【胸部】肺水肿的影像诊断课件

肺水腫的影像診斷定義肺水腫是多種疾病基礎上引起過多液體積聚於肺間質和肺泡腔內的狀態。發生機制主要有肺靜脈壓升高，肺靜脈回流受阻，肺泡毛細血管血壓增高，肺泡毛細血管通透性增高，血漿膠體滲透壓降低，其他因素如肺淋巴回流障礙等。病因分類心源性肺水腫又稱靜壓性肺水腫，左心功能不全所致，主要見於急性心肌梗死、心肌炎、風濕性心臟病二尖瓣狹窄及心肌病等。病因分類非心源性肺水腫彌漫性肺泡損傷致通透性肺水腫：以ARDS常見。無彌漫性肺泡損傷致通透性肺水腫：如輸液、藥物急性反應及免疫治療，以間質性水腫為主。混合性肺水腫：兼有靜壓性及通透性肺水腫，如複張性肺水腫、神經性肺水腫、高原性肺水腫等。心源性肺水腫按病理演變過程間質性肺水腫：病變早期液體積聚在肺間質內；主要表現為夜間發作性呼吸困難被迫端坐，口唇發紺，兩肺聞及幹啰音或哮鳴音。肺泡性肺水腫:病變進展過程終末氣腔內有液體積聚；主要表現為嚴重呼吸困難，端坐呼吸，嚴重咳嗽及大量粉紅色泡沫痰。間質性肺水腫影像表現肺血重新分佈液體積聚在肺間質內：肺紋理及肺門血管增粗、模糊；間隔線；支氣管周圍“袖口征”；肺臟透亮度下降；胸膜增厚、胸腔積液肺血重新分佈正常立位胸片上肺野的血管陰影比下肺野的細。左心功能不全肺淤血上肺野的血管陰影增粗、增多，下肺野血管陰影變細，與正常比呈上下逆轉現象。正常肺部的平片、CT影像兩上肺紋理增多、增粗，多於下肺肺紋理增多增粗邊緣模糊片狀模糊影

肺大泡女性46歲風心患者肺淤血伴右下肺大泡間隔線Kerley’sB線：是間質性肺水腫最重要的X線徵象。正位，肋膈角處胸膜下厚度為1-2mm，長約2cm，與胸膜垂直。為肺葉間隔膜水腫所致；側位，與胸骨下及膈胸膜垂直的線形陰影。Kerley’sA線：不透明線，從外周至肺門，為外周和中心淋巴組織的交通支液體瀦留所致。Kerley’sC線： 位於肺基底部的不透明網格狀線。克氏A線克氏B線克氏C線克氏A線支氣管周圍“袖口征”正常時肺門區可見一個或兩個支氣管斷面形成的環形陰影，一般為上葉前段支氣管，也可為下葉背段或舌葉支氣管。其厚度約為1mm左右，邊界清楚。間質性肺水腫時，支氣管周圍結締組織內有液體存積，支氣管壁形成的環形陰影增厚，邊緣模糊。袖口征支氣管管壁增厚，呈“袖口征”，治療2周後管壁恢復正常CT表現 小葉間隔增厚常見，邊緣均勻光滑，在胸膜下者與胸膜垂直，肺血管增粗、模糊，支氣管壁增厚，胸膜下水腫引起葉間裂增厚。雙側小葉間隔增厚，支氣管血管間質增厚，胸膜增厚及胸水征小葉間隔增厚葉間裂增厚肺泡性肺水腫中央型肺水腫：呈“蝶翼狀”分佈，常見於心臟病和尿毒癥患者。治療及時一般很快吸收消失，治療不及時，肺泡內除滲液外，可凝固的纖維蛋白和巨噬細胞所填充，可產生炎性改變，肺水腫可繼發感染。彌漫性肺水腫：全彌漫性分佈於兩肺野，大小和密度不等,輪廓不清，可融合呈斑片狀陰影。局限性肺水腫：肺泡性肺水腫所產生的陰影呈局限性，以右側多見。與心臟病患者喜歡右側臥位和心臟增大壓迫左肺動脈,使左、右肺肺血液量不同所致。X線表現肺泡實變的結節影，邊緣模糊，很快融合斑片、大片影，含氣支氣管征；中央型：兩肺的中、內帶，蝶翼征；彌漫性：廣泛分別在肺野中、內帶；局限性：不對稱與體位有關，體位與病變分佈的關係受重力影響；短期內陰影動態變化快；胸腔積液少量，多為雙側，右側較多；心影增大，心包積液；CT表現雙肺磨玻璃密度及肺實變影像，病變在雙肺中內帶及背部多見，呈小片狀、大片融合狀影像，有空氣支氣管征。心源性肺泡性肺水腫蝶翼征二尖瓣返流性肺水腫（不對稱分佈）患者男67歲腎衰尿毒癥患者雙肺野中內帶蝶翼狀陰影血液透析及抗炎治療後15天復查血液透析及抗炎治療後15天復查非心源性肺水腫急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）:此類肺水腫中最為典型、嚴重；是由嚴重損傷如休克、重度創傷及重症感染後發生的急性、進行性、缺氧性呼吸衰竭及頑固性低氧血症。X線表現早期肺紋理增多、模糊，見斑片狀陰影或呈磨玻璃樣；中期病變多為兩肺廣泛分佈的磨玻璃及實變陰影，當幾乎完全實變時，雙肺野密度普遍性增高變白，稱為“白肺”；後期病灶磨玻璃影、纖維化混合，少數見囊性變，多位於胸膜下或肺實質內，破裂可致氣胸；心臟形態、大小和大血管蒂正常；間質性肺水腫的影像改變少見；CT表現磨玻璃影密度、斑片狀實變；周圍性分佈和背側集中；網狀陰影和囊性變（甚至大泡）；空氣支氣管征；少量胸腔積液；患者男20歲車禍而致ARDS兩肺彌漫性氣腔實變CT示肺背側較前部嚴重心臟術後空氣栓塞致ARDSX線及CT示雙肺實變、間質改變，下部見多發囊變ARDS晚期患者廣泛性含氣囊腔形成非心源性肺水腫複張性肺水腫：在氣、液胸患者大量排氣、排液之後，肺迅速複張後所發生的肺水腫（64%病人發生在第1小時內）。發生機制：氣/液胸時，肺被壓縮，出現肺缺血、缺氧；肺複張時，肺灌注再損傷，氧自由基釋放，肺毛細血管通透性增加。影像表現：複張的一側肺有廣泛的片狀實變陰影，病灶可在2-3天吸收。

複張性肺水腫肺壓縮80%右下肺肺水腫非心源性肺水腫高原性肺水腫：高原缺氧引起血管收縮，導致不均勻的肺動脈高壓，有些部位血流灌注不足，有些部位則過度灌注，導致毛細血管內膜損傷。臨床上表現為呼吸困難，咳粉紅色痰。影像表現：與低氧程度有關；早期為中央性間質性肺水腫，血管變異模糊，袖口征，少數小葉間隔增厚；進展期呈斑片狀磨玻璃影或實變，下葉後部多見，逐漸發展到上葉和前部。女登山者30歲在4500m處發生急性肺部症狀影像示雙肺多發斑片狀磨玻璃影及實變，以下肺為著非心源性肺水腫溺水性肺水腫：由於吸入的液體很快與毛細血管滲透壓改變而來的漏出液混合，形成肺水腫。表現為小結節狀陰影或按肺葉、肺段分佈的密度增高的肺泡性肺水腫，有時也可見間質性肺水腫。影像表現：雙肺透亮度減低，並見廣泛性分佈結節樣、斑片樣密度增高影及毛玻璃樣影，以雙肺內、中帶分佈較明顯，右側較左側多。男，28歲，溺水1小時，咳嗽，呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，肺部聽診大量濕啰音。其他非心源性肺水腫神經性肺水腫上氣道阻塞解除後肺水腫白介素-2免疫治療所致肺水腫海洛因所致肺水腫等鑒別診斷肺炎肺間質纖維化胸水（不同性質）肺泡蛋白沉著症過敏性肺炎鑒別診斷肺炎：臨床表現為寒戰發熱、胸痛、白細胞升高；而肺水腫病人表現氣急、呼吸困難、端坐呼吸、咳白色或粉紅色泡沫痰。CT表現：病變多為按肺葉肺段分佈的片狀高密度影,極少雙側對稱分佈,且心臟外形很少有改變；而肺泡性肺水腫多表現為以肺門為中心對稱分佈的蝶翼狀高密度影,動態變化快，且由於心源性肺水腫有各種原因的心臟改變，心臟外形多有增大。肺炎患者病灶呈葉段分佈心影正常鑒別診斷肺間質纖維化：肺間質纖維化由多種疾病引起，如特發性肺間質纖維化、膠原病、結節病、慢性支氣管炎、塵肺等。CT表現為肺小葉間隔和支氣管血管束增厚、增粗、毛糙、扭曲變形，胸膜下曲線、蜂窩肺和支氣管牽拉性擴張等；而心源性肺間質水腫的肺小葉間隔及支氣管血管束增粗、增厚、模糊，無扭曲。肺間質纖維化矽肺鑒別診斷胸水：心源性肺水腫胸水多為雙側對稱分佈，因胸水為漏出液，無胸膜增厚粘連，胸水無包裹；感染性胸水：結核性胸膜炎或化膿性胸膜炎胸水多為單側性，胸膜可增厚粘連或鈣化，胸水可形成包裹，其中結核性胸膜炎部分肺內可見結核灶；胸膜轉移性胸水可單側或雙側，多伴有胸膜結節狀增厚或胸膜腫塊。感染性胸水轉移性胸水胸膜結節鑒別診斷肺泡蛋白沉著症（PAP)：是一種病因未明的彌漫性肺部疾病，中老年男性多見,偶可發生於兒童。其特徵是肺泡和細末支氣管內大量過碘酸雪夫(PAS)染色陽性的磷脂蛋白樣表面活性物質沉積。影像表現：地圖樣分佈:病灶與周圍正常肺組織分界清楚。碎石路樣改變:是本病的特徵之一，其基礎是小葉內和小葉間隙增厚，形成多種形態的“鋪路石”征。肺水腫樣改變：胸片上蝶翼狀陰影可似肺水腫，但與真正的肺水腫不同，無低垂部位的分佈傾向。肺實變樣、間質纖維化樣表現。鑒別診斷過敏性肺炎：是指吸入各種具有抗原性的有機粉塵微粒物引起的肺部過敏性肉芽腫疾病；與患者接觸史、職業和季節關係密切。CT