医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度

医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，制定本制度。一、各医疗、医技科室应当依据本科室实际，确定本科室高风险诊疗技术目录（含手术），并对高风险技术项目严加控制，应做好高风险诊疗技术的操作常规的培训。定期评估高风险技术项目的实施效果并加以改进。二、医院对高风险诊疗技术操作人员实行授权管理，定期进行能力评估与再授权管理。三、获得授权的人员方可进行高风险诊疗技术操作。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得进行高风险技术诊疗操作。涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行。四、高风险诊疗技术操作授权、能力评价与再授权程序与机制1.高风险诊疗技术操作授权、能力评价与再授权参照手术分级授权管理制度执行；2.各科室确定高风险诊疗技术操作项目的操作常规，并实施培训与教育。3.申请者必须是高年资医务人员，原则上为高年资主治医师以上人员，有丰富的临床实践经验和应急处理能力。4.申请者必须有参与高风险技术项目实际操作的经历，并在上级医师的指导下完成一定数量的操作例次（具体由各科室依据业内标准确定），或前往上级医院接受专项培训并获取相应证明。5.考核小组重点对申请者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定，并给出客观的评价结果，决定是否予以授权。6.所有资格评价资料都应当是可信的、详细的，并能随时可查。五、审批程序1.各医疗、医技科室参照《高风险诊疗技术授权申请表》《高风险诊疗技术再授权评估表》，实施高风险诊疗技术资质申报。2.科室质量与安全管理小组根据实际操作能力等条件对申请人进行考核，临床医师由科主任签署同意后上报医务科，临床护士由护士长签署意见上报护理部。3.医务科、护理部对申报材料进行初审，对符合要求者报医疗质量管理委员会。4.医疗质量管理委员会根据医师实际被聘任的专业技术岗位和操作技能，结合医疗纠纷案鉴定结论、院内不良事件结果以及医疗质量控制评价指标等进行综合评定，并签署审批意见。六、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室从项目开展日起，各科室每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。七、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。1.达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。2.对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。3.在操作过程中明显或屡次违反操作规程。附件1：XX区人民医院高风险诊疗技术目录附件2：高风险诊疗技术资质申请表附件3：高风险诊疗技术授权再评估表附件4：高风险诊疗技术操作授权与评估流程

附件1：XX区人民医院高风险诊疗技术目录胃镜室高风险诊疗技术项目：经内镜食管静脉曲张治疗术，包括注射硬化剂、组织黏合、套扎、食管腔内支架植入术、经内镜下特殊治疗：黏膜下剥离术（ESD）、EMR、食管/咽喉部取异物二、外科高风险诊疗技术项目：股骨颈骨折切开复位内固定+带血管或肌蒂骨移植术、髋臼骨折切开复位内固定术、腕关节融合术、上肢筋膜间室综合切开减压术、胃癌根治术、肝癌切除术三、妇产科高风险诊疗技术项目：经腹异位妊娠手术（合并休克者）、产前子痫剖宫产术、前置胎盘剖宫产术、胎盘早剥剖宫产术、产科子宫切除术、多发性肌瘤剔除术、会阴III、IV度裂伤缝合术、毁胎术、腹式子宫全切术、阴式子宫全切术、腹腔镜下子宫全切术、腹腔镜下宫角妊娠清除术、腹腔镜下输卵管、输卵管端吻合术四、眼科/耳鼻喉科高风险诊疗技术项目：角膜移植术、乳突改良根治术五、麻醉科高风险诊疗技术项目：小儿插管全麻、高龄患者麻醉六、口腔科高风险诊疗技术项目：复杂牙拔除术七、急诊科高风险诊疗技术项目：心脏电复律术八、内科高风险诊疗技术项目：胸腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、心脏电复律术、无痛纤维支气管镜、纤维支气管镜覆膜支架植入术、纤维支气管镜活检术、纤维支气管镜刷检术九、放射科高风险诊疗技术项目：介入治疗十、护理高风险诊疗技术项目：深静脉穿刺置管术

附件2：高风险诊疗技术资质申请表年度科室姓名专业技术职称获得职称年限从事本专业工作年限相关技术培训或进修经历：申请高风险诊疗技术的名称在上级医师指导下独立完成该项技术操作病例数科室是否批准开展□是

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□否科室质量与安全管理小组意见：科主任签字：（加盖科室公章）年月日医务科/护理部审核意见：科主任签字：年月日医院质量管理委员会意见：主任签字： 年月日备注：此申请表一式两份，医务科审批后，一份留存科室备查，一份医务科备案。

附件3：高风险诊疗技术授权再评估表姓名性别出生年月参加工作时间所在科室最高学历现任专业技术职称及任职时间现授权高风险诊疗技术项目1.7.2.8.3.9.4.10.5.11.6.12.授权后实施情况高风险诊疗技术操作例次1.[]例2.[]例3.[]例4.[]例5.[]例6.[]例7.[]例8.[]例9.[]例10.[]例11.[]例12.[]例高风险诊疗技术操作并发症发生例次高风险诊疗技术操作不良事件发生情况高风险诊疗技术操作死亡发生例次审核评估后权限调整情况科室质量与安全管理小组意见：科主任签字：（加盖科室公章）年月日医务科/护理部审核意见：科主任签字：年月日医院质量管理委员会意见：主任签字：年月日备注：此申请表一式两份，医务科审批后，一份留存科室备查，一份医务科备案。

附件4：高风险诊疗技术操作授权与评估流程本人申请本人申请

报医务科、护理部科室质量与安全管理小组；进行审核（理论水平及技能操作）

医院公布生效（科室留存授权表）提交医院医疗质量管理委员会取消/降低其进行