des概述研究专用术语和研究终点-徐波

阜外心血管病医院徐波临床研究设计

BMS=标准治疗

试点研究实效性研究新适应证研究DES与BMS*CABG=标准治疗多支血管/糖尿病左主干

DES与CABG

DES=新的治疗标准

新DES器械

试点研究实效性研究新适应证研究DES与DES既成对照组

器械改良

少见并发症-ST注册研究临床观察指标和冠脉造影测量参数临床治疗指证*原位新生病变分叉病变左主干病变不稳定斑块大隐静脉桥血管病变PCI病变类型MI:Q波和非Q波TLR/TVR/non-TVR有心肌缺血症状的TVR支架内血栓临床观察指标即刻管腔获得晚期管腔丢失支架内与节段内再狭窄冠脉造影测量参数安全性死亡心肌梗死支架内血栓严重不良心脏事件有效性靶病变血运重建率靶血管血运重建率冠脉造影替代指标界定再狭窄晚期管腔丢失随访时直径狭窄随访时最小管腔直径Q波心肌梗死和非Q心肌梗死定义Q波心肌梗死–在两个或两个以上的导联出现Q波

+/-CPK或CPK-MB>正常上限(或出现临床症状)Non-QMI–无病理性Q波并且CPK或MB升高为正常上限的3倍EpistentACUITY总CPK>2倍正常上限+

MB升高(WHO定义)SIRIUSTrialsTAXUSTrialsAXXESSTroponin(ACC/AHA指南金标准)再次心肌梗死定义企业FDA哈佛大学临床研究所CRF杜克临床研究所美国研究机构欧洲研究机构Cardialysis瑞士，波恩法国，巴黎华盛顿DC，2006年3月爱尔兰都柏林2006年7月Cutlipet.al.:Circulation;2007时限急性血栓*:术后0–24小时亚急性血栓*:术后>24小时–30天晚期血栓:术后30天–1年迟发晚期血栓:术后>1年1、肯定2、很可能3、潜在可能*急性／亚急性血栓有时又被称为早期支架内血栓。早期支架内血栓（0-30天）。ARC支架内血栓定义ARCStandardDefinitionsDefinite/ConfirmedConfirmedthrombus(byangioorpath)ANDAcutecoronarysyndromeProbableUnexplaineddeathwithin30daysTargetvesselMIwithoutangiographicconfirmationofthrombosisorotheridentifiedculpritlesionPossibleUnexplaineddeathafter30daysEndorsedandrequiredbyFDAasofDecember2006EndorsedbyBritishCardiovascularInterventionSociety(BCIS)OtherConsiderationsWhatistheimpactofinterveningTLR?ExcludingorcensoringtheseeventsbiasesanalysisinfavorofdevicewithhigherTLRInclusionoftheeventsbyintention-to-treatmaymisrepresenttheratesfordevicewithhigherTLRShouldlatesilentocclusionsafterDESbeconsideredstentthrombosis?AnalysisofDefiniteorProbableseparatelytoavoidreducingsignalstrengthARCStandardDefinitionsRAVEL,SIRIUS,E-SIRIUS,C-SIRIUSCYPHER4个随机对照研究荟萃分析(N=1,748)

支架内血栓:0–4年:不同定义原发=血栓事件在TLR之前继发=血栓事件在TLR之后临床再狭窄研究终点安全性死亡心肌梗死支架内血栓MACE有效性靶病变血运重建率靶血管血运重建率冠脉造影替代指标界定再狭窄晚期管腔丢失随访时直径狭窄随访时最小管腔直径临床再狭窄哪一个研究终点最能够反映临床意义上的再狭窄？冠脉造影随访对其的影响TLR可能的定义评价研究终点的时间DES:临床再狭窄BenestentII:冠脉造影与临床随访(PTCA与支架对比研究)仅有临床随访冠脉造影+临床随访89.3%78.6%76.6%79.3%P=0.39P=0.003冠脉造影随访使TVR增加一倍从支架组疗效占明显优势

对其疗效评价（相对和绝对）产生偏倚SerruysPWetal.Lancet1998无TVR％无TVR%TLR的重新定义临床相关或心肌缺血导致的TLR功能性检查阳性结果靶血管支配区域出现缺血性ECG改变如果无上述症状，QCA发现直径狭窄%>70%临床无关TLR

直径狭窄%<50%(不管有无症状)

直径狭窄%<70%(无症状)TAXUSControlTAXUSControlHR=0.35(95%CI0.19-0.64)P<0.001HR=0.40(95%CI0.26-0.61)P<0.001DES（TAXUS）研究中冠脉造影随访对临床疗效的影响仅有临床随访冠脉造影随访RRR=65%ARR=88/10005.5%14.3%8.4%19.5%RRR=59%ARR=111/1000不管是在DES还是BMS组，冠脉造影随访使得TLR增加40％，并且高估了DES的绝对临床疗效

冠脉造影对绝对风险降低（ARR）的偏倚程度在DES组和BMS相似，相对风险减低（RRR）则不受其影响PintoD,JACC2006;48;32-36%TLRTAXUSControlTAXUSControlHR=0.35(95%CI0.19-0.64)P<0.001HR=0.40(95%CI0.26-0.61)P<0.001冠脉造影随访对DES临床疗效的影响仅有临床随访冠脉造影随访ARR=89/1000ARR=48/1000在即将进行择期冠脉造影随访之前评估支架的临床疗效，将会导致反向冠脉造影偏倚，也即显著低估DES的相对和绝对疗效。评估TLR的时间选择仅有临床随访的研究中TLR评估时间选择6个月:50%9个月:80%12个月:95%表明:仅有6-9个月临床随访的研究将会显著低估TLR。在有冠脉造影随访的研究中，为了能够真实评价临床再狭窄发生率，理想的研究设计应采用12个月的临床终点和13个月的冠脉造影随访。定量冠脉造影(QCA)测量

参考血管直径(RVD)

最小管腔直径(MLD)

直径狭窄%(DS)

即刻管腔获得

晚期管腔丢失

界定再狭窄直径狭窄%通过使用MLD和平均RVD(靶病变近端和远端5mm处参考血管段的平均值),运用下列公式计算而来[DS=[(1-MLD/RVD)X100]DESQCA的分析方法节段内支架内5mm5mm近端边缘远端边缘定量测量应包括:(1)支架内:局限于支架内,(2)节段内:不仅包括支架内,而且还包括支架近端和远端5mm的血管节段,(3)紧邻支架边缘远端和近端5mm的血管节段支架内近端边缘远端边缘节段内即刻管腔获得支架内随访时QCA随访:支架内随访:近端边缘随访:远端边缘随访:节段内界定再狭窄界定再狭窄是指在随访时直径狭窄≥50%,可分为局限性(长度<10mm)或弥漫性(长度≥10mm)支架近端边缘“局限性”再狭窄,也是节段内再狭窄晚期管腔丢失支架内晚期管腔丢失随访支架内节段内晚期管腔丢失随访节段内节段内晚期管腔丢失与TLR的关系：8个研究分析

Late

Loss(mm)ProportionwithTLR晚期管腔丢失(mm)TLR比率SIRIUSDESTAXUSDESTAXUSBMSEndeavor-IIDESCYPHERBMSGRIIBMSTLR比率支架内晚期管腔丢失

随机对照研究：原位新生病变DESv.DESBMSvDES临床研究终点的变异性死亡(全因性死亡与心源性死亡)心肌梗死(心肌酶谱的最低值,心肌酶谱的类型，临床症状，不同治疗方法）支架内血栓再血管化(时间选择,冠脉造影随访和临床随访)事件评估的时间选择随着治疗方法的疗效不断提高（较低的TLR/TVR），人们越来越关注治疗方法的安全性指标结论：研究终点