第八章 临床路径课件

第八章临床路径第八章临床路径第八章临床路径第一节临床路径概述历史：80年代中期，美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用效率，对政府支持的老年医疗保险和贫困医疗补助实行了以诊断相关分组(DRGs)为付款基础的定额预付款制(DRGs—PPs．)o同一类DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关，这样医院承担了更多的经济风险，只有当所提供的服务成本低于DRGs—PPs标准时，医疗才能盈利。此后该模式受到了美国医学界的重视。目前临床路径已在多个国家和地区得到迅速推行和广泛使用。随着我国医疗体制改革的推进，医疗保险制度的不断完善，临床路径必然在国内推广第八章临床路径第一节临床路径概述历史：我国加入WTO后，医疗市场竞争更为激烈，医院必须通过提高医疗质量，降低医疗成本，利用有限的资源，提供最佳的医疗服务，才能在竞争中至于不败之地。临床路径作为一种既能贯彻CQI又能节约资源的标准化治疗模式，为医院的质量管理提供了一种切实可行的管理手段。第八章临床路径什么是Clinicalpathway?

一个有关临床治疗的综合模式，是针对某个可预测治疗结果的病人群体或某项临床症状而设立的，该模式罗列了计划提供的治疗项目，相应的治疗结果，以及完成这些工作的进度表。Clinicalpathway所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致，同时Clinicalpathway也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。Clinicalpathway的执行过程中涉及医生，护士，及整个医疗团队。第八章临床路径Clinicalpathway特点跨学科的、综合的整体医疗工作模式效果管理工具参考模式第八章临床路径Clinicalpathway内容1．治疗进度表2．

检查及治疗项目3．

治疗目标4．

治疗计划和目标的调整第八章临床路径Clinicalpathway要素a．其对象是针对一组特定诊断或操作，一般是DRGs的一组，当然也可以是某个ICD码对应的各种或某种手术等。b，路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等

c．路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限。d，其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。第八章临床路径Clinicalpathway的制定关注/认识评价/分析发展完成/评价第八章临床路径Clinicalpathway意义最佳成本效益的治疗模式缩短患者住院天数提高医疗质量提高服务质量和患者满意度第八章临床路径临床路径与传统医疗模式的区别传统的医疗摸式是每一位医师依据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果，通常由质量管理委员会进行评估，作为一种同行评议由于没有统一的标准，结果是谁都不服谁，质量很难有所改进。而临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求大量尽量依据此标准路径来开展医疗工作，产生一个结果，最后由医疗质量持续改进委员会依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。第八章临床路径Clinicalpathway的优点

1．

支持循证医学、临床治疗指南2．

加强学科之间、医护之间、部门之间的交流3．

保证治疗项目精细化、标准化、程序化4．

减少治疗过程的随意化5．

提高医院资源的管理和利用6．

加强临床治疗的风险控制7．

缩短住院周期，减低费用8．

为无相关经验人员提供教育机会9．

改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性

第八章临床路径建立和执行Clinicalpathway步骤1．

建立一个多学科的工作团队，并设立监控委员会2．

确定适合标准化治疗模式的疾病或症状3．

确定pathway的格式4．

收集Clinicalpathway的相关资料5．

总结某项疾病治疗的临床资料6．

收集临床指南及相关文献复习7．

编写Clinicalpathway8．

所有涉及部门签署Clinicalpathway文件9．

监控执行情况，3~6月进行一次修正10．

监控“计划调整”情况，分析结果11．

年度总结第八章临床路径开展临床路径的步骤A．计划准备阶段：成立临床路径委员会，确定临床路径的开发方向。B．开发阶段回顾现有病历参照国家或本专业有关的诊断治疗标准参考论证医学和国外经验格式：“任务-时间”矩阵，特定的任务依时间流程以表格清单的形式罗列出来。开发：医师和病人二种版本C．实施检查阶段D．评价改进阶段第八章临床路径临床路径的实施目标有：（1）发展一套兼具品质与成本效益的临床路径模式；（2）改善与确保医疗品质；（3）减少不必要的医疗护理差异；（4）缩短住院天数、减少合并症、感染率、再入院率与死亡率；（5）控制医疗成本支出；（6）促进医疗行政团队的合作，强调持续性医疗照护；（7）提升患者的满意度；（8）预防医疗纠纷；

第八章临床路径临床路径发展方向（1）继续开发新的临床路径，并持续提升目前已发展路径的品质；（2）以学术研究层面实际评估并改善各项临床路径的指导方针；（3）发展病人版临床路径，提升病患对医疗护理方式的了解；（4）临床路径表格与护理相关记录整合；（5）推动临床路径医疗诊治项目与费用监控的计算机化；（6）有计划地系统指导路径管理员以推动相关业务；（7）定期举办并参与相关在职教育训练，以提升医疗团队成员的认知及参与意识，进而增进团队合作。第八章临床路径临床路径信息系统目标第八章临床路径第八章临床路径临床路径信息系统住院诊疗流程第八章临床路径第八章临床路径临床路径信息系统功能结构第八章临床路径第八章临床路径临床路径信息系统文本的设计第八章临床路径第八章临床路径临床路径信息系统整合第八章临床路径临床路径信息系统知识重建第八章临床路径临床路径信息系统智能知识库第八章临床路径CP实施中存在的问题目的不清设计标准IT技术滞后医务人员参与不足第八章临床路径7.5临床信息系统发展的特征及问题

⒈简化信息采集、录入手段⒉灵活直观的信息表现形式⒊医疗管理模式的溶入⒋智能化知识库的应用⒌向电子病历方向发展⒍新技术手段的应用第八章临床路径⒈简化信息采集、录入手段一方面，大量的医疗设备已具备数字化的接口，如临床监护设备、检验设备等，信息系统可以通过接口自动进行数据采集，免去手工输入的麻烦;另一方面，积极探索新的录入手段。更多的工作投入到智能化输入工具的研究开发上，让输入系统在知识库智能推理的帮助下完成输入。另外，采用用户可定制的表格化病历和输入界面，可以适应不同专科的需要，也是探索的重点。第八章临床路径⒉灵活直观的信息表现形式新的临床应用系统几乎都结合了图表功能，病人的病情和治疗过程可以以图表的方式直观地表现出来。通过将病人的用药、检查、治疗放到一张图表中，医生可以一目了然地获取病情和治疗过程的总体情况。医生还可以根据需要对图表中要体现的数据项进行定制，以获得反映特定目的的图表。第八章临床路径⒊医疗管理模式的溶入对新的医疗管理方式的支持是临床信息系统发的又一特点。比较突出的是临床路径和面向问题病案的采用。第八章临床路径循证医学循证医学(evidencebasedmedicine)是指遵循科学依据的医学,提倡在临床实践中将个人经验与当前最佳科学依据结合起来进行医疗决策（即处理病人的决定）。传统的临床实践中,医师多根据个人的或高年资医师传授的经验行事,或根据动物试验或基础理论推导做出治疗选择,这种行为模式从本质上讲属于经验医学的范畴。经验医学并非全无道理,但是也导致某些非理性的医疗行为,例如医疗保健的滥用(overuse)、不足(underused)、误用(misuse)和随意多变(variation)。第八章临床路径⒋智能化知识库的应用建立各种知识库，帮助医护人员掌握和应用这些知识。检验知识库也是比较常见的应用之一，系统可以根据医嘱，对标本的采集条件进行提示;可以对检验项目与病人用药的冲突提出警告;可以对检验结果进行解释。各种专科的临床医疗指导（Guideline），例如糖尿病医疗指导、高血压医疗指导等，也是当前临床知识库发展的热点。第八章临床路径⒌向电子病历方向发展将各个业务系统产生的病人信息集成到一起，由以业务为中心的信息管理发展到以病人为中心的信息管理，形成电子化的病历系统，是临床信息系统由局部发展到整体集成的必然结果。第八章临床路径⒍新技术手段的应用计算机和网络技术的快速发展对临床信息系统是一个巨大的推动。新技术的出现为临床信息系统的实现带来了新的手段，表现出了良好的效果。因特网技术、移动计算技术、多媒体技术的运用也将大大促进临床医学信息系统的发展。第八章临床路径⒍新技术手段的应用我国的医院信息系统建设正处于由管理信息系统向临床信息系统发展的起步阶段。一些已经建立了管理信息系统的医院提出了建立临床信息系统的需求，但综观这一行业，医院对于如何实施临床信息系统缺乏明确的思路。第八章临床路径注意的问题⒈注重专业化的应用

⒉注重采用先进的医疗管理模式

⒊

注重信息交换标准和系统集成

⒋注重循序渐进

第八章临床路径⒈注重专业化的应用与管理信息系统相比，临床信息系统具有更加专业化的特点。由于医疗过程的复杂性，要开发出适用的临床信息系统，设计人员必须对医疗过程有相当深入的了解、具备相当程度的医学专业知识，能够把握医护人员的业务需求才行。在系统界面的表达，在与医学知识库的结合，在系统功能的设置上，必须深入地研究、反复地尝试、踏踏实实地工作，才能开发出优秀的临床应用软件。第八章临床路径⒉注重采用先进的医疗管理模式

为了解决特定的问题，发挥信息系统的优势，临床信息系统往往包含着一定的医疗管理模式，像前述的临床路径、面向问题病案等。系统的功能是按照这样的模式来设计的。一方面，开发者需要研究医疗管理思想，在软件中倡导一种新的适合于管理临床病人信息的模式，充分发挥计算机的优势来支持这样的模式，而不是对手工方式的简单模拟；另一方面，系统的应用者要按照这样的模式来组织医疗过程，改革相应的医疗规章制度。第八章临床路径⒊注重信息交换标准和系统集成正因为临床信息系统的专业性，不太可能由一个系统开发商提供所有的处理临床信息的子系统。目前各医院的管理信息系统由一个厂商一统天下的局面必然会被打破，而换之由多家厂商的系统集成，这就涉及到对信息交换标准的研究和采用。目前这方面标准国外较多，如HL7、DICOM等。第八章临床路径⒋注重循序渐进临床信息系统是由多个系统组成的，在建设上不可能一蹴而就，而应该逐步发展。对于影响面大的系统，例如检验信息系统、放射信息系统、医生工作站系统可以先行实施。第八章临床路径4.6临床信息系统的新技术应用4.6.1CIS数据存储及其架构的特点

4.6.2无线技术

4.6.3临床信号采集技术动向第八章临床路径4.6.1CIS数据存储及其架构的特点直接存储（DirectAttachedStorage，DAS）、网络附加存储(NetworkAttachedStorage，NAS)、存储区域网（StorageAreaNetwork,SAN）。DAS是直接将存储设备连接到服务器上，当存储容量增加时，这种方式很难扩展；当服务器出现异常时，会使数据不可获得。NAS和SAN的出现适应了网络正成为主要的信息处理模式的发展趋势。第八章临床路径服务器－A服务器－BSCSI磁柜网络SCSISCSI心跳线SCSI存储拓扑图SCSISCSI磁柜第八章临床路径中心交换机服务器IP－SAN拓扑图网络千兆

网络百兆IP存储磁盘阵列IP区域第八章临床路径中心交换机服务器IP－SAN拓扑图网络千兆

网络百兆网络交换机IP存储磁盘阵列MSInitiatorIP区域对外服务网存储专网网卡网卡第八章临床路径HIS系统的典型应用双机集群构筑HIS系统通过四路企业级服务器构筑起的双机集群系统，提供了极高的可用性，为HIS系统的运行提供了极为可靠的平台。依靠先进而又成熟的存储局域网技术（SAN），建立统一的存储资源，可以将各个主要应用服务器中的大量数据信息，如HIS，LIS，医保等数据集中于此。这样可以一方面统一为目前各个应用配备稳定，有保障的存储，另一方面也可以满足以后如各种应用系统运行所需灵活调配的大量数据空间。第八章临床路径无锡市第一人民医院的的HIS,PACS,电子病历系统2004年9月，选用了戴尔的整套存储方案，具体包括2台DELL|EMCCX300光纤盘阵与1台戴尔PV160T带库，它们分别承担起存储、备份和容灾的功能，共同为院方构建了一个“分类存储、一体备份、重点容灾”的医疗数据中心。该数据中心的四个系统（HIS、PACS、病历、社保）共使用了8台主机，其中：HIS系统采用医院原有的2台其它品牌服务器担任前端主机；PACS系统采用2台戴尔PE6650服务器担任前端主机；电子病历系统采用1台戴尔PE6650服务器与1台医院原有的其它品牌服务器共同担任前端主机；社会保险系统采用2台新引进的戴尔PE2850服务器担任前端主机。每台主机均安装了3块HBA卡，以便与存储后台连接。第八章临床路径

“分类存储、一体备份、重点容灾”的管理方案第八章临床路径4.6.2无线技术掌上移动计算技术为医疗保健行业带来了多种多样新的应用解决方案。医疗保健供应商可以随时随地的向他们的客户提供服务，医院的护士利用掌上设备可以直接纪录病人的生理、病理数据，查询医院业务系统的数据，药剂师可以记录各种各样的实验结果，医生可以随时纪录诊断结果、从医院业务系统查询病人的历史纪录。第八章临床路径病人床边信息系统定义第八章临床路径解决方案无线移动计算技术无线网络设备：无线网桥、无线网络接入点、无线网络客户端适配器（通常称为无线网卡）三个部分无线网桥用来连接两个局域网无线网络接入点是计算机通过无线接入局域网的枢纽，相当于集线器或交换机无线网卡将计算机与无线网络连接地设备。

第八章临床路径4.6.3临床信号采集技术动向⒈基于VGA的视频信号采集分析系统⒉射频技术RFID在医疗行业的应用⒊应用RFID的优点⒋RFID在母婴识别上的应用第八章临床路径⒈

基于VGA的视频信号采集分析系统综合监护仪等设备只有VGA或者视频输出信息数据无法对进行长时间保存不便于医生及时、准确地判断患者的病情需要依托当前先进的技术来实现对医院监护信息进行采集以及储存，从而使得患者的历史医疗信息的完整性。第八章临床路径以视频格式保存信息，其数据量是惊人以压缩的视频格式（例如H.264协议），1台监护仪1小时的视频流量至少需要约100M，则一天的视频信息保存量约需要2.4G，假设1台监护仪的使用效率是50%（即1年180天），则需要硬盘容量为438G，就是4个120G的硬盘。采用以DSP为核心的嵌入式技术把监护仪信息中的有用的波形和数字信息提取出来，减少存储的数据量，而且方便查询。⒈基于VGA的视频信号采集分析系统第八章临床路径视频信号采集分析系统网络拓扑图第八章临床路径⒉射频技术RFID在医疗行业的应用射频技术（RadioFrequencyIdentification，RFID）通过射频信号自动识别目标对象并获取相关数据。RFID技术可识别高速运动物体并可同时识别多个标签储存的信息量非常大。广范应用于第二代身份证、军车牌照仿伪、大型设备固定资产管理、航空物流识别，医疗设备识别等诸多领域。第八章临床路径RFID系统由三部分组成：（1）标签：由耦合元件及芯片组成，每个标签具有唯一的电子编码，附着在物体上标识目标对象；（2）阅读器：读取标签信息的设备；（3）天线：在标签和读取器间传递射频信号。第八章临床路径RFID系统采用RFID系统的意义采用RFID技术的腕带存储了病人的相关信息，包括基本个人资料以及药物过敏史等通过RFID电子标签上的电子编码对应到数据库中通过RFID智能腕带，医护人员可以随时随地掌握每一位病人的准确信息。第八章临床路径医院应用RFID系统的示意图第八章临床路径护士应用RFID系统处理病人信息第八章临床路径RFID系统的病人标识原则提供确切的病人身份标识，且标识准确而且统一，涵盖医院的各个相关部门；建立病人与医疗档案、各种治疗活动的明确对应关系；使用可靠的标识产品，确保病人标识不会被调换或丢失。第八章临床路径安全性分析1）网络接入控制2）身份验证:预分配密钥3）加密特性4）采用多层结构体系，避免客户端直接访问数据库。5）应用系统基于角色的权限管理体系，避免非法用户入侵6)应用软件的身份管理，工号加密码及数据库自身的安全机制

第八章临床路径⒊应用RFID的优点：（1）对交流困难的病人进行身份的确认。（2）监视、追踪进入高危区域的人员。（3）当医疗紧急情况能够推动限制措施的执行。（4）腕带允许医院管理员对部分数据进行加密。第八章临床路径⒋RFID在母婴识别上的应用RFID腕带在医院的母婴识别方面应用。医院在母亲抱错婴儿婴儿被盗等问题，在现有管理软件中增加RFID技术，包括腕带、手持读写器、门禁系统等。第八章临床路径RFID应用腕带识别母婴示意图第八章临床路径浙江大学邵逸夫医院无线系统架构无线医护平台是建立在医院管理信息系统、LIS系统、PACS系统基础之上的整合型平台，具有如图所示的逻辑架构：第八章临床路径技术实现系统采用WebService技术提供信息服务，前后台系统之间的交互采用SOAP协议。

第八章临床路径邵逸夫医院无线系统应用范围无线移动电子病历药物管理实验室信息管理条码标示带应用无线病人监测系统无线网络寻呼功能固定资产管理人力资源管理第八章临床路径邵逸夫医院无线应用模式以HIS为依托应用条码腕带医生工作站护士工作站第八章临床路径医生工作站组成目的

让医生记得更多、医嘱更及时、工作效率更高病人基本信息医嘱查询医嘱输入报告查询生命体征查询手术安排查询会诊单查询第八章临床路径第八章临床路径第八章临床路径护士工作站组成目的把护士还给病人病人基本信息医嘱查询医嘱执行报告查询生命体征查询生命体征录入手术通知查询病人费用录入第八章临床路径远期计划新生儿防盗系统无线营养配餐药物管理无线病人监测系统无线网络寻呼功能固定资产管理人力资源管理第八章临床路径4.7临床信息系统的标准化协议（自学）国际标准HL7CDA临床文档结构临床前后文对象管理CCOW分布式医疗保健环境DHELOINC、ArdenSyntax、DICOM、SNOMED、ICD10等国家标准/部颁标准《