社区慢性病患者自我管理工作规范 骨质疏松症

社区慢性病患者自我管理工作规范骨质疏松症范围本文件规定了社区骨质疏松症患者自我管理工作规范，具体内容包括工作对象、基本设备、工作内容和质量控制。本文件适用于各级疾病预防控制中心和基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室），有条件的二级及以上医疗机构参照执行。规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。术语和定义下列术语和定义适用于本文件。骨质疏松症osteoporosis一种以骨量低下、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。基本要求工作对象已被医院确诊的原发性骨质疏松症患者。基本设备超声骨密度仪（桡/胫骨）。工作内容组建骨质疏松症患者自我管理小组由10—15例骨质疏松症患者组成，包括2名组长。通过系列小组活动，教授患者自我管理所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助患者在医护人员的协助下，依靠自身解决骨质疏松症给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题（参见附录A）。掌握防治知识每位骨质疏松症患者确诊后，需充分认识骨质疏松症并掌握相关防治知识（包括但不限于以下内容）：诊断标准（参见附录B）；危险因素不可控因素：种族、增龄、女性绝经、脆性骨折家族史等；可控因素：不健康的生活方式（体力活动少、阳光照射不足、吸烟、过量饮酒、钙和/或维生素D缺乏、过量饮用含咖啡因的饮料、高钠饮食、体重过低等）、影响骨代谢的疾病（内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病等）、影响骨代谢的药物（糖皮质激素、质子泵抑制剂、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂等）。风险评估骨质疏松症风险一分钟测试题；亚洲人骨质疏松症自我筛查工具。临床表现疼痛；脊柱变形；骨折；对心理状态及生活质量的影响。防治措施基础措施：调整生活方式和使用骨健康基本补充剂；药物措施：抗骨质疏松症药物；康复治疗：运动疗法、物理因子治疗、作业疗法和康复工程。骨质疏松性骨折危险因素低骨密度；既往脆性骨折史；跌倒及其危险因素；可引起骨质疏松症的危险因素。老年人跌倒及其危险因素生活环境；高龄；慢性疾病和药物使用；视觉异常、平衡能力差、维生素D不足、营养不良；精神和认知疾病。影响钙吸收的因素食物中草酸和植酸含量；高盐饮食、高蛋白饮食、咖啡因；吸烟、饮酒；诱发骨质疏松症的药物。学会自我管理技能（包括但不限于以下内容）规律运动适量规律进行有氧运动、肌肉强化和平衡在内的多元身体活动：运动评估：运动前需专业医生进行评估；运动类型：有氧运动（步行、跳舞、健骨操、慢跑、有氧健身操等）、肌肉强化型身体活动（推举杠铃、坐姿划船、带负重背包的背部伸展练习）和平衡活动（脚跟到脚尖走路、踏步走直线、顶书平衡走等）；运动强度：相对中等强度、相对高强度的活动或两者结合；运动时间：每XX少应进行150分钟～300分钟中等强度的身体活动，或相当量75分钟～150分钟的高强度活动；年老体弱的骨质疏松症患者，根据自身身体状况和场地条件，决定运动方式和强度。充足XX直接暴露皮肤于阳光下接受足够紫外线照射，促进体内维生素D的合成：每周2次，暴露皮肤于阳光下接受紫外线照射，避免涂抹防晒霜，以免影响XX效果；每次XX时间15分钟～30分钟，具体时间取决于经纬、季节等因素；避免强烈阳光照射，以防烧伤皮肤。均衡饮食健康、平衡的膳食模式是维护骨骼健康、防治骨质疏松症的基础：膳食多样化：平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上；保证谷薯类摄入：每天谷薯类食物250克～400克；保证蛋白质摄入：每天优先选择鱼和禽类，每日1个鸡蛋，经常吃豆制品，适量吃坚果，保证奶及奶制品摄入；足量饮水：成年人每天7杯～8杯（1500毫升～1700毫升），提倡饮用白开水和淡茶水；清淡饮食：成人每天食盐不超过5克，每天烹调油25克～克30克，每日糖25克以下。调整生活方式健康的生活方式需要戒烟限酒，减少对骨代谢产生影响的药物应用：戒烟限酒；避免过量饮用咖啡和碳酸饮料；尽量避免或少用影响骨代谢的药物。骨健康基本补充剂促进骨骼健康的补充剂包括钙剂和维生素D：通过膳食摄入充足的钙和维生素D，饮食中摄入不足时，给予钙和维生素D补充；成人每日钙推荐摄入量为800毫克，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000—1200毫克；成人每日维生素D摄入量为400国际单位，65岁及以上老年人维生素D每日摄入量为600国际单位；单纯补钙无法替代其他抗骨质疏松症药物治疗；高钙血症或高尿钙症的患者禁用钙剂。改善平衡能力和协调力平衡能力和协调力可提高抵抗身体内外因导致跌倒的风险，降低骨折风险：每周进行3天及以上的平衡力和协调力练习；学习并掌握健骨操和关节柔韧操；学习并练习脚跟到脚尖走路、踏步走直线、顶书平衡走、从坐姿到站立等活动；使用摆动板加强背部、腹部和腿部的肌肉，改善平衡功能。老年患者预防跌倒措施预防跌倒是降低骨折发生率、致残率和致死率的重要举措：学会跌倒风险评估；适量规律进行有氧运动、肌肉强化和平衡在内的多元身体活动；穿合身的衣裤，穿低跟、防滑、合脚的鞋；科学选择使用合适辅助器具，主动使用手杖；对家具环境进行老化改造，减少环境中的跌倒危险因素；防治骨质疏松症，降低跌倒后骨折风险；遵医嘱用药，关注药物导致的跌倒风险。心理干预学会减轻精神压力、缓解紧张和释放压力的方法：心理沟通和心理支持，学会应对负面情绪；学会个体化认知行为干预：如认知治疗、园艺治疗、音乐治疗、芳香疗法、森林治疗等。医患沟通学会与医生沟通交流的技巧：——准备：列出最关心的问题；——询问：询问诊断、检查、治疗和随访的问题；——重复：向医生复述讨论的关键点；——采取行动。制定行动计划包含基本评估，确定需解决问题，制定有针对性的目标和计划、实施方案及效果评价：个体评估：组长收集患者基本资料，评估患者现有状况；发现问题：组长与患者共同找出存在问题；确定目标：组长与患者共同确定知识和技能能够达到的目标；制定计划：组长与患者共同讨论，制定个性化指导建议。体现个体化和可行性。计划包括：运动计划、XX计划、膳食计划、调整生活方式计划、改善平衡能力和协调性计划、老年患者预防跌倒计划、心理干预计划等；反馈结果：反馈计划执行情况，包括完成、部分完成和未完成；解决问题：针对部分完成和未完成行动计划的患者，找出原因，提出解决方法。质量控制骨质疏松症自我管理小组活动前后开展质量控制，对评估过程中发现的问题采取措施，改进活动内容和形式。过程评估自我管理小组实施机构开展过程评估（包括但不限于以下内容）：活动记录完整率；活动参与率；活动满意度。效果评估各级疾病预防控制部门开展效果评估，对比活动前后变化情况（包括但不限于以下内容）：知识知晓率；自我管理行为；自我效能；骨密度检测率。

（资料性）

骨质疏松症患者自我管理小组活动内容内容活动次数第一次第二次第三次第四次第五次第六次自我管理和骨质疏松症概述√目标设定/制定行动计划√√√√√√反馈/解决问题√√√√√骨质疏松风险预测√健骨操√√√√√√锻炼√防跌和改善平衡力√关节柔韧性体操√健康饮食√选择营养素补充剂√学习营养标签√放松练习√负面情绪管理√戒烟√与医生配合√

（资料性）

骨质疏松症诊断标准骨质疏松症诊断标准（符合以下三条中之一者）髋部或椎体脆性骨折双能X射线吸收法（DXA）测定中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度T值≤－2.5骨密度测量符合骨量减少（－2.5＜T值＜－1.0）+肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折参考文献中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2022，15（6）:573-661.原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2020，13（05）:396-410.《中国老年骨质疏松症诊疗指南2023