新生儿黄疸溶血症课件

第1页/共58页新生儿黄疸是一种常见现象发生率:<1周，足月儿：50－60％早产儿：>80%第2页/共58页胆红素的代谢

间接胆红素（未结合胆红素或游离胆红素）

脂溶性，可通过生物膜血清总胆红素

直接胆红素（结合胆红素）

水溶性，可从肾脏排出第3页/共58页第4页/共58页新生儿早期胆红素代谢特点（重点掌握）第5页/共58页1、胆红素的生成较多：新生儿8.8mg/kg.d成人3.8mg/kg.d红细胞相对较多，破坏亦多红细胞寿命比成人短其他来源的胆红素生成较多第6页/共58页2、转运胆红素的能力不足（血浆白蛋白）酸中毒可影响胆红素与白蛋白的联结；白蛋白含量直接影响联结胆红素的能力第7页/共58页3、肝功能不成熟

﹡肝脏摄取胆红素的功能：Y.Z蛋白

﹡肝脏结合胆红素的功能：UDPGT

肝脏UDPGT

间胆＋葡萄糖醛酸直胆

－GD

肠道

﹡肝脏排泄胆红素的功能：肝内毛细胆管第8页/共58页4、肠肝循环特殊·肠道菌群未建立，肠道胆红素还原少·

－葡萄糖醛酸苷酶（β-GD）活性高，肠肝循环增加

－GD

直胆间胆＋葡萄糖醛酸

经肠粘膜从吸收入血第9页/共58页

识别病理性黄疸（临床工作的重点）第10页/共58页新生儿黄疸的分类（重点掌握）临床特点生理性黄疸4/5病理性黄疸1/5黄疸出现时间生后2－3天生后24小时内黄疸高峰时间生后4－5天每天增加5mg/d1黄疸程度轻－中度，颜面躯干中重度、延及手心、足心总胆红素足月儿＜12.9mg/dl足月儿>12.9mg/dl

早产儿＜15.0mg/dl早产儿>15mg/dl

每天胆红素上升＜5mg/dl直胆>2mg/dl

早产儿、低体重儿一旦出现黄疸需严密监测，早期干预黄疸持续时间足月儿<2周，黄疸迁延或进行性加剧早产儿<4周或退而复现伴发症状无,一般情况良好有，必须及时正确处理第11页/共58页病理性黄疸的分类按胆红素代谢途径分类按黄疸出现时间分类按胆红素性质分类第12页/共58页按胆红素代谢途径分类

1、胆红素生成过多红细胞增多症

RBC＞6×1012/L,Hb＞220g/L,HcT＞65%

血管外溶血

头颅血肿，颅内出血等同族免疫性溶血血型不合溶血病

感染败血症肠肝循环增加胎粪迟排，消化道畸形，

母乳性黄疸血红蛋白病地中海贫血等红细胞膜异常

G6PD缺乏症，RBC形态异常第13页/共58页2、肝脏摄取和（或）结合胆红素功能低下缺氧

UDPGT活性受抑制Crigler-Najjar综合症先天性UDPGT缺乏Gilbert综合症先天性非溶血性间胆增高症Lucey-Driscoll综合症家族性暂时性新生儿黄疸药物磺胺、水杨酸盐、VitK3等其他先天性甲低，脑垂体功能低下先天愚型等

第14页/共58页3、胆汁排泄障碍新生儿肝炎

TORCH感染先天性代谢缺陷病α1-抗胰蛋白酶缺陷症，半乳糖血症，果糖不耐受症等Dubin-Johnson综合症先天性非溶血性直胆增高症胆管阻塞先天性肝内或肝外胆管阻塞，胆汁粘稠综合征第15页/共58页按黄疸发生时间分类早发性（〈7天〉：

24小时内→Rh溶血病；

1—3天→ABO溶血病或G6PD缺陷

4—7天→新生儿败血症晚发性（〉7天）：新生儿败血症，新生儿肝炎，胆道闭锁，G6PD缺陷第16页/共58页按胆红素性质分类

间胆升高：新生儿溶血病，体内出血，

RBC增多症，G6PD缺陷

直胆升高：先天性胆闭，胆汁郁积

双相升高：窒息，感染，肝炎

第17页/共58页

黄疸

血清总胆红素生理性黄疸病理性黄疸改良Coombs试验阳性阴性血型不合溶血病胆红素性质间胆升高直胆升高

HCT

肝炎，遗传代谢病正常或降低升高胆道闭锁，胆汁积淤脐带迟扎

RBC形态及Ret感染，胎（母）-胎输血异常正常RBC形态、酶、Hb异常窒息、感染、头颅血肿药物、感染、DIC消化道畸形、甲低、母乳性黄疸、遗传代谢病

第18页/共58页临床诊断步骤（缺一不可）1、病史

根据黄疸出现时间，进展速度，高危因素及伴随症状推测黄疸的可能原因，并判断黄疸严重程度2、总胆红素值，胆红素性质3、黄疸病因相关辅助检查第19页/共58页思考题新生儿生理性黄疸的发生机制新生儿生理性黄疸的临床特点生理性黄疸与病理性黄疸的区别病理性黄疸临床分类第20页/共58页

新生儿溶血症

（Hemolyticdiseaseofnewborn）河南大学临床学院儿科第21页/共58页定义：母婴血型不符同族免疫性溶血第22页/共58页人类红细胞分型注：Rh系统的血型抗原有6种，分别以C、D、E、c、d、e来表示。抗原性以D最强。

血型

红细胞抗原

血清中抗体O型

A型

B型

AB型

Rh+Rh-—ABA、BD—

抗A、抗B

抗B

抗A——

抗D第23页/共58页

ABO溶血病Rh溶血病母亲血型

ORh(-)婴儿血型A或BRh(+)临床特点较轻重发病与胎次无关90％第二胎发病

我国多见国外多见血型抗体以抗A或抗B常见以抗D常见第24页/共58页

如母缺乏由父传给胎儿的血型抗原妊娠中晚期胎盘分娩胎盘此抗原进入母体，产生相应的抗体IgG抗体进入胎儿循环，与红细胞上相对应的抗原结合使红细胞在单核-吞噬细胞系统遭破坏血管外溶血发病机制第25页/共58页Rh溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无Rh血型物质

首次妊娠末期或胎盘剥离经过8～9周以后再次妊娠孕期几天内Rh阳性胎儿血>0.5～1ml胎儿已娩出胎儿Rh血型同上胎少量胎儿血0.05～0.1ml胎儿红细胞溶血Rh阴性母血产生IgM抗体产生少量IgG抗体母血循环产生大量IgG抗体初发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第二胎溶血胎盘第26页/共58页Rh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血;Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史;极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）;RhD血型不合者约1/20发病母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同;第27页/共58页病理生理◆

Rh溶血◆ABO溶血胎儿红细胞溶血重心力衰竭髓外造血↑肝脾肿大胎儿全身水肿低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿血中胆红素↑新生儿黄疸母亲肝脏胎盘娩出时黄疸不明显新生儿处理胆红素↓血清UCB过高胆红素脑病血脑屏障胎儿红细胞溶血轻第28页/共58页Rh溶血病发病示意图第29页/共58页

急性免疫性溶血

急性心衰

黄疸

肝脾贫血血清蛋白

胎儿水肿增大

（Hb<80g/L）

新生儿高胆红素血症死胎,死产

胆红素脑病（1／10）临床表现第30页/共58页临床表现

临床特点ABO溶血病Rh溶血病发生频率常见不常见发生的母子血型主要发生在母O型胎儿A型或B型母缺少任一Rh抗原胎儿却具有该Rh抗原发生胎次第一胎可发病（约半数）一般发生在第二胎；第一胎也可发病下一胎情况不一定大多数更严重临床表现较轻较重，严重者甚至死胎黄疸生后第2～3天出现24小时内出现并迅速加重贫血轻可有严重贫血或伴心力衰竭肝脾大很少发生多有不同程度的肝脾增大晚期贫血很少发生可发生，持续至生后3～6周第31页/共58页实验室检查★溶血证据：RBC及Hb↓，网织红细胞和有核红细胞↑，间接胆红素↑★母婴血型测定

★溶血病特异性检查第32页/共58页ABO：改良直接抗人球蛋白试验确诊抗体释放试验试验游离抗体试验

Rh：直接抗人球蛋白试验（+）可确诊间接抗人球蛋白试验（+）测抗体类型溶血病特异性检查第33页/共58页实验室检查

试验名称目的方法结果判定意义改良直接抗人球蛋白试验(改良Coombs试验)测定患儿红细胞上结合的血型抗体“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合红细胞凝聚为阳性红细胞已致敏，为确诊实验Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病低抗体释放试验测定患儿红细胞上结合的血型抗体加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性检测致敏红细胞的敏感试验，为确诊实验Rh和ABO溶血病一般均为阳性游离抗体试验测定患儿血清中来自母体的血型抗体在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性估计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验第34页/共58页高危因素：早产儿，低体重儿，血清胆红素游离胆红素胆日龄<3天，低体温，水平过高与神经细胞红低血糖，低蛋白血症，结合，抑制素缺氧，脱水，感染，血脑屏障其产能过程脑酸中毒，便秘，出血功能降低病

胆红素脑病发病示意图第35页/共58页胆红素脑病临床分期多于生后4～7天出现症状分期表现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低12～24小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋12～48小时恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症第36页/共58页第37页/共58页第38页/共58页新生儿高胆红素血症治疗

（重点掌握）原则：降低血清胆红素，避免严重高胆红素血症及胆红素脑病第39页/共58页产前治疗血浆置换适于Rh抗体效价较高，且不能提前分娩的孕妇。宫内输血将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超引导下注入胎儿脐血管。酶诱导剂提前分娩

Rh阴性的产妇，本次妊娠抗体效价逐渐升值1:32或1:64,且羊水L/S＞2者,可以提前分娩.第40页/共58页新生儿治疗1.光照疗法(最常用的方法)第41页/共58页

光照疗法第42页/共58页

光照原理：间胆4Z，15E胆红素和光红素异构体

从胆汁及尿液中排出体外（减少血中间胆，不能抑制溶血，停光疗后易反跳）

异构化第43页/共58页光疗适应症

1、产前确诊溶血病，一旦出现黄疸（此时胆红素多＞85μmol/L)给予光疗

2、换血前后均需光疗

3、根据总胆红素水平（见干预方案）

4、直胆水平＜4mg/dl第44页/共58页足月新生儿黄疸干预推荐方案

时龄总血清胆红素水平（μmol/L）（h）考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗

~24≥103（

≥

6）≥

154（≥

9）≥205（≥

12）≥

25（≥15）~48≥154（

≥

9）≥205（

≥

12）≥

291（≥

17）≥34（

≥20）~72≥205（

≥

12）≥

257（≥

15）≥

342（≥

20）≥42（≥25）>72≥257（≥

15）≥

291（≥

17）≥376（≥

22）≥

42（≥25）注：括号内数值为mg/dl值，1mg/dl=17.1μmol/L第45页/共58页早产儿黄疸干预推荐方案孕周/出生体重出生~24h~48h~72h

光疗换血光疗换血光疗换血<28w/<1000g≥17-86≥86-120≥86-120≥120-154≥120≥154-171

（≥1-5）（≥5-7）（≥5-7）（≥7-9）（≥7）（≥9-10）

28-31w/≥17-103≥86-154≥103-154≥137-222≥154≥188-2571000-1500g（≥1-6）（≥5-9）（≥6-9）（≥8-13）（≥9）（≥11-15）

32-34w/≥17-103≥86-171≥103-171≥171-257≥171-205≥257-2911500-2000g（≥1-6）（≥5-10）（≥6-10）（≥10-15）（≥10-12）（≥15-17）

35-36w/≥17-120≥86-188≥120-205≥205-291≥205-239≥274-3082000-2500g（≥1-7）（≥5-11）（≥7-12）（≥12-17）（≥12-14）（≥16-18）注：括号内数值为mg/dl值，1mg/dl=17.1μmol/L第46页/共58页光源：兰光（波长425~475nm）绿光（波长510~530nm）或日光方法：单面光疗或双面光疗，光毯光疗时间：一般24~72小时注意事项：患儿戴眼罩，兜尿布光疗箱温度、湿度不显性失水增加核黄素分解增加注意灯管能量衰竭第47页/