘膜；

Ⅳa期：癌灶侵犯附近器官，如膀胱或直肠

Ⅳb期：癌灶有远处转移子宫内膜癌治疗

手术治疗—首选方法手术治疗+放射治疗放射治疗抗雌激素制剂治疗化学治疗癌前病变治疗子宫内膜癌放疗

放疗方法：外照射+内照射外照射：B点4000-5000cGY内照射:My点2000-3000cGY（My点为宫腔中轴顶点向下2cm、旁开2cm）子宫内膜癌放疗

术前放疗1.Ⅰ、Ⅱ期：术前半量放疗，2周-4周后手术切除2.Ⅲ、Ⅳa期：以放疗为主，予全量放疗，疗后6-8周有残留可手术切除子宫内膜癌放疗

术后放疗1.Ⅰa期G1、G2、G3及Ⅰb期G1、G2者术后不需放疗2.Ⅰb期G3及Ⅰc期以晚者、盆腔淋巴结阳性加盆腔打野放疗4500-5000cGY3.腹主动脉旁淋巴结阳性者另加腹主动脉旁照射Ⅱ期阴道切除不足者（不足2cm）加腔内照射，剂量不低于3000cGY子宫内膜癌放疗反应1.急性反应：感染、外阴炎、阴道炎、胃肠反应、直肠反应、膀胱反应等。2.晚期反应：皮肤及软组织、生殖系统、肠道、泌尿系统、骨盆、预后5年生存率Ⅰ期72.3%Ⅱ期56.4%Ⅲ期31.5%Ⅳ期10.5%未分期47.8%卵巢癌概述

卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤。发病率在女性生殖器肿瘤中占第2位，但死亡率最高，5年生存率徘徊在25-30%。近40年来在妇科领域内，唯有卵巢恶性肿瘤的死亡率无明显改善，防治手段无重大突破。主要原因：1）卵巢位于盆腔深部，卵巢癌早期无症状，发现已属晚期2）缺乏简便易行、特异的早期诊断方法3）组织类型多4）治疗手段疗效较差发病的高危因素遗传和家族因素美国在1981-1991年间调查了658个家系共1568例卵巢癌患者，符合常染色体显性遗传特征，BRCAI基因，17q12-23环境因素工业发达国家（欧美）多，城市比农村多内分泌因素独身、不育、少生育、人流频繁临床表现卵巢良性肿瘤发展缓慢，早期无症状，妇检发现，肿瘤增大，有腹胀或扪及包块，肿瘤增大占满盆腔，腹腔出现压迫症状。诊断

无特异性症状，应根据年龄、病史特点及局部体征，可初步确定是否卵巢肿瘤，并对良、恶性作出估计，辅以下检查：细胞学检查阴道细胞检查阳性率低，腹水或腹腔冲洗液找癌细胞B超检查放射学诊断平片、IVP、GI、CT、钡灌肠腹腔镜检查放大10倍诊断

肿瘤标志物CA12580%上皮性肿瘤升高，>90%与肿瘤消长一致AFP内胚窦瘤有特异性价值，未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤可升高HCG原发性绒癌性激素性索间质肿瘤可产生较高水平的雌激素。浆液性、粘液性或勃勒纳氏瘤也可分泌一定量的雌激素病理

卵巢上皮性肿瘤（epithelialovariantumor)生殖细胞肿瘤（ovariangermcelltumor)卵巢性索间质肿瘤（ovariangonadalsexcordstromaltumor)转移性肿瘤卵巢上皮性肿瘤

30-60岁多见，有良性、临界恶性、恶性之分。浆液性肿瘤粘液性肿瘤卵巢内膜样肿瘤浆液性肿瘤浆液性囊腺瘤（占卵巢良性肿瘤25%）交界性浆液性囊腺瘤浆液性囊腺癌（占卵巢恶性肿瘤40-50%）粘液性肿瘤

粘液性囊腺瘤（占卵巢良性肿瘤20%）交界性粘液性囊腺瘤粘液性囊腺癌卵巢内膜样肿瘤

良性瘤较少见，恶性为卵巢内膜样腺癌，占原发卵巢恶性肿瘤的10-24%生殖细胞肿瘤

来源于原始生殖细胞的一组卵巢肿瘤，发病率仅次于上皮性肿瘤，好发于儿童和青少年，青春期前发病率60-90%畸胎瘤无性细胞瘤内胚窦瘤畸胎瘤（teratoma）)成熟畸胎瘤良性，也称皮样囊肿，多为单侧，恶变率2-4%，多发生在绝经后未成熟畸胎瘤无性细胞瘤

中等恶性的实体肿瘤，约占卵巢恶性肿瘤的