【头颈】烟雾病课件

煙霧病

定義煙霧病(moyamoyadisease,MMD)又稱腦底異常血管網，是一組以頸內動脈虹吸部及大腦前、中動脈起始部（前迴圈）狹窄或閉塞，腦底出現異常的小血管網為特點的腦血管病。因在腦血管造影時呈現許多密集成堆的小血管影似吸煙吐出的煙霧故名。1955

年,日本學者首先報導了MMD的腦血管造影情況1969年,Suzuki和Takaku

根據腦血管造影所表現出來的形態將其命名為Moyamoya

病日語中“moyamoya”一詞的含義有煙霧彌漫、模糊的意思,患者腦底異常血管網在造影中顯示正如“煙霧”一樣全世界國家均有發現,但主要發生在日本及亞洲國家。病因遺傳和環境因素炎症後的自身免疫性反應可能導致腦血管的閉塞性病變病理病變血管血管內膜明顯增厚,內彈力層彎曲,間質萎縮變薄,血管壁上出現附壁血栓及脂質沉積等現象。發病年齡Moyamoya出現在兩個年齡段：小於10歲的兒童和30歲左右的成人。兒童經常出現頭痛，癲癇，行為障礙、反復輕偏癱發作和相對少見的蛛網膜下腔出血。成人多引起出血或中風。血管閉塞的過程一旦開始，就傾向於持續惡化，除非使用外科手術治療。反復的中風可以引起嚴重的功能障礙甚至死亡。

病因(一)發病原因

雖然以前有學者發現個別家族中母子或兄妹，或孿生姐妹有類似疾病，考慮與先天因素有關，但目前根據臨床，病理，免疫及動物實驗研究可以認為本病是一組後天獲得性閉塞性腦血管病，據文獻報導多種疾病均可引起本病，但最多見的是原發於腦底動脈的閉塞性腦血管病。

目前有关此病的病因尚不完全清楚，多數學者認為煙霧病由先天和後天因素在內的各種因素引起，或在原有特殊遺傳素質基礎上由後天因素作用促發而成的腦血管病，概括起來有以下兩種觀點：

EffectsofSurgicalRevascularizationinMoyamoya.Angiographicimagesobtained1yearaftersurgicaltreatmentofmoyamoyawithpialsynangiosisshowinternal(PanelA)andexternal(PanelB)carotidinjections.Thereisabundantfillingofthemiddle-cerebralarteryregionasaresultofsurgicaltreatment(grayareainPanelB),whereasasmallregionofcortexisperfusedbytheinternalcarotid(redareainPanelA).1.先天性腦血管畸形認為此病是先天性腦血管畸形的根據有：

(1)腦底畸形血管團不見於正常造影片，屬於異常血管。

(2)此病以兒童為多見，且無明確的病因可尋。

(3)有些病例合併其他先天性腦血管病，如腦動脈瘤或腦血管畸形。

(4)有報導此病具有家族性，鈴木二郎於1983年報道此病在日本人7%有家族史，鳴海新還報導了一個血族結婚的家族中有1兄2妹3人發病，歐洲也有家族史報導，並在一對孿生子中發生此病，故認為有遺傳傾向。

(5)所表現的異常血管網與胚胎6周時胎兒腦血管形成過程的階段相似。

(6)腦血管造影及屍解表明頸內動脈呈均勻地狹窄，無節段性狹窄等表現。

國內劉多三於1980年報道3例煙霧病屍解結果，他發現在Willis主幹動脈內膜及外膜均有少量單核細胞浸潤，因此，他認為這是一種先天性顱底動脈環發育不全伴有後天的某些血管慢性炎症，致使血管內腔狹窄和閉塞，或免疫性血管反應與炎症的結果，使側支迴圈建立。

病因2.後天性多病因性疾病其根據為：

(1)腦血管造影的動態變化，臨床症狀，病程在一定時間內呈進行性發展，尤其是兒童，病程的進展傾向更大。

(2)有許多疾病可導致此病，例如腦膜炎，非特異性動脈炎，多發性神經纖維瘤病，放射線，外傷，梅毒，螺旋體病，結核性腦膜炎，腦瘤，顱內感染，視神經膠質瘤，老年性動脈粥樣硬化症及視交叉部腫瘤等均可導致類似的病理改變。

(3)腦血管的異常血管網的特殊變化是由於腦底動脈閉塞後形成的側支迴圈代償供血的結果。

國內多數學者認為此病是一種後天性疾病，1986年劉群對5例煙霧病屍解作了血管組織免疫化學染色，均在血管壁上發現有大量IgG抗體沉著，認為此病為某種變態反應性疾病，鈴木報導10例中7例有扁桃體炎，3例分別有結核性腦膜炎，頭枕部癤腫及咽部膿腫等，Stockman曾報導7例鐮狀細胞性貧血的患者合併此病，Suzuki報導日本高山族人群發病率高，認為是過敏性動脈炎所致。

病因混合性學說，認為由於後天形成的動脈狹窄

或閉塞，而導致胎兒期殘留的血管再通。

主要有以下三種改變。

(1)大腦基底部的大血管閉塞或極度狹窄：頸內動脈分叉部，大腦前動脈和大腦中動脈起始部，腦底動脈環管腔狹窄，閉塞，受損的動脈表現為細小，內皮細胞增生，內膜明顯增厚，內彈力層增厚而致使動脈管腔狹窄或閉塞，中膜肌層萎縮，薄弱與部分消失，可有淋巴細胞浸潤，狹窄閉塞的頸內動脈病理改變為：內彈力層高度屈曲，部分變薄，部分斷裂，部分分層，部分增厚;內膜呈局限性離心性增厚，內膜內有平滑肌細胞，膠原纖維和彈力纖維;中層明顯變薄，多數平滑肌細胞壞死，消失，閉塞性血管的病變性質有的符合先天性動脈發育不全，有的為炎性或動脈硬化性改變，有的為血栓形成，例如鉤端螺旋體病引起者為全動脈炎。

發病機制-病理解剖學發病機制-病理解剖學(2)異常血管網：主要位於腦底部及基底節區，表現為管壁變薄，擴張，數量增多，易破裂出血等，異常血管網為來自Willis環前，後脈絡膜動脈，大腦前動脈，大腦中動脈和大腦後動脈的擴張的中等或小的肌型血管，這些血管通常動靜脈難辨，狹窄的異常血管網小動脈的內膜可見有水腫，增厚，中層彈力纖維化，彈力層變厚，斷裂，以致淤血屈曲，血栓形成閉塞，擴張的小動脈可表現為中層纖維化，管腔變薄，彈力纖維增生，內膜增厚等，有時內彈力層斷裂，中層變薄，形成微動脈瘤而破裂出血，隨著年齡的增大，擴張的血管可進行性變細，數量減少，狹窄動脈增加。

(3)腦實質內繼發血液迴圈障礙的變化：表現為出血性或缺血性及腦萎縮等病理改變。電鏡下觀察證明煙霧病是一種廣泛的影響腦血管的疾病，最明顯的變化就是平滑肌細胞的變性，壞死，消失和內彈力層的破壞。

發病機制-病理解剖學病理生理學

當血管狹窄，閉塞發生時，側支迴圈也在逐漸形成，側支迴圈增多並相互吻合成網狀，管腔顯著擴張形成異常血管網，異常血管網作為代償供血的途徑，當腦底動脈環閉塞時，腦底動脈環作為一個有力的代償途徑已失去作用，因此，只有靠閉塞部位近端發出的血管，通過擴張，增生進行代償供血，這些代償作用的異常血管網可延續形態及走行大致正常的大腦前，中動脈，如果血管閉塞的部位繼續向近側端發展，就可能使異常血管網的起源處閉塞，從而導致異常血管網的消失，因此，異常血管網的形成是特定部位閉塞的特殊代償供血的形式，而不是本質的東西，它可見於Willis環的前部，也可見於其後部，如果閉塞繼續發展而閉塞了異常血管網的起始點，或閉塞部位在起點的近端，那麼可沒有異常血管的出現。

thenarrowingofbothmiddlecerebralarteries,particularlyontherightanacuteinfarct(whitearrowhead)andachronicinfarct(blackarrowhead)resultingfrommoyamoyahematoxylinandeosin(蘇木精和伊紅染色)vesselsintheinternal-carotidarterydistributionwithhyperproliferation(blackarrows)ofthevessel-wallcomponentsandabundantintraluminalthrombi(bluearrows),leadingtonarrowingandocclusionofthelumen.Theimagesshowthatthevesselocclusionisacombinationofhyperplasiaofsmooth-musclecellsandluminalthrombosis（增生的平滑肌細胞和管腔血栓形成）臨床表現

文獻報告發病年齡最小2歲，最大65歲，平均29.25歲，多數文獻報告本病以兒童及青少年多見，15歲以下占30%～45%。

本病患者中罕有血壓增高者，一般無發熱，常以卒中形式起病，可出現腦缺血或腦出血兩組症狀，分述如下：

1.缺血組

(1)發病年齡相對較輕，平均年齡18.4歲，多見於兒童及少年，多呈急性發病，也有亞急性發病者。

(2)臨床上可表現為腦血栓，也可出現TIA，患者常有多次卒中發作史，文獻報告1次發作者占13.3%，2次發作者占60%，3次發作者占26.7%。

(3)起病時常有頭昏，頭痛，肢體麻木，癱瘓，精神不振，言語不清等症狀，常在一側肢體癱瘓好轉後又出現另一側肢體癱瘓，肢體癱瘓多為不全癱，也有全癱者，優勢半球病變可出現失語，病灶多發者可出現假性球麻痹，精神障礙，智力減退或癡呆，約40%的患者伴有癲癇發作。

(4)在CT或MRI檢查時，80%可見腦內多發梗死灶。

2.出血組

(1)發病年齡多較缺血組為晚，平均發病年齡33.1歲，以青壯年為多。

(2)血壓多正常，發病突然，常見的出血部位為蛛網膜下出血，原發性腦室出血及腦葉出血，以上3種出血占本病顱內出血的78%～90%，少見者為殼核出血，丘腦出血及尾核頭出血，故moyamoya病引起的顱內出血多為部位體征不明顯的出血。

(3)常以頭痛，噁心嘔吐起病，部分患者可有不同程度的意識障礙，其臨床症狀體征與其他原因引起的顱內出血相同，預後似較好，有人報告18例moyamoya病引起顱內出血的患者，隨訪5.4年，13例(72.2%)預後良好，5例(27.8%)出現1次或多次復發。

VariablePrevalence*%SymptomsatpresentationCommonIschemicstroke50–75Transientischemicattack(includingdropattacks)50–75Hemorrhage(inadults)出血10–40LesscommonSeizuresHeadacheRare

Choreiformmovements舞蹈病樣運動Cognitiveorpsychiatricchanges認知或精神變化AssociatedcharacteristicsandconditionsCommon50–75Angiographicfindingsofmoyamoyawithoutotherdisease造影結果Asianheritage亞裔Lesscommon(moyamoyasyndrome)10–20Sicklecelldisease鐮狀細胞病Neurofibromatosistype1i型神經纖維瘤Cranialtherapeuticirradiation顱放射治療Down’ssyndrome唐氏綜合症Rare(moyamoyasyndrome)<10Congenitalcardiacanomaly先天性心臟畸形Renal-arterystenosis

腎動脈狹窄Giantcervicofacial

hemangiomas

巨人頸部血管瘤Hyperthyroidism甲亢值得提出的是moyamoya病引起原發性腦室出血較多，是原發性腦室出血的主要原因，該處容易出血除腦室壁的異網血管及粟粒型動脈瘤破裂出血外，很重要的原因是梗死性出血，因腦室周圍的血液是由一組從腦室表面向腦實質方向擴展的，由脈絡膜前，後動脈末梢分支組成的，離腦室分佈的血管，和另一組由穿過腦實質向腦室周圍分佈的末梢動脈所供應，兩組血管均為終末支，基本上不發生吻合，即構成邊緣帶，同時這些末梢支距離心臟最遠，又是在Willis動脈環主幹血管出現病變後增生，代償的細小動脈，故易導致腦室壁缺血軟化，發生梗死性出血。

血液學檢查血沉抗0粘蛋白C-反應蛋白類風濕因抗核抗體抗磷脂抗體鉤體免疫試驗血小板的粘附和聚集

診斷診斷：1997年，willis環自發閉塞(即moyamoya病)研究委員會以英文發佈了該病的診斷指南。具體如下：A、腦血管造影對診斷不可或缺，至少應有如下表現：1、頸內動脈(internalcarotidartery，ICA)終末段和／或大腦前動脈(anteriorcerebralartery，ACA)和／或大腦中動脈(cerebralmiddleartery，MCA)起始段狹窄或閉塞；2、閉塞或狹窄鄰近部位異常血管網；3、上述表現應為雙側。B、當MRI及磁共振血管成像(MRA)清晰顯示所有下述表現時，不推薦傳統腦血管造影檢查。1、MRA提示頸內動脈終末段狹窄或閉塞和大腦前動脈、大腦中動脈狹窄或閉塞；2、MRA提示基底節區異常血管網。注：MRI對顯示同側基底節區2支以上明顯血管流空現象可以診斷異常血管網；3、(1)和(2)表現為雙側(根據“MRI和磁共振血管成像影像診斷指南”)。C、由於該病病因未知，有下述基礎疾病或情況的腦血管疾病應排除：1．動脈硬化；2．自身免疫疾病；3．腦膜炎；4．腦腫瘤；5．Down綜合症；6．Recklinghausen病；7．頭外傷；8．頭部放射後；9．其他。D、病理表現：l、頸內動脈(通常為雙側)終末段內膜增厚並導致管腔狹窄或閉塞。增生內膜有時可見脂質沉積；2、Willis環組成動脈如大腦前動脈、大腦中動脈、後交通動脈常見不同程度的狹窄或閉塞，同內膜平滑肌細胞明顯增生，內彈力層高度迂曲、分層、斷裂，中層萎縮變薄相關；3、Willis環附近大量細小血管(穿通支和吻合支)過度生長、擴張；4、常見軟腦膜小血管網狀密集。診斷：診斷按如下分類：無腦血管造影檢查應行腦組織活檢，結果參考(D)。1、確診病例：滿足(A)或(B)和(C)。在兒童患者，一側滿足(A)(1)和(2)或(B)(1)和(2)，同時對側頸內動脈終末段明顯狹窄的也包括在內；2、可能病例：滿足(A)(1)和(2)或(B)(1)和(2)和(C)(單側受累)。影像學檢查在確診方面，數字減影血管成像(DSA)仍然是最準確可靠的診斷方法磁共振成像/磁共振血管成像(MRI/MRA)可以對大部分煙霧病患者做出明確的診斷。

DSA表現病程分為六期Ⅰ期

單純的頸內動脈、大腦中動脈和大腦前動脈的狹窄,

無其他異常（頸內動脈分叉部狹窄期）Ⅱ期

在狹窄血管附近出現煙霧血管（異常血管網初發期）Ⅲ期煙霧加重,在腦底出現典型的煙霧血管（異常血管

網增多期）Ⅳ期

煙霧減少,血管狹窄更加明顯（異常血管網變細期）Ⅴ期

煙霧更加減少,顱內頸內動脈系統主要腦血管全部消

失（異常血管網縮小期）Ⅵ期

煙霧消失,頸內動脈系統主要血管和煙霧血管一起消

失（異常血管網消失期，只有從頸外動脈來的側支循

環）AnormalB1-2narrowofICAC3-4significantnarrowingoftheICAandcharacteristicpuff-of–smokecollateralsD5-6obliterationoftheICAPatientswiththecharacteristicmoyamoya

vasculopathywhoalsohavewellrecognizedassociatedconditions(describedbelow)arecategorizedashavingthemoyamoyasyndrome,whereaspatientswithnoknownassociatedriskfactorsaresaidtohavemoyamoyadisease.Bydefinition,thepathognomonic

arteriographicfindingsarebilateralinmoyamoyadisease,althoughtheseveritycandifferbetweensides.Patientswithunilateralfindingshavethemoyamoyasyndrome,eveniftheyhavenootherassociatedriskfactors.However,contralateraldiseaseeventuallydevelopsinupto40%ofpatientsinitiallypresentingwithunilateralfindings.Whenusedalone,withoutthedistinguishingmodifierof“disease”or“syndrome,”“moyamoya”referssolelytothedistinctivefindingsoncerebralarteriography,independentlyofthecause.出現腦梗死的患者按腦血栓治療，可用擴容、擴張血管、鈣離子拮抗藥及腦細胞賦活劑治療，並用皮質激素治療，可靜脈點滴地塞米松10～20mg，1次/d，連用10天左右。國內外都有報告進行外科治療者，如顱內外血管吻合術、腦-肌-血管聯合術、顳淺動脈腦貼敷術，對再建血供、改善預後有益。顱內出血者按腦出血或蛛網膜下腔出血治療。對原發性腦室出血，特別是出血量大的全腦室出血患者，可行錐孔側腦室外引流加腰穿放液治療。效果良好，不但可挽救患者生命，甚至可恢復工作。對已知原因引起的繼發性煙霧病即moyamoya綜合征患者，應積極治療原發疾病。由於本病病因尚不明確，並且對病情發展難以預測，一些患者由於得到足夠側支供血，改善了腦缺血狀態，可自發性痊癒。但另一些患者由於失代償而造成不可逆神經功能障礙，因此在臨床治療中應考慮到這兩種情況。治療-內科治療主要是對症處理，對於缺血性起病可應用血管擴張藥，抗凝藥，對腦出血患者應用止血藥物和抗纖維蛋白溶解藥等，對於癲癇患者和不隨意運動宜做相應的對症治療，腦出血患者伴顱內高壓應適當控制顱內壓力。

外科治療

目的：在腦組織出現不可逆神經功能障礙前，通過手術方法增加腦的

側支迴圈，改善腦供血，恢復正常神經功能。

手術方法：可分為直接和間接的血管重建手術。

1直接血管重建術：

A.颞浅动脉-大腦中動脈吻合術。

B.枕动脉-大腦中動脈吻合術。

C.枕动脉-大腦後動脈吻合術。

2間接血管重建術：

A.脑-硬腦膜-動脈-血管融合術。

B.脑-肌肉-血管融合術。

C.脑-肌肉-動脈-血管融合術。

D.脑-硬腦膜-動脈-肌肉-血管融合術。

E.环锯钻洞，硬脑膜和蛛网膜切开术。

F.大网膜移植术。3聯合重建

手術方法的選擇：取決於腦缺血部位、性質以及外科醫生對某種手術方法的喜好。一般來說，直接血管重建術可立刻為缺血半球供血，但是它在技術上要求高，如果兒童的血管細小，則增加了手術的難度。間接法的優點是方法簡單易行，對已附在來自頭皮和硬膜動脈的側支不產生影響，也不需要暫時阻斷腦血管分支。因此對兒童患者宜採用腦-硬腦膜-動脈-血管融合術，通常在術後4～20天(平均10天)腦缺血症狀改善。這種腦缺血的症狀改善估計是顱內和顱外的血管在早期階段通過傷口癒合所產生的新生血管自發性交通。這些新生血管與頸外動脈連接，由於壓力的梯度使頸外動脈的血流入頸內動脈系統，形成初期的、持續性供血。術後2～3個月，手術切口處硬腦膜動脈增粗、腦血流增加。當足夠的腦血流建立時，缺血性發作自行消失。一般平均術後239天腦缺血性發作消失。如缺血性發作消失持續6個月以上，可稱為缺血性發作中止。手術時機：採用內科治療僅半數患者在4～5年內缺血性發作消失，其餘的患者持續7年仍有缺血性發作。煙霧病的缺血性發作在自然病程中將持續很長一段時間，並且病程越長對智商的影響也越大。據報導，如將智商定在86為正常，那麼在煙霧病患者起病4年內92%的患者智商是正常的，起病後5～9年40%患者的智商是正常的，病程10～15年僅33%患者的智商是正常的。因此，一旦煙霧