中国自身免疫性胰腺炎诊治指南（上海2023）

中国自身免疫性胰腺炎诊治指南

（上海，2023）演讲人：医学生文献学习引言01一、AIP疾病概述自身免疫性胰腺炎（AIP）是一类特殊慢性胰腺炎，临床表现以梗阻性黄疸、腹部不适为主。其发病机制源于自身免疫，病理特征为淋巴细胞、浆细胞浸润，致使胰腺纤维化、功能受损，还常合并胰腺外器官损害糖皮质激素治疗效果不错。二、指南更新背景2012年发布的《我国自身免疫性胰腺炎诊治指南（草案2012，上海）》，应用十年，有力推动我国AIP诊治水平提升。但近年国内外AIP研究有新进展，认识深化的同时，部分问题尚存争议，规范和提升AIP临床诊治迫在眉睫。三、指南制订团队与流程由多方权威机构联合发起，集结消化、风湿免疫、外科、影像、病理、检验、循证医学等多学科专家，成立工作组。以国内外最新AIP指南与研究成果为依据，修订2012版指南，形成2023版。四、指南制订标准与方法注册与规范遵循：在国际平台注册（PREPARE⁃2022CN812），依照世界卫生组织及中华医学会相关指南制订手册、原则，参考AGREEⅡ

和RIGHT标准，保障科学性与规范性。意见收集与分级：系统查文献、访谈专家，围绕诊断、治疗、随访、预后提出20条推荐意见；经结果检索、质量评价，用GRADE方法划分证据质量（高、中、低、极低）与推荐强度（强、弱）。意见完善与共识达成：推荐意见条目式呈现，历经3轮德尔菲调查，专家组依反馈打磨，最终所有推荐意见共识度超96.7%。诊断02推荐意见1：AIP患者常表现为梗阻性黄疸、腹部不适等非特异性症状，部分患者无症状，应注意胰腺外器官损害的临床表现。证据质量：高；推荐等级：强；共识水平：100%一、临床表现---推荐意见一、临床表现---1型AIP临床表现基本信息：1型AIP的平均确诊年龄为60岁左右，男性发病率约为女性的3倍。胰腺表现：其胰腺表现缺乏特异性，常见症状包括梗阻性黄疸（51.9%-75.0%）、腹部不适或腹痛（41.0%-65.4%）、体重减轻（40.0%-45.1%），部分患者有多饮、多尿和乏力，也有部分患者无任何临床表现，因体检发现胰腺增大而就诊。这些症状与胰腺癌相似，容易导致误诊。胰腺外表现：相当一部分1型AIP伴有胰腺外表现，本质是IgG4相关性疾病（IgG4-relateddisease，IgG4-RD）在不同器官的损害，与胰腺病变程度不一定平行，可出现于胰腺表现之前、同时或之后。部分患者有相应体征，体格检查时需重视。常见的胰腺外器官损害涵盖硬化性胆管炎、米库利奇病（泪腺炎、唾液腺炎）、腹膜后纤维化、间质性肾炎、浅表及深部淋巴结肿大（肺门、纵隔、腹腔）、间质性肺炎等。我国一项纳入100例AIP患者的研究发现，77例（77.0%）存在81处胰腺外病变，胆管病变最常见（64处），其中42处为胆总管下部狭窄，22处为肝总管或肝内胆管狭窄。约51.5%的1型AIP伴有胰周血管受累。一、临床表现---1型AIP临床表现2型AIP的平均确诊年龄低于1型，有研究报道为43岁，总体常见于30-50岁之间，发病率在性别间差异无统计学意义。这类患者常出现类似于急性胰腺炎的腹痛。2型AIP相较1型AIP更容易伴发炎症性肠病（inflammatoryboweldisease,IBD），近年来相关研究显示，6%-27%的AIP患者伴有IBD。一、临床表现---2型AIP临床表现推荐意见：推荐增强电子计算机断层扫描（CT）作为诊断AIP的首选影像学检查方法。证据质量为中，推荐等级强，共识水平达100%。AIP的CT影像特征：AIP在增强CT影像里，常出现胰腺弥漫性增大，实质期可见“腊肠样”的低强化包膜样边缘，胰腺实质有斑点状增强，延迟期会强化；也存在胰腺局灶性或多灶性肿块的情况。依据2010年《AIP诊断国际共识》，其胰腺实质CT表现分典型（胰腺弥漫性增大伴延迟强化）与不确定（胰腺局灶性或多灶性增大伴延迟强化）两类。胰腺周围的包膜样边缘较特异，不过延迟强化在纤维化程度低的AIP中少见。以往觉得AIP很少有慢性胰腺炎的典型表现，如今发现胰管轻度扩张并不罕见，病程长了，约10%患者还会有胰腺萎缩、胰管结石，也有合并假性囊肿的案例。二、影像学检查---增强CT检查鉴别AIP与胰腺癌：CT对鉴别AIP和胰腺癌意义非凡。一项荟萃分析显示，增强CT鉴别二者的灵敏度是59%（95%CI0.410-0.750），特异度为99%（95%CI0.880-1.000）。AIP典型征象是胰腺弥漫性增大，胰腺癌则是乏血供局灶性肿块，但单纯胰腺肿大不能精准鉴别，因为研究显示245例胰腺弥漫性肿大患者中，AIP仅占54.7%，其余多是恶性病变。临床需综合多种征象，像胰腺癌有胰腺无增大、侵犯胰胆管等特征。放射组学模型及利用邻近胰腺实质相对CT值区分二者，可行性较高。二、影像学检查---增强CT检查推荐意见：建议将增强磁共振成像（MRI）作为诊断AIP的重要影像学检查方法，把磁共振胰胆管成像（MRCP）用于评估AIP的胰管和胆管改变。证据质量低，推荐等级弱，共识水平100%。AIP的MRI征象：AIP的典型MRI征象是胰腺弥漫性增大或局灶性肿块，伴有信号异常，T1WI信号略低，T2WI信号稍高，T1和T2加权像均可见胰周包膜样边缘。相比增强CT，MRI软组织成像更好，可辅助CT。多处主胰管狭窄、上游主胰管无显著扩张等是鉴别AIP和胰腺癌的主要征象，其中上游主胰管无显著扩张灵敏度最高，胰周包膜样边缘特异度最高。MRI弹性成像还能定量鉴别AIP和胰腺癌，监测疗效。二、影像学检查---增强MRI及MRCP检查AIP的MRCP征象及用途：AIP的典型MRCP征象是较长、多发的胰管狭窄，依《AIP诊断国际共识》也分典型和不确定等级。糖皮质激素治疗后，胰管直径可恢复，所以MRCP能评估治疗效果，且近年已成评估胰管首选。二、影像学检查---增强MRI及MRCP检查推荐意见：对CT、MRI表现不确定的患者，正电子发射计算机断层显像（PET-CT）可用于辅助AIP的诊断和鉴别诊断。证据质量低，推荐等级弱，共识水平100%。AIP的PET-CT征象及用途：AIP的典型PET-CT征象是胰腺弥漫性氟代脱氧葡萄糖（FDG）摄取增高且不均匀，伴胰腺外器官受累也有类似表现，利于与胰腺癌鉴别。日本研究发现，SUVmax>7.08、局灶性或多灶性FDG均匀摄取增高是胰腺癌的独立预测因素。AIP患者糖皮质激素治疗后FDG浓聚减弱，能评估疗效，但要考虑成本。双时间PET-CT和定量放射组学预测模型也能辅助鉴别。二、影像学检查---PET-CT检查推荐意见：超声内镜（endoscopicultrasound，EUS）可发现AIP特征性的胰腺实质与胰胆管改变，并可获取组织学或细胞学标本用于诊断和鉴别诊断，建议将其作为AIP重要的诊断方法。证据质量：中；推荐等级：强；共识水平：100%典型征象：胰腺呈弥漫性或局部肿块，实质低回声伴内部高回声、边缘波浪样，主胰管不规则狭窄伴管壁增厚；胆管受累时，胆管壁呈“三明治”或“洋葱皮”样结构，有别于胆管癌的不均匀低回声团块。三、消化内镜检查---超声内镜（EUS）图像增强技术：EUS增强超声里，AIP是富血供模式，有树枝状血管特征，和胰腺癌的乏血供不同；谐波超声造影中，AIP造影剂摄取等增强、回声均匀，胰腺癌则低增强、回声混杂。相关研究样本少、非随机，需深入验证。人工智能辅助：两项研究展示其助力，一是筛选参数鉴别AIP和慢性胰腺炎，灵敏度84.1%、特异度92.5%、准确率89.3%二是用卷积神经网络模型，鉴别AIP与慢性胰腺炎、胰腺癌，灵敏度分别94%、90%，特异度71%、93%。三、消化内镜检查---超声内镜（EUS）获取标本诊断：常规手段难确诊时，EUS引导获取组织学/细胞学标本可辅助。以往EUS-FNA标本量少、灵敏度低但特异度高，多用于与癌鉴别。如今穿刺技术提升，EUS-FNA/FNB获取组织学诊断报道增多，荟萃分析显示FNB诊断率（87.2%）高于FNA（55.8%）

，参考2020年日本指南。三、消化内镜检查---超声内镜（EUS）推荐意见：内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）可发现AIP的特征性胰胆管改变，但鉴于其有创性，不建议将其作为常规诊断方法。证据质量：低；推荐等级：弱；共识水平：100%典型征象：AIP的胰管纤细、超1/3全长狭窄，上游无显著扩张，还有多处狭窄及分支胰管；胰腺癌常局灶性狭窄，近端胰管扩张。三、消化内镜检查---内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）胆管造影及鉴别：部分AIP患者胆管造影有狭窄、硬化性胆管炎表现，刷检与细胞学检查助鉴别。IDUS对鉴别三种胆管疾病有价值，IgG4相关硬化性胆管炎胆管壁3层结构完整、对称增厚原发性硬化性胆管炎3层结构破坏、不对称增厚胆管癌则是不对称隆起。活检与技术地位：ERCP直视内镜可活检诊断IgG4相关性胆管炎，但无胰管镜活检诊AIP报道，部分患者十二指肠乳头受累，活检能增诊断依据。过去ERCP是重要诊断依据，现因有创和费用，被MRCP赶超，不再常规推荐。三、消化内镜检查---内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）推荐意见建议将血清IgG4作为诊断1型AIP、评估疗效及监测病情活动度的首选实验室检查方法。证据质量：低；推荐等级：弱；共识水平：96.7%四、实验室检查---推荐意见1型AIP：60%-90%的1型AIP患者血清IgG4水平会升高，不过，有7%-10%的胰腺癌患者也存在这一情况。若以IgG4水平高于正常值上限2倍作为诊断依据，特异度能显著提升。部分AIP患者还伴有高γ-球蛋白血症、IgG及IgE升高、红细胞沉降率增快、CRP增高等情况，也可能出现抗核抗体、类风湿因子等自身抗体阳性，但这些指标仅有提示作用。2型AIP：2型AIP患者的血清IgG4水平通常不升高，自身抗体大多呈阴性。四、实验室检查---血清IgG4鉴别AIP与胰腺癌效能一项纳入11项研究、共594例AIP患者与958例胰腺癌患者的荟萃分析显示：血清IgG4水平升高用于鉴别AIP和胰腺癌时，灵敏度为72%（95%CI0.680-0.750），特异度为93%（95%CI0.920-0.950）要是以血清IgG4水平升高2倍来鉴别，灵敏度降为43%（95%CI0.380-0.490），但特异度可达到98%（95CI0.970-0.990）

。四、实验室检查---血清IgG4与病情复发的关联有观点认为，1型AIP治疗后，血清IgG4水平下降意味着炎症得到控制；若治疗后该指标仍持续高于正常值，那很可能是AIP复发的预测因素。一项系统评价纳入10项研究、850例AIP患者，结果表明，诊断AIP时患者的血清IgG4基线水平，是糖皮质激素诱导治疗后疾病复发的危险因素（β=-0.001，P=0.009）。此外，不管是血清IgG4基线水平高，还是随访中该指标再次升高，均是AIP复发的危险因素。日本一项全国调查发现，复发与未复发患者在诊断时的血清IgG4水平并无显著差异，但复发患者在糖皮质激素治疗后的最低IgG4水平，要高于未复发者。四、实验室检查---血清IgG4推荐意见8：特征性的病理改变是诊断AIP的重要依据，建议在诊断AIP时重视组织样本的获取和诊断，推荐首选EUS⁃FNB。证据质量：中；推荐等级：弱；共识水平：100%五、病理学表现---推荐意见

1型和2型AIP都存在胰腺导管周围淋巴细胞、浆细胞浸润，以及胰腺间质炎性改变，相对而言，导管内蛋白栓、结石、钙化等慢性胰腺炎常见的病理学特征较少出现五、病理学表现---AIP的共性病理特征

1型AIP典型病理表现丰富，有胰管周围大量淋巴细胞、浆细胞浸润，胰腺实质呈现席纹状纤维化，还伴有闭塞性静脉炎，存在大量IgG4阳性浆细胞。在胰腺小叶内，炎症细胞浸润程度较重，常常致使腺泡萎缩，小叶间隔或者胰腺周围纤维化病变更为显著。2011年《IgG4-RD病理共识声明》指出，诊断IgG4-RD胰腺病变时，活检标本要求每高倍视野（40×，0.2mm²）IgG4阳性浆细胞超过10个；手术切除标本则需超过50个。IgG4阳性浆细胞与IgG阳性浆细胞比值大于40%，也是关键诊断依据。不过，要留意仅依靠IgG4阳性浆细胞数量或其与IgG的比例，不能直接确诊AIP，因为胰腺导管腺癌组织及其癌旁组织，也会出现不同程度的IgG4阳性浆细胞浸润。五、病理学表现---1型AIP病理特点

2型AIP典型的病理学特征是，小叶间导管管腔与上皮细胞遭到大量中性粒细胞浸润，进而引发粒细胞性上皮损害，席纹状纤维化、闭塞性静脉炎以及IgG4阳性浆细胞浸润的情况较为少见。五、病理学表现---2型AIP病理特点

EUS-FNB是一种方便、微创的诊断手段，它对AIP的诊断率比EUS-FNA更高。针对那些通过影像学、实验诊断学初步怀疑是AIP的患者，首选推荐利用EUS-FNB获取组织病理学样本，以此来明确诊断。五、病理学表现---首选诊断方法

推荐意见9：推荐综合症状、体征、影像学、超声内镜、血清IgG4、病理学表现以及胰腺外器官损害等诊断AIP，并参考糖皮质激素的治疗效果。证据质量：中；推荐等级：强；共识水平：100%六、诊断与鉴别诊断---诊断

现有诊断标准目前，国内外专家制定了多项AIP临床诊断标准，其中《AIP诊断国际共识》及《日本AIP临床诊断标准》应用较广。鉴于1型AIP属于IgG4-RD的一种，还可参照2020年日本《IgG4-RD综合诊断标准》、2019年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟《IgG4-RD分类标准》来诊断。六、诊断与鉴别诊断---诊断

调整后的诊断标准影像学（Ⅰ）：通过CT或MRI检查，若发现胰腺呈现弥漫性或局灶性增大，伴有包膜状边缘这类典型特征，以及MRCP显示主胰管存在不规则狭窄，便满足这一板块要求。实验室检查（Ⅱ）：血清IgG4水平显著升高是关键指标。组织病理学（Ⅲ）：Ⅲa（1型AIP）：胰腺有显著淋巴细胞、浆细胞浸润，伴随席纹样纤维化与闭塞性静脉炎，免疫组化显示IgG4阳性浆细胞多于10个/高倍视野。Ⅲb（2型AIP）：胰腺导管周围大量中性粒细胞浸润，致使导管上皮损害

。Ⅲc：借助EUS引导获取细胞学或组织学样本，用于排除胰腺和胆管恶性肿瘤。胰腺外器官受累（Ⅳ）：诸如肝门部或肝内胆管狭窄、唾液腺或泪腺肿大、腹膜后纤维化、肾脏受累等情况，只要出现其中之一即可。糖皮质激素疗效（Ⅴ）：在进行诊断性糖皮质激素治疗后，胰腺和（或）胰腺外的相关症状、体征有明显改善。六、诊断与鉴别诊断---诊断

诊断分组及流程诊断分组：满足以下任意一组即可初步诊断AIP。A组：同时具备影像学表现（Ⅰ），加上实验室检查（Ⅱ）和（或）胰腺外器官受累（Ⅳ）。B组：呈现出对应1型AIP（Ⅲa）或2型AIP（Ⅲb）的组织病理学特征。C组：拥有影像学（Ⅰ）、实验室检查（Ⅱ）、胰腺外器官受累（Ⅳ）其中之一，再结合排除恶性肿瘤的组织学诊断（Ⅲc），以及糖皮质激素治疗效果良好（Ⅴ）

。诊断流程：临床面对拟诊AIP患者，优先开展影像学检查。若出现典型影像学表现，且得到实验室检查、胰腺外器官受累的支持，便可初步诊断为AIP（A组）要是仅具备其中一项典型表现，建议通过EUS-FNB/FNA获取组织样本诊断AIP（B组），先排除胰腺恶性肿瘤，再实施诊断性糖皮质激素治疗，若效果显著则支持AIP诊断（C组）。诊断性糖皮质激素治疗疗程不超2周，随后复查影像学，观察胰腺及胰腺外病变有无改善。若患者接受手术，术后病理符合AIP典型特征，同样可确诊AIP（B组）。六、诊断与鉴别诊断---诊断

推荐意见10：对拟诊AIP的患者，应重视与胰腺癌等疾病的鉴别诊断。证据质量：高；推荐等级：强；共识水平：100%六、诊断与鉴别诊断---鉴别诊断AIP与胰胆恶性肿瘤鉴别易混淆原因：AIP容易和胰腺恶性肿瘤相混淆，当合并硬化性胆管炎时，还易被误诊为胆管癌。鉴别方法：鉴别AIP与胰胆恶性肿瘤，要综合多方面检查结果，涵盖影像学检查、消化内镜检查、实验室检查、胰腺外表现、病理学以及糖皮质激素治疗效果，具体要点在前述推荐意见中已有说明。肿瘤指标CA19-9虽常用于胰腺癌诊断，但部分AIP患者该指标也会升高。尽管组织病理学是诊断、鉴别AIP和胰腺癌的金标准，不过已有个案报道AIP会作为胰腺癌的癌旁表现，临床工作中需对此警惕。六、诊断与鉴别诊断---诊断

AIP与原发性硬化性胆管炎鉴别鉴别背景：AIP常合并IgG4相关硬化性胆管炎，要是胰腺病变表现不明显，就需要和原发性硬化性胆管炎等疾病区分开来。鉴别要点：原发性硬化性胆管炎患者通常发病年龄较轻，合并炎症性肠病（IBD）的比例更高，使用糖皮质激素治疗效果不理想，影像学检查可见肝内胆管呈现枯树枝样改变，或者胆管有假憩室样改变。韩国学者提出一套鉴别二者的评分系统，主要从三个维度考量：年龄：小于30岁计0分；30-40岁为1分；40-50岁是2分；50-60岁得3分；60岁及以上为4分。有无其他器官受累：若存在其他器官受累情况，计3分；没有则计0分。胆管造影串珠样改变：出现串珠样改变计2分，未出现计0分。判断结果：总分处于0-4分，提示原发性硬化性胆管炎；5-6分，建议开展糖皮质激素诊断性治疗；7-9分，则提示为IgG4相关硬化性胆管炎。六、诊断与鉴别诊断---诊断

推荐意见11：对已确诊的1型AIP患者，建议在病程中通过影像学检查与血清IgG4动态评估疾病的活动度。证据质量：低；推荐等级：弱；共识水平：96.7%六、诊断与鉴别诊断---病情监测

全面评估的必要性1型AIP是涉及多器官的疾病，确诊后需全方位评估。在临床表现上，留意各类症状对于胰腺外器官受累情况，要细致排查实验室检查涵盖血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、红细胞沉降率、CRP、免疫球蛋白、IgG亚类等项目影像学检查不仅要查看胰腺病变严重程度，还要关注胰腺外受累器官的病变状况

。六、诊断与鉴别诊断---病情监测

病情评估方式病情评估可参照IgG4-RD应答指数。该指数用于评判患者过去28天的疾病状态，依据各器官不同的受累情形，分别给予0-3分，最后把各器官得分相加得到总分。要是某个重要受累器官的病变紧急，急需积极治疗，此器官的评分翻倍。持续监测的意义在患者治疗期间，也应定期展开评估，目的在于掌握疾病缓解进度，以及监测药物有无不良反应。值得注意的是，IgG4-RD应答指数≥9是AIP复发的一项独立危险因素，对预判病情走向有重要提示作用。六、诊断与鉴别诊断---病情监测

治

疗03一、糖皮质激素治疗---诱导缓解治疗推荐意见12：对有症状或实验室、影像学检查提示病情活动的AIP患者，建议给予诱导缓解治疗。证据质量：中；推荐等级：弱；共识水平：100%推荐意见13：推荐口服糖皮质激素作为AIP首选的诱导缓解治疗药物，可予以泼尼松30~40mg/d，或按照0.6mg·kg-1·d-1选择剂量，病情缓解后逐渐减量。证据质量：中；推荐等级：强；共识水平：100%一、糖皮质激素治疗---诱导缓解治疗治疗理念AIP虽有10%-25%患者可自发缓解，但为防炎症进展、纤维化加重致脏器不可逆损伤，多需积极药物治疗。适用对象有症状者：出现梗阻性黄疸、腹痛、背痛等症状的AIP患者，应积极考虑诱导缓解治疗。无症状者：肝功能异常或影像学提示活动性病变的无症状患者，也建议治疗；但尚无依据支持为延缓胰腺功能不全而治这类患者，其长期预后证据也少。

一、糖皮质激素治疗---诱导缓解治疗用药要点首选药物：口服糖皮质激素是基础，1、2型AIP普遍反应良好，78.4%患者接受治疗，合并缓解率96.2%，用药前先鉴别胆胰肿瘤，疗效差需重审诊断。起始剂量：推荐泼尼松30-40mg/d或0.6-1.0mg・kg⁻¹・d⁻¹

，不同剂量研究显示缓解效果差异不大。合并胆总管受累，可先静脉用甲强龙再口服强的松龙。剂量调整：遵循个体化，危重患者加大剂量，高龄或轻症患者酌减。起始治疗24周评估，缓解明显就每12周减5mg。一、糖皮质激素治疗---维持治疗推荐意见14：对胰腺弥漫性肿大、治疗后影像学缓解较慢或血清IgG4仍超过正常值2倍以上的AIP患者，推荐以小剂量糖皮质激素维持治疗以降低复发风险。证据质量：高；推荐等级：强；共识水平：96.7%一、糖皮质激素治疗---维持治疗推荐意见14：对胰腺弥漫性肿大、治疗后影像学缓解较慢或血清IgG4仍超过正常值2倍以上的AIP患者，推荐以小剂量糖皮质激素维持治疗以降低复发风险。证据质量：高；推荐等级：强；共识水平：96.7%一、糖皮质激素治疗---维持治疗适用人群与核心建议适用人群：针对胰腺弥漫性肿大、治疗后影像学缓解慢，或是血清IgG4超过正常值2倍以上的AIP患者，推荐开展小剂量糖皮质激素维持治疗。推荐意见：推荐等级强，证据质量高，共识水平达96.7%。国际胰腺病学协会也曾建议，存在胰腺弥漫性肿大、影像学缓解延迟、血清IgG4持续升高、两个及以上胰腺外病变或近段胆管受累的1型AIP患者，使用小剂量糖皮质激素维持。剂量与疗程目前激素维持治疗的最佳剂量、时长尚无定论，不过国内外常用方案是泼尼松5-10mg/d，维持6个月-3年。一、糖皮质激素治疗---维持治疗降低复发风险的依据多项研究证实小剂量维持治疗能降低AIP复发风险：日本一项多中心、随机对照研究，把49例AIP患者分两组，维持治疗组（30例，泼尼松龙57.5mg/d，维持3年）对比停药组（19例，泼尼松龙57.5mg/d，维持12周

），结果显示维持治疗组3年复发率显著更低（23.3%比57.9%，P=0.011），无复发期也更长（P=0.007）。另一项日本多中心研究纳入510例1型AIP患者，发现泼尼松龙5mg/d维持治疗组的7年复发率（26.1%），显著低于停药组（45.2%）与泼尼松龙2.5mg/d维持治疗组（43.4%）

。而且，糖皮质激素维持治疗超1年的合并复发率，低于维持时间短于1年的情况，不进行维持治疗更是AIP复发的危险因素。治疗监测在糖皮质激素维持治疗期间，要动态评估患者整体状况与病情变化，根据个体差异灵活调整剂量、治疗时长，同时密切留意可能出现的不良事件。一、糖皮质激素治疗---复发后治疗推荐意见15：对病情复发的AIP患者，建议再次予以糖皮质激素治疗。证据质量：低；推荐等级：弱；共识水平：100%一、糖皮质激素治疗---复发后治疗治疗方案多数AIP复发患者再次使用初次治疗时的糖皮质激素剂量，就能实现病情缓解。倘若效果不理想，还可通过适当增加剂量，或是延长整个治疗疗程，来达到更好的病情管控效果。我国一项系统评价结果显示，经糖皮质激素治疗后又复发的AIP患者，再次接受糖皮质激素治疗时，缓解率可达94.8%（95%CI0.882-0.988）。不良反应应对要是患者在治疗过程中，出现了较为明显的糖皮质激素不良反应，那么建议增添免疫抑制剂，或是更换使用生物制剂来继续治疗，以此平衡治疗效果与患者耐受度。二、免疫抑制剂和生物制剂治疗推荐意见16：建议对糖皮质激素治疗无效、减量或停药后反复复发的AIP患者联合应用免疫抑制剂或换用生物制剂。证据质量：中；推荐等级：弱；共识水平：100%二、免疫抑制剂和生物制剂治疗免疫抑制剂使用情况适用场景：当AIP患者仅依靠糖皮质激素无法控制病情，或是在激素减量时疾病反复，又或是激素不良反应明显时，联用免疫抑制剂有助于减少糖皮质激素的用量。常见免疫抑制剂有吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环磷酰胺、来氟米特等。临床研究结果：我国多项随机对照试验给出了不同结论。一项纳入69例初治IgG4-RD患者（39例伴胰腺受累）的试验显示，糖皮质激素联用低剂量吗替麦考酚酯，两组缓解率无差异，但联用组12个月累计临床复发率更低（11.76%比34.29%）；另一项纳入66例IgG4-RD患者的试验表明，来氟米特与糖皮质激素联用，复发率显著低于单药组（18.2%比42.4%，P=0.032）。不过，一项纳入277例血清IgG4再升高患者的队列研究发现，45.1%患者联用各类免疫抑制剂后，虽有减少复发的趋势，但差异不显著。此外，使用传统免疫抑制剂时，要密切监测白细胞、血小板减少及肝功能损害等不良反应。二、免疫抑制剂和生物制剂治疗免疫抑制剂使用情况适用场景：当AIP患者仅依靠糖皮质激素无法控制病情，或是在激素减量时疾病反复，又或是激素不良反应明显时，联用免疫抑制剂有助于减少糖皮质激素的用量。常见免疫抑制剂有吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环磷酰胺、来氟米特等。临床研究结果：我国多项随机对照试验给出了不同结论。一项纳入69例初治IgG4-RD患者（39例伴胰腺受累）的试验显示，糖皮质激素联用低剂量吗替麦考酚酯，两组缓解率无差异，但联用组12个月累计临床复发率更低（11.76%比34.29%）另一项纳入66例IgG4-RD患者的试验表明，来氟米特与糖皮质激素联用，复发率显著低于单药组（18.2%比42.4%，P=0.032）。不过，一项纳入277例血清IgG4再升高患者的队列研究发现，45.1%患者联用各类免疫抑制剂后，虽有减少复发的趋势，但差异不显著。此外，使用传统免疫抑制剂时，要密切监测白细胞、血小板减少及肝功能损害等不良反应。二、免疫抑制剂和生物制剂治疗生物制剂使用情况药物效果：多项研究证实利妥昔单抗对糖皮质激素耐药或依赖的AIP患者治疗有效。用于治疗IgG4-RD相关胰胆疾病时，6个月完全缓解率为88.9%（95%CI0.805-0.939），复发率为21.9%（95%CI0.105-0.403），只是多器官受累患者复发率较高（35.9%，95%CI0.173-0.601）。注意事项：使用生物制剂治疗AIP前，需要全面评估患者身体状态，治疗全程也要密切留意可能出现的不良事件。三、胰酶替代治疗推荐意见17：对存在胰腺外分泌功能不全（pancreaticexocrineinsufficiency，PEI）的AIP患者，建议给予胰酶替代治疗。证据质量：低；推荐等级：弱；共识水平：100%三、胰酶替代治疗AIP患者合并PEI情况AIP患者合并PEI的程度各有不同。一项涵盖18项研究的系统评价显示，AIP患者确诊时，合并PEI的比例为45%（95%CI0.329-0.574），不过该数据存在较大异质性。法国一项针对44例患者、中位随访41个月的研究发现，PEI（粪弹力蛋白酶-1<200μg/g）占比34%；荷兰一项前瞻性队列研究纳入68例AIP患者，中位随访75个月，因部分患者接受过胰腺切除术，PEI比例高达82%。由于粪弹力蛋白酶-1在临床上使用受限，也有研究从症状角度评估，我国一项研究里，4%（4/100）的AIP患者以脂肪泻起病；韩国一项研究对138例1型AIP患者中位随访60个月，有2.9%（4例）出现明显脂肪泻，且这些患者病程中均复发。三、胰酶替代治疗监测与治疗意义PEI是慢性胰腺炎患者死亡的关键独立危险因素，所以在AIP患者随访期间，要着重关注PEI的监测与治疗。治疗方式针对PEI，主要采用外源性胰酶替代治疗，例如选用含高活性脂肪酶的胰酶制剂，这类制剂带有包衣结构，能让活性酶在肠道释放，建议患者在餐中服用。四、内镜介入治疗推荐意见18：不建议对伴有梗阻性黄疸的AIP患者常规进行胆管引流。证据质量：中；推荐等级：强；共识水平：100%四、内镜介入治疗过往观点此前有部分学者认为，AIP患者若伴有梗阻性黄疸，应率先进行胆管引流，目的是降低后续使用糖皮质激素时诱发胆管炎的风险。最新研究结论我国近期两项研究给出了不同结论：第一项研究纳入48例伴有梗阻性黄疸的AIP患者，分为糖皮质激素治疗前行ERCP胆管支架置入组（2