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文档简介

中医内科住院病历范文一、背景说明中医内科作为中医学的重要组成部分，强调通过整体观念和辨证施治来治疗疾病。在住院治疗过程中，病历的书写不仅是医疗工作的记录，也是医患沟通的重要工具。规范的病历书写能够有效提高医疗质量，促进医务人员之间的信息交流，确保患者的安全和治疗效果。本文将通过一例中医内科住院病历的范文，详细阐述病历的结构、内容及其重要性，并总结经验，提出改进措施。二、病历范文患者基本信息姓名：张某性别：男年龄：58岁住院号：2023001入院日期：2023年10月1日主治医生：李医生科室：中医内科主诉患者因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷1个月”入院。现病史患者1个月前无明显诱因出现咳嗽，初为干咳，后逐渐加重，伴有白色泡沫痰，偶有胸闷，夜间加重，伴有乏力，无发热、盗汗、体重减轻等症状。曾在外院就诊，给予止咳药物及抗生素治疗，症状未见明显改善。入院前1周，患者自觉咳嗽加重，遂决定入院治疗。既往史患者有高血压病史10年，平时服用降压药物控制，血压稳定。无糖尿病、冠心病等病史。无手术史及外伤史。家族史父亲有高血压病史，母亲健康。体格检查入院时体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。全身检查未见明显异常，肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，心律齐。中医辨证根据患者的症状及体征，结合舌脉诊，患者舌质淡，苔薄白，脉象浮滑。综合分析，考虑为“风寒袭肺”证。治疗方案1.中药治疗处方：麻黄、桂枝、杏仁、甘草、白芍、陈皮、半夏。煎服法：水煎服，每日1剂，分2次服用，连服7天。2.针灸治疗针刺肺俞、风门、合谷、太渊等腧穴，每日1次，连续治疗5天。3.饮食指导建议患者多饮温开水，避免辛辣、油腻食物，增加新鲜蔬菜和水果的摄入。4.健康教育向患者讲解疾病的性质及治疗方案，鼓励其保持良好的作息和心态，避免受凉。疗效观察入院后第3天，患者咳嗽明显减轻，痰量减少，胸闷症状改善，精神状态良好。继续观察，调整治疗方案。出院记录患者于2023年10月10日出院，症状基本缓解，咳嗽、咳痰消失，肺部听诊正常。出院后继续服用中药1周，定期复查。三、经验总结通过本次住院病例的书写与治疗，积累了以下经验：1.病历书写规范性规范的病历书写能够提高医疗质量，确保信息的准确传递。每一项检查、治疗及患者反应都应详细记录，便于后续的治疗和评估。2.中医辨证施治的重要性中医内科强调辨证施治，通过对患者的全面评估，制定个性化的治疗方案，能够提高治疗效果，缩短患者的住院时间。3.医患沟通

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