杨菲 超急性期个体化抗血小板治疗策略

缺血性卒中超急性期

个体化抗血小板治疗(zhìliáo)策略太钢总医院神经内科杨菲共七十六页目录(mùlù)阿司匹林是缺血性卒中急性期（AIS）抗血小板治疗的基石超急性期氯吡格雷+阿司匹林双抗治疗抗栓治疗风险(fēngxiǎn)防范及管理策略共七十六页目录(mùlù)阿司匹林是缺血性卒中急性期（AIS）抗血小板治疗的基石超早期(zǎoqī)氯吡格雷+阿司匹林双抗治疗抗栓治疗出血风险管理策略共七十六页急性(jíxìng)缺血性卒中（AIS）是最常见的卒中类型4

急性缺血性卒中（AIS）是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60-80%

卒中急性期的时间划分尚不统一(tǒngyī)，一般指发病后2周内超急性期一般是指卒中发作后24h、TIA发作后48小时2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国临床医生.2011;39(3):67-73共七十六页中国急性(jíxìng)缺血性脑卒中诊治指南2014急性(jíxìng)缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发中国临床医生.2011;39(3):67-73共七十六页急性缺血性卒中（AIS）早期治疗手段中，

静脉(jìngmài)溶栓仍然是首先要考虑的超早期治疗策略对于缺血性卒中发病3h内（Ⅰ,A）和3-4.5h（

Ⅰ,B）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉(jìngmài)给予rtPA溶栓治疗2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南12013年美国ASA/AHA急性缺血性卒中早期治疗的指南2中国临床医生.2011;39(3):67-73Stroke.2013Mar;44(3):870-947.共七十六页对于(duìyú)不符合溶栓指征且无禁忌症的急性缺血性卒中患者，应及时给予抗血小板治疗2014年中国急性(jíxìng)缺血性脑卒中诊治指南12013年美国ASA/AHA急性缺血性卒中早期治疗的指南2中国临床医生.2011;39(3):67-73Stroke.2013Mar;44(3):870-947.国内外指南同时指出——共七十六页IST研究(yánjiū)和CAST研究

奠定了阿司匹林在AIS抗血小板治疗中的基石地位28%P<0.0514天卒中再发风险(fēngxiǎn)9%P<0.0514天死亡或非致死性卒中再发风险发生率发生率14%P=0.0414天卒中再发风险发生率Lancet199;349:1569–81;2.Lancet.1997;349:1641-49IST研究（N=19,436）CAST研究（N=21,106）IST研究：缺血性卒中发病后48h内服用阿司匹林（300mg/d）或安慰剂，观察14天。CAST研究：缺血性卒中发病后48小时内开始服用阿司匹林（160mg/d）或安慰剂，并维持至少4周。共七十六页基于两大研究结果(jiēguǒ)，

国内外指南推荐AIS应使用阿司匹林抗血小板治疗1.Stroke.

2013Mar;44(3):870-9472.中国临床(línchuánɡ)医生.2011;39(3):67-73中国急性缺血性脑卒中诊治指南20142美国AHA/ASA急性缺血性脑卒中早期治疗指南20131对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物。对于大多数患者应在卒中24-48h内给予阿司匹林（起始剂量325mg）.AIS：缺血性卒中急性期9共七十六页目录(mùlù)阿司匹林是缺血性卒中急性期（AIS）抗血小板治疗(zhìliáo)的基石超早期氯吡格雷+阿司匹林双抗治疗抗栓治疗出血风险管理策略共七十六页2014年AHA/ASA二级预防指南：首次对卒中/TIA急性期

抗血小板治疗进行(jìnxíng)推荐，体现对全程二级预防的重视急性期长期(chángqī)早期治疗指南5,6,7,8二级预防指南1,2,3缺血性卒中/TIA患者急性期长期2014年二级预防指南4缺血性卒中/TIA患者首次在一部指南中同时给出对卒中/TIA患者急性期和长期二级预防的抗血小板治疗建议Stroke.2006;37:577-617;2.Stroke.2008;39:1647-1652;3.Stroke.2011;42:227-276;4.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.00000000000000245.Stroke.2003;34:1056–1083;6.Stroke.2005;36:916-921;7.Stroke.2007;38:1655-1711;8.Stroke.2013Mar;44(3):870-947

共七十六页双抗治疗可能(kěnéng)获益更多的缺血性卒中（IS）人群高危(ɡāowēi)TIA/轻型卒中患者症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者发病机制是动脉源性栓塞的IS患者主动脉弓源性的IS患者支架植入（裸支架）的IS患者合并ACS的IS患者阿司匹林抵抗的IS患者共七十六页双抗治疗可能(kěnéng)获益更多的缺血性卒中（IS）人群高危TIA/轻型卒中患者症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者发病(fābìng)机制是动脉源性栓塞的IS患者主动脉弓源性的IS患者支架植入（裸支架）的IS患者合并ACS的IS患者阿司匹林抵抗的IS患者共七十六页2014年AHA/ASA指南抗血小板治疗意见

主要针对两类人群进行(jìnxíng)推荐更新急性期轻型(qīnɡxínɡ)卒中/TIA患者合并重度颅内动脉狭窄（ICAS）的卒中患者2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南

Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024共七十六页AHA/ASA指南推荐2003/2005

早期治疗指南1,2阿司匹林（A级）2007早期治疗指南3阿司匹林，起始剂量325mg（Ⅰ类，A级）2013早期治疗指南4阿司匹林，起始剂量325mg（Ⅰ类，A级）轻型缺血性卒中/TIA患者在发病24h内即可启动(qǐdòng)阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗，并持续90天（Ⅱb类，B级）AHA/ASA指南

对于(duìyú)急性期抗血小板治疗的推荐变迁2014二级预防指南5Stroke.2003;34:1056–1083;2.Stroke.2005;36:916-921;3.Stroke.2007;38:1655-1711;4.Stroke.2013Mar;44(3):870-9475.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024共七十六页指南的推荐(tuījiàn)意见是基于循证研究证据的推荐MATCH研究(yánjiū)1SPS3研究4FASTER研究3CHANCE研究5Lancet2004;364:331–337；2.

JAmCollCardiol2007;49:1982–8；3.LancetNeurol2007;6:961-969；4.NEnglJMed2012;367:817-25；5.NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.

2007200420122013CHARISMA研究2长期二级预防研究急性期研究2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南引用的双抗临床研究

共七十六页FASTER和CHANCE研究为高危TIA和轻型卒中患者早期(zǎoqī)使用双抗治疗提供了证据入选(rùxuǎn)标准给药方案发病24h内的TIA/轻型卒中患者发病24h内的高危TIA/轻型卒中患者双抗组：

氯吡格雷（起始负荷剂量300mg+之后75mg）+阿司匹林90天单用阿司匹林组FASTER研究CHANCE研究双抗组：

Day1：氯吡格雷负荷剂量300mg+阿司匹林75-300mg

Day2-21：氯吡格雷75mg+阿司匹林75mg

Day22-90：氯吡格雷75mg单用阿司匹林组：首日75-300mg，随后75mg

共七十六页FASTER研究：TIA/轻型卒中患者发生(fāshēng)卒中24h内接受氯吡格雷+阿司匹林治疗有降低卒中再发风险的趋势3.8%90天卒中再发风险(fēngxiǎn)一项共纳入392例TIA/轻型卒中患者的随机对照、多因素分析研究，在患者卒中发生24h内分别给予氯吡格雷（起始负荷剂量300mg+之后75mg）+阿司匹林或单用阿司匹林；给予辛伐他汀或安慰剂，随访90天。LancetNeurol2007;6:961969P=0.19共七十六页FASTER研究:TIA/轻型卒中患者发生卒中24h内

接受氯吡格雷+阿司匹林治疗并未增加(zēngjiā)颅内出血风险n(%)风险差异(95%CI)P未用氯吡格雷（n=194）氯吡格雷（n=198）颅内出血021%(-0.4to2.4)0.5颅外出血

重度

中度

轻度0001(0.5%)2(1.0%)1(0.5%)0.5%(-0.5to1.5)1%(-0.4to2.4)0.5%(-0.5to1.5)1.00.51.0LancetNeurol2007;6:961

969FASTER研究因入组过于缓慢而提前终止，但提示对于轻型(qīnɡxínɡ)卒中/TIA患者双抗治疗较单药治疗可能获益，且出血风险不高。共七十六页CHANCE研究：对高危(ɡāowēi)TIA/轻型卒中患者事件发生24h内尽早给予双抗治疗，较阿司匹林单药可显著降低新发卒中风险达32%NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.主要终点(zhōngdiǎn):3个月新发卒中(缺血性/出血性)风险氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林32%无卒中复发生存率95%85%0%90%100%HR：0.68(95%CI:0.57-0.81)，P<0.00132%0306090单位：天氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林一项大规模针对TIA/轻型卒中患者的多中心、随机、双盲、双模拟、安慰剂对照临床研究；纳入人群为发病在24小时之内的高危TIA患者（ABCD2

≥4）和轻型卒中患者（NIHSS≤3），发病后在24h内随机给予阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷；阿司匹林组的给药方案是首日75-300mg，Day2-90阿司匹林75mg;阿司匹林+氯吡格雷组，首日阿司匹林75-300mg+氯吡格雷300mg,Day2-21给予阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg,Day22-90给予氯吡格雷75mg.共七十六页次要终点：对高危TIA/轻型卒中患者事件发生24h内尽早给予双抗治疗，较阿司匹林单药显著降低(jiàngdī)3个月新发血管事件31%NEnglJMed.2013;369(1):11-9.新发临床(línchuánɡ)血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡主要终点:3个月新发血管事件发生风险氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林32%无新发血管事件生存率95%85%0%90%100%31%0306090单位：天HR:0.69(95%CI0.58-0.82)，P<0.00131%氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林共七十六页CHANCE研究：TIA/轻型(qīnɡxínɡ)卒中患者早期服用短期

氯吡格雷+阿司匹林并未增加出血风险NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.安全性终点ASA(n=2586)氯吡格雷+ASA(n=2584)风险比(95%CI)P值出血*重度0.2%0.2%0.94(0.24-3.79)0.94中度0.2%0.1%0.73(0.16-3.26)0.68轻度0.7%1.2%1.57(0.88-2.79)0.12任何出血1.6%2.3%1.41(0.95-2.10)0.09出血性卒中0.3%0.3%——NS*GUSTO定义(dìngyì)的出血共七十六页2014年美国(měiɡuó)AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南推荐（Ⅱb级推荐(tuījiàn)，B级证据）Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024氯吡格雷+阿司匹林双抗二级预防用于：人群：轻型卒中（缺血性）/TIA患者起始用药时间：发病24h内即可启动持续用药时间：90天23共七十六页《短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家(zhuānjiā)共识2014》推荐意见具有(jùyǒu)高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中（NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗(75mg/d)，总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I类、A级证据）。中华医学杂志.2014;94(27):2092-6共七十六页双抗治疗可能(kěnéng)获益更多的缺血性卒中人群高危TIA/轻型卒中患者症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者发病(fābìng)机制是动脉源性栓塞的IS患者主动脉弓源性的IS患者支架植入（裸支架）的IS患者合并ACS的IS患者阿司匹林抵抗的IS患者共七十六页SAMMPRIS研究设计为颅内主要动脉重度狭窄的sICAS使用双抗治疗提供(tígōng)证据26入组患者：发病30天内的非致残性缺血性卒中且存在颅内大动脉严重(yánzhòng)狭窄70~99%的患者积极药物治疗+支架置入术

（N=224）R两组的药物治疗和生活方式干预相同，包括：阿司匹林

325mg/d+氯吡格雷75mg/d治疗90天，之后阿司匹林单药治疗血压SBP<140mmHg(<130mmHgifdiabetics)，LDL-C<1.81mmol/L生活方式干预：控制血糖、非HDL、吸烟、超重和运动不足预期随访1-3年（平均32.4个月）NEnglJMed.2011;365(11):993–1003.积极药物治疗（N=227）共七十六页SAMMPRIS初期研究结果：积极药物治疗组vs.支架植入组，30天/1年主要(zhǔyào)终点事件发生率显著降低主要终点事件(shìjiàn)的Kaplan-Meier曲线支架植入组积极药物治疗组随访时间（月）主要终点事件：卒中/死亡累积发生率发生率支架植入组积极药物治疗组P值30天卒中/死亡14.7%5.8%0.0021年卒中/死亡20.0%12.2%0.009NEnglJMed.2011;365(11):993–1003.共七十六页SAMMPRIS长期研究结果：积极(jījí)药物治疗组vs.支架植入组，3年主要终点事件发生率也显著降低主要(zhǔyào)终点事件的发生率主要终点事件：卒中/死亡累积发生率支架植入组积极药物治疗组随访时间（月）Lancet2014;383:333–41主要终点事件为任何卒中复发事件，包括缺血性卒中和颅内出血。共七十六页SAMMPRIS研究：

积极药物治疗(zhìliáo)组vs.支架植入组，出血风险显著更低P=0.009P=0.04P<0.001事件(shìjiàn)发生率NEnglJMed.2011;365(11):993–1003Lancet2014;383:333–41.共七十六页鉴于SAMMPRIS研究(yánjiū)结果，2014年美国

AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南最新推荐颅内主要(zhǔyào)动脉重度狭窄（70%~99%）所致近期缺血性卒中/TIA患者（30天内），建议氯吡格雷75mg/d和阿司匹林双联抗血小板治疗90天（Ⅱb，B）。Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.000000000000002430共七十六页中国研究证实对于sICAS重度狭窄患者血管内治疗（PTAS）与药物治疗终点(zhōngdiǎn)事件发生率相当终点(zhōngdiǎn)事件发生率一项随机、对照、前瞻性、单中心的临床试验，总计纳入70例症状性大脑中动脉狭窄(≥70%)的患者，随访1年，旨在比较PTAS（n=36）与药物治疗（n=34）的疗效及安全性。药物治疗组用药方案为阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d（氯吡格雷3个月），PTAS组患者术前接受阿司匹林300mg/d+氯吡格雷75mg/d治疗3天，术后阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d（氯吡格雷3个月）。Stroke.2012;43:3284–3290.PTAS治疗症状性大脑中动脉狭窄患者

疗效及安全性与单纯药物治疗相当P=0.69P=0.85PTAS组药物治疗组共七十六页2013年症状性颅内动脉(dòngmài)粥样硬化性狭窄血管内治疗

中国专家共识中指出：对于(duìyú)症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者狭窄程度≥70%的患者，在内科标准治疗无效或侧支循环代偿不完全的情况下，血管内治疗可以作为内科药物治疗辅助技术手段。中华内科杂志.2013,52(3):271-275共七十六页双抗治疗可能(kěnéng)获益更多的缺血性卒中人群高危TIA/轻型卒中患者症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者发病机制是动脉源性栓塞的IS患者主动脉弓源性的IS患者支架植入（裸支架）的IS患者合并ACS的IS患者阿司匹林(āsīpǐlín)抵抗的IS患者共七十六页CARESS和CLAIR研究为动脉源性栓塞(shuānsè)导致卒中患者使用双抗治疗提供证据入选(rùxuǎn)标准给药方案近3个月内有TIA或卒中合并狭窄度≥50%的颈动脉狭窄且TCD发现微栓子信号近7天内有TIA或卒中合并狭窄度≥50%的颅内大血管或颈动脉狭窄且TCD发现微栓子信号双抗治疗组

第1天：氯吡格雷首日负荷剂量300mg+阿司匹林75-160mg

第2-7天：氯吡格雷75mg+阿司匹林75-160mg阿司匹林组：

阿司匹林75-160mg

Circulation.2005;111(17):2233–40.；LancetNeurol2010;9(5):489-497

共七十六页CARESS研究表明，氯吡格雷联合(liánhé)阿司匹林vs.阿司匹林显著减少合并颈动脉狭窄的TIA或卒中患者的微栓子数量和频率一项随机、双盲、多中心、前瞻性对照研究，共纳入107颈动脉狭窄>50%伴微栓子阳性且同侧颈动脉在3个月内发生过TIA或卒中的患者，旨在评价氯吡格雷联合阿司匹林治疗较单用(dānyònɡ)阿司匹林治疗7天对微栓子的疗效。约40%的人群是在卒中/TIA发生7天内入组。微栓子数量微栓子频率（每小时）P=0.078P=0.011P<0.001P=0.001完成治疗组：氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林发生率降低Circulation.2005;111(17):2233–40.共七十六页CLAIR研究：氯吡格雷+阿司匹林治疗颅内外大动脉狭窄(xiázhǎi)伴微栓子阳性的急性卒中/TIA患者7天，显著降低微栓子阳性率微栓子(shuānzǐ)阳性率P=0.013P=0.02245.5%48.3%一项前瞻性、国际多中心、随机、平行对照、结局盲法评定的研究，入选发病7天内的急性缺血性脑卒中或TIA的患者，有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄，并且TCD监测发现有微栓子信号。随机接受连续7天的氯吡格雷（300mg负荷量，继以75mgQd）联合阿司匹林（75－160mg）或者阿司匹林75－160mg单药治疗。LancetNeurol2010;9(5):489-497共七十六页荟萃分析：氯吡格雷联合阿司匹林治疗缺血性卒中/TIA，

7天就可显著(xiǎnzhù)降低患者的微栓子数量，降低卒中复发风险发生(fāshēng)风险降低Day2微栓子数量Day7微栓子数量卒中复发风险P=0.004P=0.002P=0.03CARESS和CLAIR荟萃分析LancetNeurol2010;9:489–97共七十六页LancetNeurol2010;9:489–97所以，对于临床上颅内外动脉(dòngmài)狭窄合并微栓子信号阳性的患者，使用为期1周的双抗治疗会较阿司匹林单药获益更多。小结(xiǎojié)共七十六页双抗治疗(zhìliáo)可能获益更多的缺血性卒中人群高危TIA/轻型卒中患者症状性颅内动脉狭窄(xiázhǎi)（sICAS）患者发病机制是动脉源性栓塞的IS患者主动脉弓源性的IS患者支架植入（裸支架）的IS患者合并ACS的IS患者阿司匹林抵抗的IS患者共七十六页入组标准（N=349）：发病在6个月内的TIA或非致残性缺血性卒中（定义为改良Rankin评分＜4分）或周围动脉栓塞性事件患者事件是主动脉弓源性且经食管(shíguǎn)超声心动图（TEE）证实的斑块厚度≥4

mm，预期生存期大于3年R华法林组(n=174)：INR：2~3双抗组(n=171)：氯吡格雷75mg/d+阿司匹林(āsīpǐlín)75-150mg/d一项前瞻性、随机对照、开放标签、终点评估盲法的研究。主要终点：缺血性卒中、心肌梗死、周围动脉栓塞、血管性死亡及颅内出血的复合血管事件次要终点：缺血性卒中/TIA、心肌梗死、血管性死亡、全因死亡、主要终点事件合并大出血、主要终点事件或血运重建、主要终点事件或血运重建或TIA、主要终点事件或全因死亡。平均随访3.4年Stroke.2014;45:1248-1257ARCH研究为主动脉弓源性卒中患者使用双抗治疗提供了一定价值的参考证据共七十六页ARCH研究主要终点：双抗组复合血管性事件(shìjiàn)发生率略低于华法林组，但未取得统计学差异复合(fùhé)血管性事件发生率P=0.2Stroke.2014;45:1248-1257共七十六页ARCH研究次要终点：

双抗组血管性死亡(sǐwáng)事件发生率显著低于华法林组血管性死亡(sǐwáng)事件发生率Stroke.2014;45:1248-1257P=0.013共七十六页ARCH研究(yánjiū)安全性终点：

双抗组较华法林组略优，但无统计学差异双抗组华法林组P值总死亡率4.7%8.4%0.3大出血2.3%3.4%0.2颅内出血2例（非致死性）1例（致死性）—作者在原文结果分析中指出：“对于主动脉弓源性的缺血性卒中/TIA患者，鉴于华法林显著增加的血管性死亡以及INR调整(tiáozhěng)剂量的复杂性，推荐抗血小板治疗。因为长期阿司匹林+氯吡格雷应用会有更多的颅内出血的信号，建议先给予短期双抗治疗（比如3个月），之后氯吡格雷单药长期抗血小板治疗。”Stroke.2014;45:1248-1257共七十六页2014年美国AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南首次对主动脉弓源性的卒中患者进行(jìnxíng)抗血小板治疗缺血性卒中/TIA患者存在明确主动脉弓粥样硬化(yìnghuà)斑块，应予抗血小板治疗（Ⅰ，A/新建议）Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024共七十六页双抗治疗(zhìliáo)可能获益更多的缺血性卒中人群高危(ɡāowēi)TIA/轻型卒中患者症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者发病机制是动脉源性栓塞的IS患者主动脉弓源性的IS患者支架植入（裸支架）的IS患者合并ACS的IS患者阿司匹林抵抗的IS患者共七十六页支架植入导致的血管损伤

是支架内血栓形成(xíngchéng)的主要原因之一支架作为血管壁的异物,可诱导血小板粘附和聚集,并激活凝血级联反应(fǎnyìng)；高压球囊扩张会导致血管内膜层和中膜层的血管损伤，导致血栓形成分子入血（包括斑块组织）。从而促进强力血小板聚集，同时抗血小板作用的低反应性会增加支架血栓的风险。

因此，抗血小板治疗是预防支架内血栓形成的最有效办法。

Circulation.2007;115:1051-1058共七十六页国内外指南均推荐

PCI术后患者(huànzhě)双抗治疗最好持续12个月接受(jiēshòu)BMS的非ACS患者术后双联抗血小板治疗至少1个月，最好持续12个月；接受DES植入的非ACS患者术后双联抗血小板治疗至少12个月接受BMS或DES植入的ACS患者术后双联抗血小板治疗至少12个月1.Circulation2011;124:2574-2609；2.中华心血管病杂志2013;41(3）:183-194抗血小板治疗中国专家共识2013ACCF/AHA/SCAIPCI指南2011共七十六页我国专家建议，对于IS患者行PTAS术后应及时(jíshí)给予双抗治疗中华(Zhōnghuá)内科杂志.2013,52(3):271-275PTAS术前氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100~300mg/d，5~7d；持续使用至术后6~9个月改为单一抗血小板药物；如急诊PTAS应于术前氯吡格雷300mg+阿司匹林100~300mg顿服。PTAS围手术期科学用药与良好预后密切相关，但目前无指南可循。综合此前发表的一系列登记试验结果和国内多中心经验，

《2013年症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》建议——共七十六页双抗治疗(zhìliáo)可能获益更多的缺血性卒中人群高危TIA/轻型(qīnɡxínɡ)卒中患者症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者发病机制是动脉源性栓塞的IS患者主动脉弓源性的IS患者支架植入（裸支架）的IS患者合并ACS的IS患者阿司匹林抵抗的IS患者共七十六页国内外指南均推荐，

合并有ACS的IS患者(huànzhě)应给予双抗治疗美国(měiɡuó)AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南2014对于缺血性卒中合并ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷和阿司匹林进行双抗治疗抗血小板治疗中国专家共识2013中国缺血性卒中/TIA二级预防指南20141.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024;2.中华心血管病杂志.2013,41(3):183-194;3.中国医学前沿杂志(电子版).2011,3(3):84-93共七十六页双抗治疗(zhìliáo)可能获益更多的缺血性卒中人群高危TIA/轻型卒中患者(huànzhě)症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者发病机制是动脉源性栓塞的IS患者主动脉弓源性的IS患者支架植入（裸支架）的IS患者合并ACS的IS患者阿司匹林抵抗的IS患者共七十六页目前临床上对阿司匹林抵抗患者的常用(chánɡyònɡ)处理方法阿司匹林(āsīpǐlín)加量？换用氯吡格雷？然而，这些方法均缺乏强有力的循证证据共七十六页阿司匹林(āsīpǐlín)加量？

高剂量阿司匹林会显著增加出血风险EurHeartJ2009;30(8):900-7.P=0.009105%低剂量阿司匹林(āsīpǐlín)(≤100mg)高剂量阿司匹林(≥200mg)PCI-CURE研究：高剂量vs.低剂量阿司匹林大出血风险显著增加105%大出血发生率一项随机、对照、双盲试验，共纳入2658例急性冠脉综合征行PCI手术的患者，旨在比较不同剂量阿司匹林治疗的疗效和安全性。其中低剂量组1056例，高剂量组1064例。53共七十六页而且，单用阿司匹林(āsīpǐlín)预防卒中复发，获益

未能随阿司匹林剂量增加而增加54JNeurolNeurosurgPsychiatry1996;60:197–199；10项研究荟萃分析：不同剂量(jìliàng)阿司匹林降低事件发生风险百分比-13%-9%-14%三组间

P=NS共七十六页换用氯吡格雷？

阿司匹林抵抗患者(huànzhě)使用氯吡格雷的效应更强2014年美国ASA/AHA卒中/TIA二级预防指南指南中指出1：

对于正在服用阿司匹林期间仍发生缺血性卒中的患者，尚无证据表明增大阿司匹林剂量能够提供额外的益处，但常会考虑换用其他抗血小板药物氯吡格雷要3-7天才能达到稳态的血药浓度2——如果阿司匹林抵抗(dǐkàng)的患者停用阿司匹林，换用氯吡格雷，就会有3-7天不能发挥抑制血小板的最大作用1.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.00000000000000242.氯吡格雷说明书

阿司匹林氯吡格雷是否应阿司匹林联合氯吡格雷？那么，在准备停用阿司匹林到氯吡格雷达到稳态血药浓度这段时间，应该如何用药呢？准备停用阿司匹林，换用氯吡格雷氯吡格雷达到稳态血药浓度3-7天共七十六页目录(mùlù)阿司匹林(āsīpǐlín)是缺血性卒中急性期（AIS）抗血小板治疗的基石超急性期氯吡格雷+阿司匹林双抗治疗抗栓治疗风险防范及管理策略共七十六页能否选择双抗治疗，需要权衡(quánhéng)缺血与出血的风险，进行个体化的抗栓治疗ThrombHaemost2010;103:1-8共七十六页抗凝治疗(zhìliáo)时如何规避出血的风险

出血风险评分——HAS-BLEDChest.2010Nov;138(5):1093-1002010ESC房颤指南(zhǐnán)共七十六页非溶栓治疗(zhìliáo)HT的危险因素卒中的严重度老年(lǎonián)第一次CT扫描存在早期缺血迹象梗死区的大小心源性卒中高血糖/糖尿病共七十六页消化道出血(chūxiě)风险评估及管理双抗治疗(zhìliáo)共七十六页阿司匹林(āsīpǐlín)的不良反应机理抑制(yìzhì)PGE2合成粘膜供血粘液合成碳酸氢盐合成胃粘膜保护作用

胃粘膜损伤直接毒性作用在胃粘膜堆积阿司匹林缓慢释放共七十六页氯吡格雷抑制ADP受体发挥(fāhuī)抗血小板作用抑制(yìzhì)血小板生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合氯吡格雷不良反应的机理同时共七十六页抗血小板药物(yàowù)均存在消化道损伤2001-2004年内镜下确诊(quèzhěn)的上消化道溃疡并出血病例2777例，对照病例5532例。Gut.2006;55:1731–8.UGIB*的调整后相对危险比非ASA的NSAIDs氯吡格雷100mg/dASA5.32.82.7*UGIB：上消化道出血共七十六页双重(shuāngchóng)抗血小板治疗增加上消化道出血风险BMJ2006;333:726–732药物(yàowù)阿司匹林单药VKA单药阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+VKA阿司匹林+双嘧达莫OR（95%CI）调整OR（95%CI）以人口为基础的安慰剂对照试验阿司匹林与氯比格雷合用的上消化道出血的相对风险是单用阿司匹林的4倍共七十六页识别消化道出血(chūxiě)高危人群溃疡病史65岁以上(yǐshàng)

联合使用NSAIDs/糖皮质激素联合多种抗血小板或抗凝药上消化出血病史合并HP感染共七十六页预防性治疗(zhìliáo)

对于需要接受抗血小板治疗的患者，建议对曾有胃肠道出血史者预防性应用PPI，对于存在(cúnzài)多种其他出血高危因素者，也可考虑应用PPI预防胃肠道出血即使在氯吡格雷治疗时加用PPI可能会影响前者的抗血小板作用，但其总获益仍会超过潜在风险，因而仍被视为一种有效的治疗策略对于上消化道出血风险较低者，不建议常规预防性应用PPI或H2受体拮抗剂

2010ACCF/ACG/AHA专家共识更新

共七十六页既往有消化道溃疡或消化道出血(chūxiě)的患者，氯吡格雷可与PPI合用，最好除外奥美拉唑如患者有其他多重危险因素，如Hp阳性、年龄超过65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗，氯吡格雷可与PPI合用（ⅠA）共七十六页

需要根据消、化道损伤的危险和心脑血管疾病的危险进行个体化评价如果患者仅表现为消化不良的症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药或胃黏膜保护剂如患者发生活动性出血，常常需要停用抗血小板药物直到溃疡愈合但是对于ACS、植入裸金属支架6个月内、药物涂层(túcénɡ)支架1年内的患者，建议继续双重抗血小板治疗。严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物发生消化道损伤(sǔnshāng)时是否停用抗血小板药物共七十六页缺血性卒