《建档立卡户医疗救助申请审批表》

《建档立卡户医疗救助申请审批表》合同编号：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________第一条申请事项a.本协议旨在明确甲方就医疗救助申请事宜与乙方之间的权利义务关系。b.甲方因疾病或意外伤害需要医疗救助，特向乙方提出申请。c.乙方同意根据国家相关政策及自身能力，对甲方进行医疗救助。d.双方应本着公平、公正、公开的原则，共同推进医疗救助工作的顺利进行。第二条申请条件a.甲方需符合国家关于建档立卡户的认定标准。b.甲方需提供有效的身份证件、户口簿、病历等相关证明材料。c.甲方需如实填写《建档立卡户医疗救助申请审批表》，并提交给乙方。d.乙方将对甲方的申请材料进行审核，确保其符合申请条件。第三条申请流程a.甲方将《建档立卡户医疗救助申请审批表》及相关证明材料提交给乙方。b.乙方在收到申请材料后，应在规定时间内完成审核。c.审核通过后，乙方将通知甲方，并告知后续救助措施。d.审核未通过，乙方将告知甲方原因，并指导其完善申请材料。第四条救助措施a.乙方将根据甲方的实际情况，提供相应的医疗救助措施。b.救助措施包括但不限于医疗费用减免、医疗费用垫付、医疗救助金发放等。c.乙方将确保救助措施的实施符合国家相关政策及法律法规。d.甲方应积极配合乙方的工作，如实提供相关信息。第五条保密条款a.双方对本协议内容以及申请过程中涉及到的敏感信息负有保密义务。b.未经对方同意，任何一方不得向第三方泄露本协议内容或相关敏感信息。c.保密期限自本协议签订之日起至协议终止之日止。d.如因违反保密义务造成对方损失的，违约方应承担相应的法律责任。第六条违约责任a.任何一方违反本协议约定，应承担相应的违约责任。b.违约方应赔偿守约方因此遭受的损失。c.如违约行为构成犯罪的，违约方应承担相应的刑事责任。d.本协议的违约责任不因协议的解除而免除。第七条争议解决a.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。b.协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。c.诉讼费用由败诉方承担。d.本协议的争议解决方式不因协议的解除而免除。第八条协议的生效、变更和终止a.本协议自双方签字盖章之日起生效。b.本协议的变更或终止，需经双方协商一致，并以书面形式作出。c.本协议的终止不影响双方在协议有效期内已履行义务的效力。d.本协议的终止不影响双方在协议终止后应承担的违约责任。第九条其他a.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。b.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。c.本协议自签订之日起至甲方完成医疗救助事宜之日止。d.本协议的签订、履行、变更、解除和终止均适用中华人民共和国法律。甲方代表签字：_________