第九节 支气管哮喘课件

第九节支气管哮喘1第九节支气管哮喘第九节支气管哮喘2由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827第九节支气管哮喘3一代歌后邓丽君1995年5月8日因气喘病发猝逝泰国清迈，享年42岁。第九节支气管哮喘4支气管哮喘:

一个全球性的严重健康问题全球哮喘患病率差异大：新西兰:11%欧洲:13.5%太平洋岛屿：65%中国:1%~4%*中国哮喘死亡率居世界第一，约94%患者未接受正规治疗。普遍规律：城市高于农村*儿童多于成人*中国估计有哮喘患者约3,000万全球保守估计至少有哮喘患者1亿以上第九节支气管哮喘5教学目标1.了解哮喘的概念，发病机制2.熟悉哮喘的病因和临床表现3.了解哮喘的实验室及其他检查4.了解哮喘的诊断要点5.熟悉哮喘的治疗要点6.掌握哮喘的护理及健康指导第九节支气管哮喘6概述支气管哮喘（bronchialasthma，简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。

第九节支气管哮喘7流行病学哮喘是全球性疾病；全球约有1.6亿病人；我国患病率为1%～4%；儿童患病率高于青壮年,城市高于农村，成人男女患病率相近；约40%的病人有家族史。第九节支气管哮喘8病因与发病机制

（一）病因：病因不清。1．遗传因素家族集聚现象。2．环境因素

①吸入性变应原：尘螨、花粉、动物毛屑等。②感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫。③食物：鱼、虾、蟹、蛋、奶等。④药物⑤其他：气候、运动、妊娠、精神因素等。第九节支气管哮喘9（二）发病机制：非常复杂。本质：气道炎症重要特征：气道高反应性分类：速发性哮喘反应（IAR）

迟发性哮喘反应（LAR）

双相型哮喘反应（DAR）第九节支气管哮喘10哮喘发病机制示意图环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常第九节支气管哮喘11临床表现

（一）症状（二）体征（三）分期及病情评价（四）并发症第九节支气管哮喘12（一）症状

先兆表现：干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪等。典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音。特征：夜间及凌晨发作和加重。第九节支气管哮喘13（二）体征

发作时胸部呈过度充气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。严重时可出现心率加快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，称之为寂静胸。非发作期可无阳性体征。

第九节支气管哮喘14（三）分期及病情评价

1．急性发作期（P52，表2-4）是指气促、咳嗽、胸闷突然发生，以呼气流量降低为其特征。2．慢性持续期（P52，表2-5）

在非急性发作期，病人有不同程度的哮喘症状。3.缓解期

症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，维持4周以上。第九节支气管哮喘15（四）并发症

发作时：气胸、纵隔气肿、肺不张反复发作和感染者：慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病第九节支气管哮喘16实验室及其他检查

（一）痰液检查

涂片可见嗜酸性粒细胞。（二）呼吸功能检查

（三）血气分析（四）胸部X线检查（五）特异性变应原的检测

测定变应原指标结合病史有助于对病因诊断和避免或减少对该致敏因素的接触。第九节支气管哮喘17呼吸功能检查

1．通气功能检测

FEV1/FVC％下降，<70％； 或FEV1%预计值<80％。2．支气管激发试验

只适用于FEV1%预计值>70％的病人。FEV1下降>20％为阳性3．支气管舒张试验

测定气道气流的可逆性。

FEV1较用药前增加>15％,且绝对值增加>200ml为阳性。4．PEF及其变异率测定

反映气道通气功能。

昼夜

PEF变异率≥20％，符合气流受限可逆性的特点。

第九节支气管哮喘18血气分析

严重发作时可有PaO2降低。呼吸性碱中毒：过度通气呼吸性酸中毒：气道阻塞代谢性酸中毒：严重缺氧第九节支气管哮喘19胸部X线检查

哮喘发作时双肺透亮度增高,呈过度充气状态。并发感染时,可见肺纹理增加和炎性浸润阴影。第九节支气管哮喘20诊断要点1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽5.临床表现不典型者至少有下列一项：①支气管激发或运动试验阳性②支气管舒张试验阳性③昼夜PEF变异≥20%。符合上述1～4条或4、5条者，可以诊断。第九节支气管哮喘21治疗要点目的：控制症状，防止病情恶化，尽可能保持肺功能正常，维持正常活动能力（包括运动），避免治疗副作用，防止不可逆气道阻塞，避免死亡。第九节支气管哮喘22治疗要点

目前无特效的治疗方法。（一）脱离变应原最有效

（二）药物治疗（三）急性发作期的治疗（四）哮喘的长期治疗（五）免疫疗法第九节支气管哮喘23（二）药物治疗

1．缓解哮喘发作

（1）β2受体激动剂（2）茶碱类（3）抗胆碱药2．控制哮喘发作（1）糖皮质激素（2）白三烯（LT）拮抗剂（3）其他第九节支气管哮喘241.缓解哮喘发作(1)β2受体激动剂

即支气管舒张药 主要通过作用于呼吸道的β2受体，舒张支气管平滑肌。是控制哮喘急性发作的首选药物制剂类型：1)短效--4-6h沙丁胺醇

2)长效--10-12h福莫特罗适用于夜间哮喘

3)缓释型及控释型--维持时间较长，用于反 复性哮喘和夜间哮喘用药方法：定量吸入法（首选）（MDI吸入、干粉吸入、持续雾化吸入）口服或静脉注射。第九节支气管哮喘25(2)茶碱类作用机制：增强呼吸肌的收缩；同时具有气道纤毛清除功能和抗炎作用。给药途径：口服氨茶碱一般剂量每日6～10mg/kg。静注首次剂量4～6mg/kg，注射速度不超过0.25mg/（kg·min）。静滴维持量为0.6～0.8mg/（kg·h），日注射量一般不超过1.0g。第九节支气管哮喘26（3）抗胆碱药胆碱能受体（M受体）拮抗剂，能舒张支气管及减少痰液短效：异丙托溴胺吸入或雾化吸入。长效：噻托溴铵。第九节支气管哮喘272.控制哮喘发作（1）糖皮质激素：控制哮喘发作最有效的药物。

作用机制：抑制炎症细胞的迁移和活化降低气道高反应性给药途径包括：吸入、口服和静脉应用等1）吸入给药：局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少全身性不良反应较少

第九节支气管哮喘282）口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙3）静脉用药：用于重度或严重哮喘发作时。常用药物：琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙。第九节支气管哮喘29（2）白三烯（LT）拮抗剂具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用。常用药物如扎鲁斯特、孟鲁司特。（3）其他色苷酸钠是非糖皮质激素抗炎药物。对预防运动或过敏原诱发的哮喘最为有效。酮替酚和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑对轻症哮喘和季节性哮喘有效。第九节支气管哮喘30（三）急性发作期的治疗

治疗目的：缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据哮喘的分度进行综合性治疗。 1.轻度 2.中度 3.重度至危重度第九节支气管哮喘311.轻度的治疗

每日定时吸入糖皮质激素（200～500μg倍氯米松）。出现症状时间断吸入短效β2受体激动剂。效果不佳时可加服β2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药。第九节支气管哮喘322.中度的治疗每天增加糖皮质激素吸入剂量（500～1000μg倍氯米松）；规则吸入β2受体激动剂或口服其长效药；或联用抗胆碱药，加服白三烯拮抗剂；若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂，或联用抗胆碱药吸入,或口服糖皮质激素，必要时可静脉注射氨茶碱。第九节支气管哮喘333.重度至危重度的治疗持续雾化吸入β2受体激动剂；静脉滴注糖皮质激素：甲泼尼松；病情控制和缓解后，改为口服给药；注意维持水、电解质及酸碱平衡，纠正缺氧；缺氧状态不能改善时，进行机械通气。第九节支气管哮喘34（四）哮喘的长期治疗

根据哮喘的不同病情程度制定合适的长期治疗方案。1．间歇至轻度持续

吸入或口服β2受体激动剂；或小剂量口服茶碱；或每天定量吸入糖皮质激素（≤500μg/d）。2．中度持续

每天定量吸入糖皮质激素（500～1000μg/d）。3．重度持续

每天吸入糖皮质激素量＞1000μg/d。第九节支气管哮喘35护理评估

病史1.患病及治疗经过2.与哮喘有关的病因和诱因3.心理-社会状况身体评估1.意识状态2.皮肤和黏膜3.胸部体征实验室及其他检查1.常规检查2.动脉血气分析3.特异性变应原的检测4.痰液检查5.肺功能检查6.X线检查第九节支气管哮喘36常用护理诊断/问题

1.气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。2.清理呼吸道无效与支气管黏膜水肿、分泌物多、痰液黏稠、无效咳嗽有关。3.知识缺乏：缺乏正确使用吸入器的相关知识。目标1.病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸。2.能够进行有效的咳嗽，排出痰液。3.能够正确使用雾化吸入器。第九节支气管哮喘37护理措施——气体交换受损1、环境与休息有明确过敏原者脱离过敏原。病房环境安静、舒适、清洁；室内不摆放花草，避免使用动物皮毛、羽绒或蚕丝织物。根据病情提供舒适的体位，减少体力消耗。2、心理护理：消除过度紧张的情绪，有利于减轻哮喘发作的症状和控制病情。3、病情观察观察前驱症状和发作时的症状。监测血气分析和肺功能。加强对急性期病人的监护。第九节支气管哮喘384.饮食护理提供清淡、易消化、足够热量的饮食。避免硬、冷、油煎食物。不宜食用鱼、虾、蟹等。5.皮肤护理保持身体清洁舒适保持口腔清洁6.氧疗护理遵医嘱吸氧，监测动脉血气。护理措施——气体交换受损（续）第九节支气管哮喘397.用药护理

（1）β2受体激动剂按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用。宜与吸入激素等抗炎药配伍使用。注意心悸、骨骼肌震颤等不良反应的发生。（2）糖皮质激素吸入药物后立即用清水充分漱口。全身用药不良反应--肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等口服用药宜在饭后服用。气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量。不得自行减量或停药。护理措施——气体交换受损（续）第九节支气管哮喘40（3）茶碱类毒性反应：胃肠道、心脏和中枢神经系统。静脉注射用药：浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10分钟以上。监测血药浓度：观察用药后疗效和副反应，监测血药浓度以减少不良反应的发生。慎用：发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者。联合用药：合用西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物应减少用量。缓释片必须整片吞服。第九节支气管哮喘41（4）其他色苷酸钠及尼多酸钠：咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。抗胆碱药：口苦或口干感。酮替芬：嗜睡、镇静、头晕白三烯调节剂：较轻微的胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高。慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林。

第九节支气管哮喘421.病情观察：观察咳嗽、咳痰2.补充水分：每日饮水2500～3000ml3.促进排痰：雾化吸入、有效咳嗽、背部叩击、体位引流、吸痰等护理措施——清理呼吸道无效第九节支气管哮喘43正确使用吸入器是保证治疗成功的关键。根据病人文化层次、学习能力提供吸入器的详细学习资料。临床吸入装置的种类：定量雾化吸入器（MDI）干粉吸入器：蝶式吸入器、都保装置、准纳器。护理措施——知识缺乏第九节支气管哮喘441.定量雾化吸入器（MDI）

介绍器具。MDI使用方法：开盖，摇匀，深呼气，双唇包住咬口，经口吸气,同时按压喷药，屏气10秒，缓慢呼气。第九节支气管哮喘45第九节支气管哮喘46第九节支气管哮喘472.干粉吸入器（1）蝶式吸入器（2）都宝装置（3）准纳器第九节支气管哮喘48准纳器使用方法→第一步：用一手握住外壳，用另外一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开准纳器第二步：

吸嘴对着自己握着准纳器向外推动滑竿，直至发出咔嗒声表明准纳器已经做好吸药的准备。此时药物读数减少一个数（倒计数）→第九节支气管哮喘49→第三步：先呼一口气，将气呼尽，然后将吸嘴放入口中，从准纳器深深而平稳的吸入药物，然后将准纳器从口中拿出第四步：屏气10秒钟后缓缓呼气，

第五步：吸药后注意漱口。准纳器的特点是：低吸气阻力，适合4岁以上病人，密封包装，有准确计数，输出剂量稳定，加入乳糖，吸药后病人有感觉第九节支气管哮喘50都保装置的使用方法→第一步：旋松并将盖拔出。

第二步：垂直拿药瓶旋转底座，旋转至不能再转时原路返回，当听到咔嗒一声时，表明药物已经装好第三步：先呼一口气，将气呼尽后，将吸嘴放入口中，双唇包住吸嘴，用力吸气，然后将装置从口中拿出

第四步：屏气10秒钟后缓缓呼气。

第五步：吸药后注意漱口→注意：急性发作，PEF很低的病人吸不动此装置。

第九节支气管哮喘51评价病人呼吸频率、节律平稳。能选择合适的排痰方法，排出痰液。咳嗽咳痰减轻。能正确使用雾化吸入器。第九节支气管哮喘52其他护理诊断/问题1．活动无耐力与缺氧、呼吸困难有关。2．营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏引起食欲下降有关。3．焦虑与哮喘是慢性疾病且反复急性发作有关。4．潜在并发症：呼吸衰竭、纵隔气肿、肺心病等。第九节支气管哮喘53健康指导

1.疾病知识指导：通过健康教育，提高治疗的依从性。2.避免诱发因素：避免摄入过敏的食物。避免精神刺激和剧烈运动。避免过度换气动作。避免接触刺激性气体，预防呼吸道感染。避免养有毛或羽毛的宠物，不养花草。第九节支气管哮喘543.自我监测病情紧急自我处理。学会利用峰流速仪来监测PEFR。峰流速仪是发现早期哮喘发作最简便易行的方法。做好哮喘日记。4.用药指导5.心理社会指导及时疏导不良心理反应，保持规律生活和乐观情绪。家人或朋友参与对哮喘病人的管理。积极参加适当的体育活动和工作，减轻不良心理反应。健康指导（续）第九节支气管哮喘55峰流速仪的正确使用第九节支气管哮喘56第九节支气管哮喘57

患者男，15岁。在春季登山比赛中，突觉鼻痒、胸闷、气促，当即被送往医院。既往曾有类似病史，有食鱼、虾过敏史。