【头颈】五官和颈部典型病例读片课件

五官和頸部典型病例讀片眼眶炎性假瘤

女性，20歲，因右眼持續性疼痛伴眼球突出一周就診。影像所見：右側肌錐內可見占位性病變，病變邊界清楚，形態尚規則，累及視神經並有視神經增粗，CT平掃呈等密度，增強掃描病變呈中度強化。骨窗示病變周圍骨質未見破壞。

治療過程及診斷：右側眶內炎性假瘤（臨床診斷）入院後予以甲基強的松龍靜滴並抗炎治療；右眼疼痛漸漸好轉，右眼球突出漸回落，視力有所恢復。復查CT，與前次CT對比，右眼眶內腫物縮小，右眼突出減輕。臨床診斷右眼眶內炎性假瘤。

鑒別診斷：1.眶內血管瘤2．眶內神經鞘瘤討論：眼眶炎性假瘤為原因不明的眼眶內軟組織非特異性慢性炎症所形成的肉芽腫病變。是成人眼球突出最常見的原因之一，約占突眼性病變25%左右，多單側發病，少數雙側同時/先後發病。僅5％～15％的眼眶炎性假瘤發生在兒童階段。

本病的臨床症狀取決於炎症發應程度、發病分期（急性、亞急性或慢性）及眶內結構受累情況。急性炎症最常見的症狀有突發眼眶疼痛、眶周組織腫脹及複視，偶有視力減退，不易與眼眶或眶周感染區別，本病易反復發作，但激素治療有效。

討論：

眼眶炎性假瘤分型：（1）淚腺炎型（2）肌炎型（3）鞏膜周圍炎和視神經炎型（4）彌漫性眼眶炎症型（5）炎性腫塊型

影像診斷要點：眼眶炎性假瘤影像學診斷缺乏特異性，但能夠確定病變的範圍。CT表現為灶性或彌漫性腫塊，與周圍組織交界不清，或呈鑄型關係，造影劑增強後可強化，還可見眼外肌肥大、淚腺腫大、眼環增厚、視神經增粗等，不伴有骨破壞。

與血管瘤鑒別：後者增強掃描後強化明顯，腫塊境界清楚，眼球壁和眼肌均不受侵犯，無眼環和眼肌增厚的表現，瘤體內出現靜脈石有助於診斷。

與神經鞘瘤的鑒別：後者一般與視神經聯繫緊密，根據其成分的不同腫瘤可出現囊樣變，增強掃描其實性部分可見中度至明顯強化。腫塊境界清楚，病變生長方式與眶前後徑一致呈長橢圓形或條索狀。但腫塊型炎性假瘤與眶內神經鞘瘤有時難以鑒別。

眼眶血管瘤

女性，左眼眶腫脹半年。影像所見：左側眶內眼球後上方可見占位性病變，病變邊界清楚，形態尚規則，T1WI呈稍高信號，內可見多發條狀低信號，T2WI呈高信號，內可見多發條狀低信號，增強掃描呈明顯團塊狀強化。上直肌及提上瞼肌明顯受壓向下移位。

診斷：左側眶內血管瘤（DSA診斷）。

鑒別診斷：1．眶內炎性假瘤2．眶內神經鞘瘤3．眶內淋巴瘤

討論：海綿狀血管瘤是眼眶常見腫瘤之一，也是成人常見的原發性良性眼眶腫瘤之一。女性好發，年齡30～50歲，大多數單發。

本病的臨床特點為慢性、進行性生長，造成眶內結構移位或受壓。海綿狀血管瘤常有眼球突出，發生在眶尖的腫瘤引起複視、壓迫視神經等症狀。

典型的MRI和CT表現為肌錐內卵圓形或圓形、邊界清晰、強化明顯並有延遲強化的腫塊，部分腫瘤內可見點狀鈣化或圓形高密度靜脈石，少數腫瘤可生長在肌錐外間隙。

MRIT1WI信號均勻，信號強度高於肌肉和眼球，明顯低於脂肪；T2WI信號較高，信號明顯高於其他組織。如腫瘤有流空的血管或鈣化影，可表現為條狀的低信號影，MRI對小的鈣化灶的顯示不如CT明顯，增強掃描腫塊呈明顯均勻強化。

討論：

與眶內炎性假瘤的鑒別：炎性假瘤常累及多種眶內組織，強化程度亦不如血管瘤強化明顯，炎性假瘤內很少可見到流空的血管影及條狀或斑片狀鈣化影。

與眶內淋巴瘤的鑒別：淋巴瘤發生部位一般位於眼眶前緣，常累及淚腺，眶後淋巴瘤很少發生，發生在球後腫瘤一般很少考慮淋巴瘤。

與神經鞘瘤的鑒別：眶內神經組織豐富，故眶內任何部位均可發生神經鞘瘤。但視神經是中樞神經的一部分，缺乏神經鞘膜，故不發生神經鞘瘤。眶內神經鞘瘤易發生囊變，MRI表現為信號不均勻，增強掃描呈不均勻明顯強化。而血管瘤動態增強掃描呈漸進性強化特點。有時在影像上兩者較難鑒別。

淚腺混合瘤

男性、48歲，右眼異物感3年餘。

CT增強（A-F）：

影像表現：

CT增強掃描（A~F）示右眼眶外上象限肌錐外中等強化、密度均勻的類圓形軟組織腫塊，邊界清楚，右眼球及外直肌受壓向內、下移位。

診斷：右淚腺混合瘤（病理確診）。

鑒別診斷：1．淚腺惡性腫瘤2．炎性假瘤

討論：

淚腺混合瘤多見於成年男性，兒童少見。腫瘤內含有中胚葉成分和來自二層腺管上皮的組織結構，所以稱為混合瘤。此病發展慢，病程長，屬良性上皮性腫瘤，少數可惡變，腫瘤向眶後部發展，可壓迫眼球引起視網膜皺襞或視盤水腫，突眼嚴重導致角膜暴露。

臨床上為淚腺區無痛性腫塊，緩慢生長，病程較長，多累及單側淚腺。

討論：

CT主要表現：良性淚腺混合瘤形態規則，邊界清楚，壓迫淚腺窩骨質膨脹性變薄，增強掃描，強化程度不一致，有的增強明顯，有的增強不明顯。

與淚腺惡性腫瘤的鑒別：惡性腫瘤病變常侵犯眼外肌和眶壁骨質，造成骨質破壞，腫瘤可有鈣化，平掃呈稍高密度，邊界不清楚，形狀不規則，增強掃描不均勻明顯強化。

與炎性假瘤的鑒別：淚腺混合瘤多有明顯的邊界，而炎性假瘤的淚腺炎型雖可有淚腺的增大，但仍保持淚腺的形態，並可伴有相鄰眼肌的增粗、眼環變厚等表現。臨床上激素治療有效。眼眶異物雙眼爆炸傷後視力下降10餘天。CT所見：左側眼球外近眼環可見點狀高密度影，邊界清楚，周圍軟組織可見輕度腫脹，累及同側眼環。骨窗示病變區點狀高密度影。

診斷：左側眶內異物（手術確診）。

鑒別：鈣化灶。討論：眼眶異物在眼外傷中較常見，多伴有眼球穿孔傷，大多數發生於錘鑿物體、車床加工或爆炸過程，由於銳利器具及其飛出的異物碎屑穿通眼球表面或眼瞼、遺留於眼球或眼眶內所致。眼眶異物不但會引起眼球及眶內組織損傷、眼內出血，而且會損傷顱內或鼻竇等眶周組織；某些位置的異物或鐵銹銅銹如果不及時取出會造成繼發感染，嚴重損害視力，有的還可以發生交感性眼炎，嚴重者失明。

影像學檢查多選用平片檢查及CT檢查，金屬異物以磁性多見，非金屬異物以碎石多見，一般機械工業生活活動傷異物為單個異物，爆炸傷多為多個異物，在診斷中應注意某些與晶體密度相似的異物，觀察晶體是否位於正常位置。MSCT多平面重建圖像可較好顯示異物的位置以及與眶內結構的關係。考慮到磁性異物的危害，MRI較少應用於異物檢查，如臨床上不能確定異物性質時，應以常規X線、CT檢查為主。

上頜竇炎

CT平掃：雙側上頜竇內粘膜增厚，右側上頜竇竇腔內分泌物增多，呈液體密度影，並有氣液平，骨窗示骨質未見明顯破壞。

診斷：雙側上頜竇炎。

鑒別診斷：黴菌性上頜竇炎。

討論：

鼻竇炎與鼻部的解剖基礎、生理基礎有很重要的關係。多數疾病的發生是基於結構的變異。正常情況下上頜竇、前組篩竇、額竇開口於中鼻道的半月裂，其鼻腔的分泌物引流至此，這一解剖部位是額竇、前組篩竇和上頜竇通氣、引流的通道。該部位又稱為竇口鼻道複合體。如果中鼻道發生阻塞，引流障礙則導致疾病的發生。

臨床表現為反復鼻塞、流涕或頭痛，部分患者還會出現涕中帶血。

CT診斷要點：鼻竇炎CT診斷不難，主要表現為粘膜增厚，竇腔內有液體密度影，並可出現氣-液平。

與黴菌性上頜竇炎的鑒別：常為單側，多為肉芽腫性病變，竇腔內密度增高伴有密度不均勻的鈣化影。視網膜母細胞瘤

男，2歲，發現右眼紅、伴“白瞳”一周。

CT平掃：

CT所見：右側眼球後部見一占位性病變，病變邊界清楚，形態不規則，CT平掃呈稍高密度，內可見斑片狀高密度鈣化灶。視神經未見明顯增粗。

診斷：視網膜母細胞瘤（手術病理證實）。

鑒別診斷：1．滲出性視網膜炎（Coat’s）病。2．永存性原始玻璃體增殖症（PHPV）。

討論：視網膜母細胞瘤是起源於視網膜的胚胎性惡性腫瘤，有遺傳性，為嬰幼兒眼部最常見的惡性腫瘤。發病大多在嬰幼兒，以3歲以下多見。本病多為單側發病，雙眼同時或先後發病約占1/4。

該腫瘤最初生長於視網膜，向周圍浸潤性生長，侵及玻璃體並沿視神經乳頭侵及視神經及顱內。臨床上典型表現為白瞳症，眼底見灰白色半球形腫物。腫瘤在眼內生長致前房角阻塞，眼壓升高，進入臨床青光眼期眼球增大、突出。

討論：

CT典型表現：眼球內含有鈣化的腫塊。初期眼環呈局限性增厚，以後呈腫塊性改變，後期整個玻璃體腔內密度增高，鈣化為其特徵，呈密集點狀或斑片狀，發生率達90％以上。

與滲出性視網膜炎（Coat’s）病的鑒別：該病是一種先天性視網膜小血管異常致血-視網膜屏障受損所致，以毛細血管擴張為特徵的原發性視網膜畸形，年齡多在5歲以上，6～8歲居多。CT表現為眼球內後極突入玻璃體的邊界清楚均一軟組織密度影，眼球不增大，無鈣化，無眼外侵犯及晶狀體改變。

與永存性原始玻璃體增殖症（PHPV）的鑒別：CT表現為患側眼球縮小，玻璃體密度增高，可見不規則腫塊，但無鈣化，晶體縮小不規則，亦可為雙側性。

副鼻竇囊腫（粘膜下囊腫及粘液囊腫）

女性，46歲，查體發現。MRI掃描：示右側上頜竇頂部可見囊性信號影，病變邊界清楚，形態規則，T1WI呈高信號，T2WI呈更高信號。

診斷：右側上頜竇粘膜下囊腫。圖像2為另外一例病人，診斷“粘液囊腫”。

鑒別診斷：鼻竇粘液囊腫

討論：

副鼻竇囊腫臨床常見，常見粘液囊腫和粘膜下囊腫。

粘液囊腫多源於鼻竇開口炎症或腫瘤阻塞，引起鼻竇腔無氣，並有大量粘液儲留，繼而竇腔內壓力增高。粘膜下囊腫一般是由於竇腔粘液腺分泌梗阻，繼發囊腫形成，一般不影響全部竇腔，典型表現為圓形外突的囊腫外緣，以上頜竇內最常見。

臨床表現：早期症狀不明顯，發展到一定程度才出現一系列相應症狀，如頭痛、鼻塞、鼻漏等。

討論：

MRI診斷要點：粘膜下囊腫呈球狀，多位於竇壁底部，大者可佔據大半個竇腔，但其餘粘膜多無增厚改變，T1WI呈中等信號，T2WI呈高信號，粘蛋白含量高時。T1WI和T2WI均可顯示高信號，其內容物十分粘稠時，均呈現為低信號。

粘液囊腫竇腔內完全充滿分泌物，T1WI呈中等信號或低信號，T2WI呈明亮高信號。分泌物蛋白成分高或出現出血，T1WI和T2WI均可呈高信號。竇腔呈類圓形膨脹擴大，增強掃描粘液不強化，粘膜強化。

上頜竇癌

女性，65歲，左側眼突，視物不清6月、加重伴紅腫疼痛、左側鼻塞1月餘。影像所見：左側上頜竇區可見異常軟組織密度影，平掃呈稍高密度，增強掃描呈中度強化，病變突破骨質向後突入左側翼齶窩，向前累及顏面部皮膚及皮下軟組織，向內侵犯左側鼻腔。骨窗示竇壁骨質可見碎骨性破壞。

病理診斷：（左上頜竇）高分化鱗狀細胞癌浸潤。

鑒別診斷：

1．上頜竇內翻狀乳頭狀瘤2．上頜竇黴菌性感染討論：鼻竇癌的症狀（鼻塞、鼻竇漲痛及鼻音重）無特異性，常與慢性鼻竇炎或鼻息肉相似，所以病變常在晚期被檢出，而且在腫瘤的基礎上發生的炎症和感染常掩蓋病情，延誤診斷，成人單側鼻塞和鼻出血提示鼻竇癌的可能。

上頜竇癌的臨床表現與原發部位有關：上頜竇前下內區腫瘤早期即出現牙痛、牙鬆動、脫落感、牙槽突、硬齶腫塊；下外區腫瘤少見，早期無症狀或上磨牙區放射性痛，易誤診為三叉神經痛；後上外區惡性腫瘤，早期無明顯症狀，壓迫眶下神經後有患側上頜區疼痛；後上內區惡性腫瘤，極易早期侵入患側篩竇、鼻腔及眼眶等，出現鼻塞、血涕等臨床表現。

討論：

CT診斷要點：1．上頜竇內軟組織腫塊，外形不規則，早期局限於竇腔內，增大後充滿或突破竇壁。2．腫瘤呈破壞性生長，並伴有骨破壞及骨硬化；3．腫瘤常常侵犯鄰近組織；4．平掃略高密度，增強掃描可伴有均勻或不均勻的強化。

與黴菌性感染的鑒別：黴菌性感染其內可見斑片狀鈣化影，常常呈膨脹性生長，引起骨質的吸收、或竇腔的膨大，一般不引起骨質的破壞。

與上頜竇內翻狀乳頭狀瘤的鑒別：上頜竇乳頭狀瘤多突入同側鼻腔，腫瘤與竇壁相鄰部分常有條狀低密度影，腫瘤增強可引起輕度強化，上頜竇乳頭狀瘤引起骨質的破壞、壞死、出血及鈣化與上頜竇癌有時很難鑒別。

鼻腔內翻狀乳頭狀瘤女性，25歲，反復鼻塞1年餘。CT所見：橫斷掃描示左側上頜竇及左側鼻腔內可見軟組織密度影，病變佔據整個左側鼻腔及左側上頜竇，平掃呈等密度，增強呈輕度強化，病變呈膨脹性生長，骨窗示骨質呈膨脹性破壞。

病理診斷：（左側鼻腔）鱗狀上皮內翻性乳頭狀瘤。

鑒別診斷：1．鼻息肉2．鼻腔癌

討論：

鼻腔鼻竇乳頭狀瘤可分為硬型和軟型，硬型腫瘤較局限，多發生在鼻腔前部，主要為鱗狀細胞，又稱外生型；軟型腫瘤較大，呈彌漫性生長，外形呈乳頭狀，主要為移型細胞和柱狀細胞，又稱內翻型。內翻型腫瘤具有向粘膜下浸潤性生長、高復發率、容易惡變等特徵。

本病多單側發病，臨床主要表現為進行性鼻塞、流膿涕或血涕，鼻腔前部或外側壁息肉樣腫塊，表面不平，基底寬或有蒂。

CT表現：1．病變充滿鼻竇及鼻腔；2．病變為較高密度腫塊；3．伴有鼻甲骨及上頜竇內壁破壞，增強掃描有中等強度的強化。

與鼻息肉的鑒別：常為雙側發病，息肉為低密度，無骨質破壞，平掃呈低密度，增強掃描強化不明顯。

與鼻竇癌的鑒別：乳頭狀瘤引起骨質破壞、病變出血、壞死及鈣化與惡性腫瘤很難鑒別，常需病理活檢鑒別。

咽後壁膿腫女性，54歲，誤食豬骨頭3日、加重伴頸部腫痛2天。影像所見：平掃示咽喉後間隙及椎前間隙增、可見彌漫性腫脹影，病變區邊界欠清，腫脹區內可見多發點狀氣體影。病變範圍累及雙側咽旁軟組織。矢狀重建示咽後壁明顯增厚。

診斷：咽後壁膿腫手術後確診患者皮下氣腫範圍為上至雙側頜下區，下至胸骨下平面，雙側至鎖骨中線。全麻成功後支撐喉鏡下見白色梭形豬骨橫行卡於左側梨狀窩處。

鑒別診斷：1．下咽癌。2．淋巴瘤。

討論：

咽後及咽旁膿腫系咽旁間隙的化膿性感染，早期為蜂窩織炎，隨後發展而形成膿腫。致病菌以溶血性鏈球菌最為多見。其次是金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等。導致咽旁及咽後膿腫的途徑較多，主要有：1．鄰近器官或組織化膿性炎症擴散。2．經血液或淋巴系感染；3．醫源性、外傷或異物也可引起本病。

臨床表現根據感染的來源、膿腫的位置不一，患者的症狀和體症也有所不同，常有發熱、寒戰，呈弛張熱，可達39～40度，同時有精神萎靡、食欲不振及頸痛。

討論：

CT診斷：影像檢查首選，能夠診斷患者是否有膿腫，並可與頸部其他病變相鑒別。同時還能區分不同層面是否有分隔及液體積聚，這些是化膿性感染的特徵表現。CT表現為稍低密度，與周圍組織界限不清，並有周圍軟組織的腫脹，部分膿腫腔內可見氣體影。

與下咽癌的鑒別：下咽癌顯示一側披裂會厭壁增厚，梨狀隱窩呈環狀狹窄，甚至閉塞，腫瘤有一定的破骨作用，雙側頸部可見腫大的淋巴結。咽後壁及咽後區腫瘤可表現為咽後間隙增寬，腫瘤範圍不如炎症彌散，且沒有氣體影，結合臨床病史不難診斷。

與淋巴瘤的鑒別：病變表現為軟組織樣多發結節密度影，常有身體其他部位的淋巴結腫大。

眼眶蜂窩織炎男性、40歲，左眼瞼及球結膜水腫，眼壓高。

CT為治療前檢查，MRI系3天後經篩竇引流復查。影像所見：CT示左側眶內近紙板可見軟組織密度影，病變邊界清楚，形態不規則，平掃呈等低混雜密度、以等密度為主，骨窗示眶內側壁未見破壞。3天後MRI復查，T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，內可見液化壞死區，呈長T1長T2信號影，同側篩竇內呈長T1長T2信號改變，增強掃描周圍部分明顯強化，中央部分不強化。

診斷：眶內蜂窩織炎（臨床篩竇開放引流術後細胞學確診）。

鑒別診斷：眶內炎性假瘤

討論：

眼眶蜂窩織炎可由多種病因引起。繼發於副鼻竇炎感染，約占6．93～14．49％，主要通過2個途徑：一為直接蔓延；二是細菌栓子隨血流直接進入血管引起栓塞。常見的是溶血性乙型鏈球菌和金黃色葡萄球菌。

眼眶感染的主要臨床表現是眼瞼紅、腫、熱、痛；血栓性靜脈炎可引起眼眶蜂窩織炎，感染通過骨裂隙直接蔓延或者骨髓炎累及眶壁，形成骨膜下膿腫，從而引起眼球外突。

討論：

影像診斷要點：病變常位於骨膜外間隙或肌錐外間隙，CT顯示間隙內出現異常密度，骨膜下間隙感染表現為強化的骨膜移位，遠離眶壁。MRI顯示眼眶內骨膜下膿腫尤為清楚，感染也可以發生在淚囊內，後者由於積膿而顯著膨脹。增強掃描感染部分可以明顯強化，囊性部分不強化。

與炎性假瘤的鑒別：炎性假瘤是由組織的炎性增生形成的一個境界清楚的腫瘤樣團塊，常顯示與腫瘤相似，主要位於肌錐內、外間隙；並多伴有眼環增厚、眼肌增粗等。而蜂窩織炎呈彌漫型病變，臨床症狀更重，病變常在骨膜外間隙。

黴菌性上頜竇炎男性，72歲，上切牙牙根流膿、伴左面部不適2年餘。CT平掃：左側上頜竇內可見異常密度影，其內可見片狀高密度影，邊界清楚，形態不規則。骨質未見明顯破壞。

病理診斷：（左上頜竇）送檢組織為大量壞死組織、分泌物及黴菌團。

鑒別診斷：

1．細菌性上頜竇炎。

2．上頜竇癌。

討論：

黴菌是條件致病菌，多在機體免疫能力低下或鼻竇局部抵抗力下降時誘發致病，慢性鼻竇炎、糖尿病、腫瘤及免疫缺陷等均為誘發因素。近年來抗生素和激素的廣泛使用，是導致該病逐漸增多的主要原因。

臨床上將黴菌性鼻竇炎分為非侵襲型和侵襲型，前者又包括變應型和黴菌球，後者包括慢性無痛型和急性爆發型。

臨床症狀主要有膿涕、鼻阻伴頭痛或涕中帶血或患側鼻竇區壓痛、面部腫脹，臨床表現與慢性鼻竇炎相似。各鼻竇中以上頜竇發病率最高。

討論：

CT表現：1．單側為主，鼻竇內可見片狀破棉絮樣或充滿型或腫塊狀軟組織陰影；2．竇內軟組織陰影中有斑片狀高密度影；3．骨質不易破壞。4．常伴有鼻腔鼻竇結構畸形。

與普通細菌性上頜竇炎的鑒別：常見多竇腔的粘膜增厚及液平存在，鈣化很少見，鈣化常位於病變的周圍。並以小點狀鈣化多見。

與上頜竇癌的鑒別：後者侵襲力很強，骨質破壞較範圍更廣泛，增強掃描腫瘤強化明顯，但最終診斷依靠病理。

喉癌

男性，47歲，聲嘶一年餘。CT掃描：示聲門平面右側聲帶可見軟組織密度影，病變邊界清楚，形態尚規則，病變部分突入聲門腔，致聲門腔局限性狹窄，平掃呈等密度，增強掃描病變輕度強化。骨窗示甲狀軟骨及環狀軟骨骨質未見明顯破壞。

診斷：（喉腔）中－低分化鱗癌，侵及甲狀軟骨表層。（病理確診）

鑒別診斷：1．聲帶息肉。

2．喉乳頭狀瘤。

討論：喉癌為耳鼻喉科常見的惡性腫瘤之一，大多數在50～70歲之間男性。臨床常見症狀為聲嘶，病理上95～98％為鱗狀細胞癌。腫瘤按部位分為聲門上型、聲門型、聲門下型及跨聲門型。其中聲門型最常見。

CT診斷要點：病灶依據發生的部位表現為喉壁彌漫性增厚或局部腫塊狀、結節狀隆起，突入喉腔部分表面不光整或呈分葉狀、病灶基底部欠清楚。增強掃描病灶中等度強化。腫瘤以聲帶增厚、內緣平直或呈波浪狀表現時，腫瘤不強化或輕度強化，可能與聲帶血供較少有關。頸部淋巴結轉移對確定腫瘤的良惡性具有診斷價值。

與聲帶息肉的鑒別：發生在聲帶的前、中1/3，常為單發結節，其CT圖像上的密度相對較低而且局限，但有時與聲門癌不易鑒別。

與喉乳頭狀瘤的鑒別：後者多發居多，CT可以顯示有廣泛喉粘膜浸潤，甚至蔓延至咽或氣管等處，單發時局限於聲帶，與早期聲門型喉癌不易區別，常依靠年齡和臨床表現區分。

下咽癌男性，67歲，咽部異物感半年，咽部阻塞感、聲嘶伴呼吸不暢半月，痰中帶血4天。CT掃描：示右側梨狀隱窩區可見軟組織密度影，病變邊界清楚，形態尚規則，平掃呈等密度、增強掃描病變明顯強化。病變部分沿喉咽後壁蔓延。骨質未見明顯破壞。

診斷：（右下咽）中-低分化鱗狀細胞癌。（病理確診）

鑒別診斷：1．咽旁膿腫。

2．喉癌。

CT表現：1．病變密度；平掃呈等或稍低密度，增強掃描病變有明顯不均勻強化。2．梨狀窩變窄或消失；主要表現在梨狀窩前壁、側壁或後壁明顯增厚，杓會厭皺襞增厚，致梨狀窩狹窄或消失。3．咽後軟組織增厚；咽後壁癌或環後癌主要表現在咽後壁或環後區增厚，杓-椎距或環-椎距明顯增寬。4．喉及鄰近結構受累；腫瘤向周圍侵犯，首先累及喉旁結構，聲帶受侵、增厚，喉旁間隙增寬、軟組織腫塊。5．喉軟骨破壞。6．頸部淋巴結轉移。7．食管及其他結構受累。

與喉癌的鑒別：因兩者發生部位接近，破壞喉軟骨，均可發生頸部淋巴結轉移。1．發生部位：喉癌發生於喉腔黏膜，而下咽癌則是位於喉的兩側及後方。2．聲門移位旋轉：聲門上區喉癌位於會厭的側面；而下咽癌則常位於梨狀窩，向內側可侵犯喉旁間隙，一般將聲門向對側推移、聲門移位、旋轉較明顯。聲門癌位於聲帶，聲帶增厚，聲門裂不對稱，一般沒有聲門推移或旋轉的表現。3．杓-椎距或環-椎距的改變：聲門癌對環-椎距或杓-椎距無明顯改變。下咽後壁或環後癌起源於喉的兩側（梨狀窩）或後方（下咽後壁或環後壁），可造成環-椎距或杓-椎距增寬。梨狀窩癌則易在黏膜下廣泛侵犯至咽後壁或通過聲門旋轉、移位間接造成環-椎距或杓-椎距增寬。4．下咽癌頸部淋巴結轉移發生率較高；文獻報導超過50％，而喉癌頸部淋巴結轉移為25％。

與咽後壁膿腫的鑒別：多見於小兒，一般有上呼吸道感染史，發熱、畏寒、咽痛。由於咽後壁間隙解剖的限制，炎症初期局限於一側間隙，內側不通過中線，以後可侵襲對側，CT平掃呈稍低密度，增強掃描有明顯強化，部分膿腔內含有氣體。

淚腺惡性腫瘤女，22歲，右眼突出伴眼部疼痛半年餘。CT增強掃描（A~F）：示右側淚腺窩邊界清楚的腫塊，密度不均勻，呈中度強化，相鄰額竇（E、F）骨壁破壞，眼球及視神經（A~C）有中等度強化。上、外直肌及眼球向內側和內下移位。

診斷：右淚腺嗜酸性細胞癌（病理確診）。

鑒別診斷：1．淚腺混合瘤。

2．淚腺囊腫。

討論：

淚腺惡性腫瘤包括惡性混合瘤、腺癌、腺樣囊性癌、淋巴瘤等。淚腺嗜酸性細胞癌是一種少見的腫瘤，又稱惡性嗜酸性腺癌，大嗜酸粒細胞癌等，發病年齡40～80歲，性別無差異。

臨床表現：淚腺惡性腫瘤典型的臨床表現為眼球突出並向下移位，病變進展迅速，出現眶內疼痛及壓痛。

CT表現：1．眶外上方形狀不規則的高密度影，密度不均勻，注射對比劑病灶可強化。2．病程早期病變可沿眶外壁呈扁平狀向眶尖部生長，容易與外直肌融合而顯示外直肌肥厚，有別於其他腫瘤。3．病變局部眶骨蟲蝕樣骨破壞。4．晚期向顱內、顳凹或鼻竇蔓延。

與淚腺混合瘤的鑒別：後者形態規則，邊界清楚，內部密度均勻，極少向眶尖蔓延，無骨質破壞。

與淚腺囊腫的鑒別：病變呈低密度，形態規則，邊界清楚，呈圓形，對骨質呈膨脹性壓迫，很少累及眼外肌，增強掃描囊壁強化，囊內不強化。

鼻和副鼻竇息肉

男，23歲，雙側交替性鼻塞、流膿鼻涕伴頭痛十年，加重1年。影像所見：雙側鼻腔及雙側上頜竇內可見異常密度影，平掃呈低密度，內可見多發斑片狀稍高密度影。病變邊界清楚，形態不規則。

病理診斷：（雙側中鼻道及副鼻竇）息肉

鑒別診斷：1．纖維血管瘤。

2．上頜竇癌。討論：

息肉是鼻粘膜長期炎性水腫、增生的結果，好發於篩小房及中鼻道，高度水腫的鼻粘膜由中鼻道、竇口向鼻腔膨出形成息肉。鼻腔息肉發生的原因為慢性感染和變態反應。

臨床表現：與息肉大小、部位有關，鼻息肉位於鼻腔而引起鼻塞；巨大鼻息肉完全堵塞鼻腔可導致完全不通氣，這可能是頭昏、頭痛的原因；後鼻孔息肉或巨大鼻息肉阻塞後鼻孔甚至突入鼻咽部阻塞咽鼓管而致耳鳴和聽力減退；局限於竇腔內的息肉則臨床症狀輕微。

討論：

CT薄層掃描：能夠清晰顯示解剖結構，判定病變大小，範圍，從而為手術提供可靠的依據，對疑有後鼻孔息肉者，CT應尋找根蒂。CT表現為軟組織密度影，病變範圍較大時，可呈膨脹性生長，並伴有周圍骨質的吸收。

與上頜竇癌的鑒別：上頜竇內軟組織腫塊，病程短，發展快，CT表現為上頜竇內軟組織腫塊、骨質破壞呈侵蝕性、竇腔擴大不明顯。

與纖維瘤血管鑒別：血管纖維瘤常位於後鼻孔區，發生鼻腔內及鼻竇少見，增強掃描鼻息肉無明顯強化或僅有輕度強化，而纖維血管瘤則呈明顯均一的強化。

鼻淋巴瘤女性患者，鼻塞1年餘，左側進行性鼻、面部腫脹2月，反復發熱10日。

CT：動脈期/靜脈期/延遲

影像所見：CT橫斷掃描示左側鼻腔內可見軟組織密度影，增強掃描呈中度強化，病變累及雙側鼻翼、左側鼻腔及左側眼眶。雙側鼻翼可見明顯腫脹，左側眼球可見明顯受壓變扁。骨質明顯破壞不明顯。

病理診斷：（右側鼻腔）淋巴結外NK/T細胞性淋巴瘤，鼻型。

鑒別診斷：1．鼻腔內翻狀乳頭狀瘤；2．鼻腔癌；3．鼻息肉

討論：

鼻腔鼻竇淋巴瘤在亞洲發病率高，占全部淋巴瘤的2.6%~6.7%，約占結外淋巴瘤的44％，鼻腔鼻竇淋巴瘤大多數為非霍奇金淋巴瘤，根據免疫組織化學分為B、T和T/NK細胞3種類型。B型淋巴瘤最少見，T/NK型最常見，多發生於鼻腔。T細胞型淋巴瘤也常發生於鼻腔，單獨發生在鼻竇罕見，預後較T/NK細胞型好。

臨床表現：包括鼻塞、面頰或鼻區腫脹，還可有流涕、涕血、發熱、複視、視物模糊、頭痛、眼球突出、顱神經麻痹等。鼻內鏡檢查顯示鼻黏膜壞死、潰瘍出血、表面常有惡臭的幹痂或膿痂。晚期T/NK細胞型患者常發生鼻骨、鼻甲、鼻中隔或硬齶廣泛骨質破壞。甚至面部嚴重變形。

討論：

CT診斷要點：1．病變多發生鼻腔前部；2．病灶密度不均勻，內常有壞死低密度組織；3．骨質常未見明顯的破壞；4．病變範圍較大時常累及雙側鼻翼及腫瘤周圍軟組織；5．增強掃描呈較均勻中度強化。

與鼻息肉的鑒別：常發生在中鼻道、下鼻甲後端，病灶密度常不均勻，增強掃描周邊黏膜呈波浪狀或鋸齒狀強化，而內容物不強化。

與鼻腔癌的鑒別：典型表現為不規則軟組織腫塊伴明顯骨質破壞，密度不均勻，頸部淋巴結轉移少見。

與內翻狀乳頭狀瘤的鑒別：起源於中鼻甲附近的鼻腔外側壁，易向上頜竇和篩竇蔓延，可侵犯臨近的骨質，向鼻腔前部及鼻前庭生長少見，一般不浸潤鼻翼及鄰近的皮膚。

鼻咽癌男性，53歲，發現右頸部腫物半年。影像所見：MRI掃描示右側咽頂壁、側壁及咽後壁可見軟組織影，病灶突入至咽腔、咽腔可見局限性狹窄，病灶T1WI呈等信號、T2WI呈稍高信號，增強掃描呈中度強化，右側咽隱窩消失，並累及左側咽隱窩。

診斷：（鼻咽部）低分化鱗狀細胞癌。（病理確診）

鑒別診斷：1、淋巴瘤。

2、纖維血管瘤。

討論：鼻咽癌為起源於鼻咽黏膜、具有粘膜下侵犯特點的惡性腫瘤。腫瘤侵犯粘膜下層可由咽周淺層組織向咽旁深層組織侵犯，引起局部腫脹、腫物形成，腫塊尚可向含氣鼻咽腔突出，造成正常解剖變形，因而鼻咽腔狹窄、移位，甚至消失。病理上以鱗癌多見。

鼻咽旁軟組織腫脹、增厚是癌腫侵犯的主要徵象，侵犯方式為粘膜下浸潤，同時可向外蔓延至咽旁間隙。腫瘤很大時可直接向上侵犯顱底，引起骨質破壞，向下可侵及口咽部。

臨床主要表現為頭痛、鼻塞、涕血、耳鳴、聽力下降、聲嘶、突眼等耳鼻咽喉症狀，其次是頸部包塊，顱神經損害及遠處轉移症狀體征。部分患者還會出現張口困難，海綿竇綜合症（複視、動眼及外展神經麻痹）、頸靜脈窩綜合症等。

討論：

CT及MRI主要表現：1．一側或雙側咽隱窩變淺或消失，鼻咽腔不對稱。2．咽側壁增厚、軟組織腫塊形成。增強掃描不均勻性強化。3．咽旁脂肪間隙移位。4．廣泛浸潤周圍組織結構，如侵犯兩側翼內、外肌和翼齶窩、顳下窩；向前侵犯鼻腔；向上可侵犯蝶、篩竇。5．破壞顱底骨質，侵入顱內。6．咽旁、頸部淋巴結轉移。7．常合併同側分泌性中耳炎及鼻竇炎症。

與淋巴瘤的鑒別：鼻咽淋巴瘤為結外淋巴瘤的好發部位，多屬於非霍奇金淋巴瘤，可以類似增殖體肥大，或沿組織間隙彌漫浸潤，顱底骨質很少侵犯。T1WI呈中等信號，T2WI為略高信號，有輕中度強化；腫瘤侵犯顱底時可引起局部腦膜增強，也可累及雙側眼眶、鼻竇及海綿竇。一般應活檢明確診斷。

與纖維血管瘤的鑒別：鼻咽部軟組織腫塊，體積較大。腫塊壓迫上頜竇後壁彎曲變形，前移，腫塊呈膨脹性生長，有向自然孔道與裂隙擴展的趨向，腫瘤可壓迫侵蝕周圍骨質使之變薄及骨質破壞；增強掃描腫塊明顯強化等特點。

鼻腔嗅神經母細胞瘤男性，15歲，左眼凸出、溢淚，伴同側鼻塞鼻出血月餘。影像所見：雙側鼻腔及篩竇可見軟組織信號影，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，腫塊突破顱底骨質而累及腦實質，瘤周腦組織水腫、並伴有囊性變。增強掃描腫瘤實質部分明顯強化，瘤周囊性部分呈環狀強化，水腫部分不強化。雙側眼眶內直肌可見明顯受壓。

病理診斷：(左側)鼻腔嗅神經母細胞瘤並大片出血壞死。

鑒別診斷：1．篩竇癌2．鼻腔內翻性乳頭狀瘤3．鼻咽纖維血管瘤討論：

嗅神經母細胞瘤是起源於嗅神經上皮、連接鼻腔頂部及篩板的一種惡性腫瘤，該腫瘤占鼻腔內腫瘤的1~5%。任何年齡均可發病，該病有2個發病高峰，分別是11～20歲和51～60歲。

嗅神經母細胞瘤累及的部位不同，其臨床症狀亦不一致，大多數患者起病初時均表現為無痛性鼻腔堵塞甚至鼻衄。患者多以鼻炎或鼻竇炎而就診，病變較大時，隨著累及的部位不同而表現為不同的症狀，病變累及篩板往往會伴有嗅覺的喪失；眼球受累往往會伴有眼眶區疼痛，眼球前突及過度流淚；病變堵塞咽鼓管往往會伴有耳痛及中耳炎；額部額竇受累則出現額前區疼痛；大多數患者就診時往往是病變進入進展期，腫塊一般很大，並且累及周圍組織。

討論：

腫瘤的分期至今為止一直延用Kadish分期。Ⅰ期：腫瘤局限在鼻腔內未累及鼻旁竇；Ⅱ期：腫瘤突出鼻腔並累及周圍的鼻旁竇；Ⅲ期：腫瘤侵犯鼻腔及鼻旁竇以外的部位。

MRI主要特點：（1）腫瘤多位於鼻腔的中後部。（2）腫瘤T1WI呈稍低信號或等低混合信號，T2WI呈稍高信號，腫瘤多呈實性，部分腫瘤內可見囊變，囊內信號與腦脊液信號相似，T1WI為低信號，T2WI為高信號，較大腫瘤瘤內可見出血。（3）腫瘤內血供多較豐富，注射Gd-DTPA後實性病灶呈非均勻中度甚至明顯強化。（4）由於嗅神經母細胞瘤系惡性腫瘤，腫瘤周圍骨質往往呈破骨性改變，如上頜骨、額骨、蝶骨及眶內側紙板而累及眼眶。

討論：

與篩竇癌的鑒別：前者發生鼻腔的頂部，常至晚期才侵犯眼眶，病人常以鼻塞、鼻出血及嗅覺減退來就診；後者早期侵犯眼眶，病人常以突眼、視力下降來就診，常無嗅覺減退。

與內翻狀乳頭狀瘤的鑒別：後者多發生在中鼻道，常有鈣化，侵襲性較低，且最先侵犯上頜竇，眼眶侵犯少見，強化輕至中等。

與鼻咽纖維血管瘤的鑒別：多發生在後鼻孔後區及鼻咽部，邊界清楚，MRI增強顯著，腫瘤有沿顱底孔縫生長的特點，骨質呈壓迫性吸收破壞，侵襲性不如嗅神經母細胞瘤明顯。

腺樣體肥大男，14歲，鼻塞，夜間打鼾、張口呼吸10年。CT平掃：

CT增強：影像所見：CT平掃鼻咽頂後壁可見軟組織密度影，腫塊幾乎占滿整個咽腔、並部分向雙側鼻腔蔓延，平掃呈等密度，增強掃描病變呈輕度強化。骨質未見明顯破壞。

病理診斷：（鼻咽部）腺樣體淋巴組織增生伴粘膜慢性炎。

鑒別診斷：

1．鼻咽癌；

2．淋巴瘤

討論：

咽黏膜下有豐富的淋巴組織，部分為彌漫性，部分形成淋巴小結，特別發育處形成扁桃體，位於咽頂部扁桃體，稱為咽扁桃體、也稱腺樣體。出生時即存在，在嬰幼兒較發達，6歲時達最大程度，10後逐漸退化。如果持續增大則為腺樣體肥大。有文獻認為腺樣體肥大與炎症密切相關。

臨床表現：腺樣體肥大臨床及病理呈慢性發展過程，早期往往沒有明顯症狀，或僅有輕度症狀而不被家長重視，一旦症狀較重明顯而就診時病情多較嚴重。主要症狀表現為鼻咽腔阻塞所致，臨床表現為鼻通氣不暢，呼吸困難，張口呼吸，睡眠中打鼾，睡眠呼吸暫停，其次為聽力減退、耳鳴、流涕等。

討論：

CT主要表現：Ⅰ型，單純型，僅表現為鼻咽頂後壁增厚，形成腫塊，前緣平直或稍凹陷，鼻咽腔變形、狹窄，上氣道變窄。Ⅱ型，在Ⅰ型的基礎上併發鼻竇炎。Ⅲ型，Ⅰ型併發分泌性中耳炎。

與鼻咽癌的鑒別：常發生於成人，兒童少見，CT表現為鼻咽腔腫塊邊緣呈弧形外突，且不規則，咽旁間隙模糊變窄及顱底骨質破壞。

與鼻咽淋巴瘤的鑒別：成人或兒童皆可患病，常有身體其他部位的淋巴結腫大，CT表現彌漫性腫塊，增強掃描腫塊明顯強化。

鼻咽纖維血管瘤

男性，9歲，左鼻反復出血、伴進行性鼻塞4月餘。

影像所見：病變位於右側鼻腔後方及鼻咽部、病變呈膨脹性生長，平掃呈等密度、增強掃描呈明顯強化，骨窗示腫瘤周圍部分骨質呈膨脹性變薄。

病理診斷：（鼻咽部）纖維血管瘤。

鑒別診斷：1．鼻腔內翻狀乳頭狀瘤。

2．鼻咽癌。

討論：

鼻咽纖維血管瘤多數發生於10～25歲，平均為20歲的青年男性。該腫瘤屬於良性腫瘤，瘤體常起源於枕骨底部、蝶骨體及翼突內側的骨膜。本病初起時為很小的腫塊、顏色鮮紅，表面光滑，局限在鼻咽部者，症狀多不明顯，可有輕度鼻塞、鼻出血現象，易於漏診。隨著腫瘤的增大，常有反復出血，量多少不一，表現為鼻出血或口中吐血，由於大量或長期出血，病人多伴有繼發性貧血。

討論：

CT診斷要點：1．鼻咽部軟組織腫塊，常發生在後鼻孔區，體積較大；2．腫塊壓迫上頜竇後壁致變形，前移；3.腫塊呈膨脹性生長，有向著自然孔道與裂隙擴展的趨向，腫瘤可壓迫侵蝕周圍骨質使之變薄及骨質破壞；增強掃描腫塊明顯強化。

與鼻咽癌的鑒別：好發於40～50歲，好發部位為咽隱窩，早期即向深層浸潤生長，頸淋巴結轉移率高，強化不如鼻咽纖維血管瘤明顯。

與鼻息肉的鑒別：纖維血管瘤纖維成分較多或伴有壞死時CT表現為低密度，易與鼻息肉混淆。但鼻咽纖維血管瘤在低密度的病灶外仍可見一圈增強極明顯的高密度影，而且臨床上均有明顯的出血史，可與鼻息肉鑒別。

鼻腔鱗癌

女性，55歲，右側反復鼻出血2年、加重伴鼻塞1月。影像所見：CT掃描示右側鼻腔軟組織密度影，病灶大部呈等密度、內可見片狀稍低密度影，增強掃描病變呈明顯強化。病變邊界清楚，形態不規則，病變周圍骨質可見明顯破壞，累及同側眶內側壁、鼻中隔及蝶竇前壁，右側眶內內直肌可見明顯受壓。

病理診斷：（鼻腔）低分化鱗狀細胞癌。

鑒別診斷：1．鼻腔內翻狀乳頭狀瘤。

2．鼻腔內淋巴瘤。

討論：鼻腔惡性腫瘤是頭頸部少見的腫瘤，大部分為上皮起源的鼻腔癌，由多到少依次為腺癌、淋巴瘤、肉瘤、惡性黑色素瘤。

鼻腔鱗狀細胞癌預後差，大多數患者屬晚期，並且伴有眼眶和顱內浸潤，症狀與體征常與炎症、感染相混淆，誤診為慢性鼻竇炎者並不少見。對一側鼻腔不通氣、鼻出血的成年患者需行耳、鼻、喉全面檢查和影像檢查。

CT或MRI能夠提供腫瘤的部位和範圍，以幫助臨床決定治療的方法和術式的選擇。CT雖然對顯示骨質的侵蝕範圍比較好，但MRI對顯示軟組織的受侵情況明顯優越於CT，能夠區分腫瘤和阻塞後改變。眶內和顱內侵犯需增強掃描。

討論：本病影像缺乏特異性，常表現為侵襲性和破壞性腫塊，T1WI呈低至等信號，T2WI呈高信號。CT平掃呈等密度，內可見片狀低密度影，增強掃描後明顯強化。

與鼻腔內翻狀乳頭狀瘤的鑒別：起源於中鼻甲附近的鼻腔外側壁，易向上頜竇和篩竇蔓延，可侵犯鄰近的骨質，但骨質破壞程度不如鼻腔癌明顯。

與鼻腔淋巴瘤的鑒別：病變一般發生在鼻腔前部，骨質破壞不明顯，病變範圍較大時易累及鼻翼及周圍皮膚組織，常有壞死。增強掃描呈輕中度強化。放射治療有效。

咽喉異物誤咽金屬異物後咽痛、吞咽困難7天。CT所見：左側頸動脈鞘前區及左側杓橫肌區可見一條狀高密度異物影，異物周圍可見軟組織腫脹，呈稍低密度，邊界不清。左側梨狀隱窩閉塞並可見軟組織突入喉前庭，食管走行區可見管狀高密度胃管影。

診斷：左側喉咽部及杓橫肌左側異物伴感染（有明確病史並經手術確診）。

討論：

咽喉部異物為門診常見病，尤其是沿海地區，大部分異物為魚刺。異物發生部位多在口咽部、喉咽部，鼻咽部少見。喉咽部異物臨床症狀明顯，多不易漏診、誤診。口咽部異常臨床症狀有時不典型，雖大部分異物能及時發現、取出，但漏診率比其他部位高。

臨床症狀表現：臨床主要以聲嘶、喘鳴、呼吸困難為主要臨床症狀。

CT特點：對於不透光的物質，臨床一般首選X線，對於陰性物質，一般可行纖維支氣管鏡進行檢查。CT檢查，尤其是CT多平面重建能夠確定病變的位置，與周圍的組織關係，及周圍軟組織的出血、水腫等。對於臨床治療及手術方式起到指導作用。對於陰性物質，可以通過組織的移位、組織的水腫及出血等徵象間接判定。喉外傷男，29歲，頸部外傷伴聲嘶4天。影像所見：咽喉外傷後CT平掃示喉區環狀軟骨線狀骨折，並輕度分離。環狀軟骨右側向後輕度移位，其周圍軟組織腫脹，致喉腔受壓變扁。

診斷：1、喉外傷並喉腔血腫；2、環狀軟骨骨折；3、環杓關節脫位。（臨床診斷）

討論：

咽喉外傷包括閉合性損傷和開放性損傷，近年來其發病率日漸增多。嚴重損傷可致死亡或日後發生嚴重後遺症。開放性損傷可通過手術探查瞭解咽喉及周圍組織的損傷情況。閉合性損傷包括挫傷、軟骨骨折和脫位。對於閉合性損傷，CT一般作為首選檢查。

臨床表現主要為：聲嘶、喘鳴、吞咽困難是咽喉部挫傷的主要症狀，咯血、皮下氣腫及喉返神經麻痹是喉內結構挫傷的可靠依據。

CT表現：CT掃描能夠清楚顯示頸部筋膜間隙、頸動脈鞘、氣管、食管等組織結構，能準確定位喉、氣管損傷的位置、程度和類型。對於顯示軟組織腫脹、皮下和組織間隙氣腫有非常好的效果。對於單純性喉外傷的顯示也有獨到的作用。輕度：主要表現為喉粘膜的水腫，微小血腫，微小的喉粘膜撕裂傷，無喉軟骨骨折。中度：單純喉軟骨骨折或環杓關節脫位、喉軟骨無錯位。重度：喉軟骨錯位骨折；聲帶、室帶或喉粘膜重度撕脫；並伴有氣管、食管外傷。

中耳乳突膽脂瘤男性，32歲，右耳間斷流膿20年。

影像所見：顳骨高解析度CT橫斷面(上圖)示右側乳突呈板障型，鼓膜增厚，鼓室鼓竇融合、擴大，周圍可見明顯硬化邊，內呈軟組織密度影。冠狀面(下圖)示右側鼓室腔擴大，鼓室壁硬化，軟組織影充填，聽小骨破壞顯示不清。

診斷：右側中耳乳突膽脂瘤（病理確診）。送檢組織表面被覆複層鱗狀上皮，上皮可見表面角化，間質疏鬆水腫，伴淋巴細胞、漿細胞浸潤。

鑒別診斷：1．中耳癌。

2．肉芽腫型中耳乳突炎。

討論：

慢性化膿性中耳乳突炎(chronicotitisandmastoiditis)多由急性化膿性中耳乳突炎演變而成。幼年發病多見。病理分為單純型、肉芽型、膽脂瘤型。本例為膽脂瘤型，又稱中耳乳突膽脂瘤，是由於在長期慢性炎症基礎上，由脫落的角化上皮、膽固醇結晶組成的瘤樣體，其外面有複層鱗狀上皮包裹。臨床表現外耳道分泌物較少，有惡臭的白色或豆腐渣分泌物是該型的特徵。

影像學診斷要點：①乳突氣化不良，密度增高，氣房粘膜增厚；②軟組織密度影：可廣泛累及鼓室、鼓竇及乳突氣房，表現為上述腔及鼓竇入口的擴大；軟組織腫塊的邊界常較清楚。③鼓室及乳突氣房骨質結構破壞，膽脂瘤腔邊緣有明顯的硬化線。④聽小骨不同程度的破壞，顯示不清。

鑒別診斷：①中耳癌：中耳癌臨床表現易出血。影像上中耳癌的骨質破壞以中耳腔為中心呈蟲蝕樣向四周擴展，無破壞邊緣的硬化邊，且增強掃描軟組織腫塊有強化。②肉芽型中耳乳突炎：骨質破壞程度較中耳乳突膽脂瘤輕，聽小骨可見，肉芽可強化。

慢性中耳乳突炎（肉芽腫型）男性，20歲，持續雙耳流膿伴聽力下降17年。純音測聽：右耳中重度傳導性耳聾。CT表現：顳骨高解析度薄層平掃示右側乳突呈板障型，乳突氣房密度增高，右側中耳鼓室，鼓竇入口及鼓竇內密度增高，被軟組織樣密度影及水樣密度充填，聽小骨形態及結構未見明顯異常。冠狀平掃示右側鼓膜中斷。

診斷：右側慢性中耳乳突炎（肉芽腫型）（病理確診）。送檢組織未見明顯被覆上皮，為增生的纖維結締組織，其內可見少量腺體擴張、黏液瀦留，血管擴張充血伴慢性炎細胞浸潤，另可見少量死骨組織伴有鈣化。

鑒別診斷：1．中耳癌。

2．中耳乳突膽脂瘤。

討論：此例為右側慢性中耳乳突炎（肉芽型）。肉芽型也稱壞死型。病理表現為組織破壞廣泛，可累及骨質，形成骨膿腫或死骨。鼓膜穿孔多在鬆弛部。聽小骨壞死。鼓室及乳突竇內可有肉芽或息肉。臨床表現為外耳道分泌物為膿性，多有臭味。鼓膜邊緣或鬆弛部穿孔。有明顯傳導性耳聾。

影像學診斷要點：中耳和(或)乳突內異常軟組織影多呈片網狀、條狀或散在分佈，相鄰骨壁邊緣模糊，聽小骨破壞局限輕微或沒有。

CT區別中耳乳突炎肉芽型和膽脂瘤，主要是前者骨質破壞邊緣不清，無骨質硬化，且增強掃描有強化；後者骨質破壞融合伴硬化邊，常有聽小骨破壞，增強掃描不強化。但有時兩者鑒別仍有一定困難。

外耳、中耳癌男性，56歲，右耳反復流膿2年餘，加重伴聽力下降、疼痛2月，突發右側周圍性面癱3周。影像學表現：橫斷面平掃（A、B）示右側外耳道、中耳區見軟組織腫塊影，增強掃描（C、D）示腫塊有強化，向前侵犯右側顳骨鱗部，向外侵犯右側腮腺，向內、後侵犯顳骨岩部、乳突；骨窗（E、F）示外耳道、中耳、乳突骨質不規則蟲蝕狀破壞。

診斷：右耳高－中分化鱗狀細胞癌（病理確診）。送檢組織可見瘤細胞呈片巢狀或團塊狀分佈，細胞大小不一，細胞連接緊密，可見細胞間橋，胞漿紅染，可見細胞內角化，細胞核形態不規則，胞核深染，核膜清晰，核仁明顯。

鑒別診斷：膽脂瘤型中耳炎

討論：中耳癌（carcinomaofmiddleear）占全身癌的0.06%，占耳部腫瘤的5%～10%。病理類型以鱗癌多見。臨床表現早期症狀少，易出血，可有膿性耳漏，耳內悶脹感、耳鳴與聽力減退，因伴中耳炎常被忽視。

影像診斷要點及鑒別診斷：（1）高解析度CT上能清楚顯示外耳及中耳骨質結構不規則及多點蟲蝕狀破壞，破壞骨質無硬化邊。（2）增強掃描強化明顯，可與膽脂瘤相鑒別。

牙源性囊腫女性，34歲，右下頜磨牙區腫物伴疼痛不適1月餘。

影像表現：橫斷面平掃示右側下頜牙槽骨第一磨牙處可見一膨脹性囊性低密度區，邊界清楚，其內可見一枚牙齒狀骨質密度影，周邊可見完整環狀硬化邊。增強掃描囊內未見強化。冠狀面顯示病灶更直觀。

病理診斷：（右下頜骨）含牙囊腫。送檢囊壁樣組織被覆鱗狀上皮，上皮下為疏鬆的纖維結締組織，局部可見出血，伴炎性細胞浸潤。

鑒別診斷：1．造釉細胞瘤2．牙源性角化囊腫

討論：

牙源性囊腫主要包括角化囊腫、含牙囊腫、根尖囊腫。CT分為單房型、單房分葉型和多房膨脹型，以單房型最為常見。表現為骨壁膨脹變薄，常見清楚的硬化緣，較大病灶由於膨脹明顯常伴有局部囊壁骨缺損，位於上頜骨病變可突入上頜竇。

不同類型牙源性囊腫具有各自特徵性的表現：角化囊腫有明顯沿頜骨長軸生長特點；由於囊內含蛋白角化物，常表現為不均一混雜密度。含牙囊腫又稱濾泡囊腫；含牙囊腫和根尖囊腫多顯示為圓形或類圓形低密度影，囊內呈均一低密度，囊壁邊界清晰伴硬化緣。含牙囊腫可含1枚或多枚牙齒(多生齒)，囊腔多連於牙冠、根交界處，其中可含不同發育階段的牙齒，而根尖囊腫常包繞病源齒根尖生長。

造釉細胞瘤具有局部侵襲性，囊內可含有實質性成分，囊腔內壁可見乳頭狀突起，易發生鄰近骨質破壞；外壁可見有穿出包膜的芽狀突起。

造釉細胞瘤

男性，22歲，下頜進行性膨隆3年餘。影像所見：

CT平掃示下頜骨膨脹明顯，呈均勻較低密度；骨窗示囊壁周圍骨壁破壞，皮質變薄。

病理結果：下頜骨造釉細胞瘤。送檢下頜骨腫物組織見大量造釉細胞排列為巢狀結構。中心瘤細胞相互連接呈網狀，呈星芒狀，核小，圓形或卵圓形，排列稀疏，週邊為柵欄樣排列的柱狀造釉細胞。周圍組織血管擴張充血、纖維組織增生伴少量炎細胞浸潤。

鑒別診斷：牙源性囊腫

討論：造釉細胞瘤（Ameloblastoma）是常見的牙源性腫瘤，具有局部侵襲性，多呈緩慢持續生長，手術後易復發。其來源甚多，如造釉器的釉上皮細胞、牙周上皮殘餘、口腔表面上皮等，好發於下頜磨牙區。

造釉細胞瘤CT上常表現為多房或單房膨脹性骨質破壞，膨脹向頰側明顯；多房者常呈皂泡狀或蜂窩狀。囊內成分非單一的液體成分，可見實質性成分，易引起周圍骨質破壞。腫瘤區齒根吸收呈鋸齒狀或截斷，與牙源性囊腫的齒根壓迫性吸收或移位不同。

與牙源性囊腫鑒別：牙源性囊腫主要根據病變形態、囊液密度及囊腫與牙齒的關係與造釉細胞瘤鑒別。

舌癌男，55歲，左側口咽部疼痛伴同側頭痛3月。影像表現：橫斷面平掃軟組織窗（A）示左側舌根部可見一不規則軟組織塊影，下至舌骨上緣平面，部分包繞該骨，向上至軟齶後部。增強掃描（B）示腫塊明顯強化。骨窗（C）示舌骨骨質破壞。

病理結果：左側舌根部高分化鱗狀細胞癌。送檢物見癌組織呈實性的巢團狀浸潤性生長，癌細胞胞漿豐富紅染，角化明顯，邊界清楚，核大，深染，異型性明顯，瘤細胞巢中可見角化珠形成。

鑒別診斷：淋巴瘤

討論：

舌癌發病率占口腔癌中的第一位，約30～50%。舌癌比較表淺，臨床診斷不難，影像學檢查的目的僅在於對舌癌進行分期，以決定其治療方案和評估預後。

平掃CT上顯示腫塊常和周圍舌肌組織的密度相等。兩者之間難以區分，增強掃描腫塊多有不同程度的強化表現，與周圍組織有較為明顯的分界。

應該注意的是發生於舌部的惡性腫瘤除舌癌外，尚可有淋巴瘤。咽淋巴環的淋巴瘤常累及舌部，常伴有雙側頸部多發腫大的淋巴結，有時與舌癌不易鑒別。

顳頜關節紊亂綜合症因車禍致傷頭面部外傷。影像所見：閉口位（B）：右側下頜小頭位於顳頜關節內；張口位（A）：右側下頜小頭示活動差，仍位於顳頜關節內；構成顳頜關節各骨骨質未見骨折、未見破壞及增生現象；軟組織未見異常。

診斷：右側顳頜關節功能紊亂。討論：

顳頜關節紊亂綜合征（TMJDS）是常見的疾病，多發病。一般可根據病情程度分為咀嚼肌紊亂、關節結構紊亂、關節器質性改變三類，關節器質性改變是其晚期病變。診斷多借助影像檢查。常規以兩側口閉口薛氏位，曲面斷層及經咽側位為主，但是受顳頜關節解剖位置的影像，開閉口薛氏位的影像骨質重疊的部分較多，影響病變部位的觀察。也有學者曾採用CT確診TMJ內紊亂，但近年來的研究表明:MRI技術能夠比CT更好地確定關節盤位置和形態，幾乎可完全替代CT進行此項檢查。

討論：

TMJDS的影像表現：1、關節骨組織的改變；2、關節盤及關節內其他軟組織的改變。關節骨質改變主要包括：髁突及髁突前斜面相應改變。關節盤及關節內其他軟組織的改變主要根據關節造影和磁共振進行診斷；包括①關節間隙改變；②關節盤穿孔所致上下腔交通；③關節盤移位；④關節盤粘連。

腮腺粘液表皮樣癌女性，40歲，左側耳下區腫塊漸大14年餘。影像所見：CT掃描示左側腮腺體積略增大，其內可見一不規則形病灶，病灶同時累及腮腺淺葉及深葉，病灶境界欠清楚，其周圍間隙內見多個腫大淋巴結。平掃A與正常腮腺組織等密度，密度均勻。增強掃描(B、C)後呈不均勻明顯強化，其內可見低密度無強化區。

病理結果：（左腮腺）低分化粘液表皮樣癌。送檢（左耳下區）為涎腺組織，其內腫物可見癌組織呈巢團狀分佈，局部有粘液樣物分泌形成，癌細胞大小不一，異型明顯，排列不規則，核異型明顯，分裂象可見，癌細胞巢內可見上皮樣細胞，胞漿紅染，細胞大小不一，核異型明顯，分裂象可見，還可見多量中間細胞、透明細胞及少量產粘液細胞。PAS和AlcianBlue染色見少量粘液細胞。間質纖維結締組織增生，慢性炎細胞浸潤。

鑒別診斷：腮腺良性腫瘤

討論：腮腺腫瘤約占全部涎腺腫瘤的80%，其中腮腺惡性腫瘤占腮腺腫瘤25%。一般分為惡性混合瘤、粘液表皮樣癌、腺泡細胞癌、腺樣囊性癌、腺癌、鱗狀細胞癌、乳頭狀囊腺癌和未分化癌等。

腮腺惡性腫瘤腫物較大，常侵犯淺葉及深葉，形態不規則，邊緣模糊，鄰近組織受侵。且血供豐富，增強後常有明顯強化，高於頸後椎旁肌肉的密度，腫瘤與肌肉密度差可達50HU左右。常伴有頸部淋巴結轉移。

腮腺良、惡性腫瘤的鑒別主要從腫塊的邊緣、密度及有無腫大淋巴結三個方面考慮。如果腫物不規則、呈浸潤性生長，增強後不均勻明顯強化，並可見頸部多發淋巴結腫大，為惡性腫瘤的典型徵象。

腮腺混合瘤男性，39歲，無意間發現右耳垂下腫物1周。影像所見：橫斷面平掃示右側腮腺區可見一類圓形腫物，邊界較清楚，密度尚均勻，平掃密度高於正常腮腺組織低於頸部肌肉組織，周邊可見稍高密度環影，增強掃描輕度均勻強化。冠狀面重建顯示病變更直觀。

病理結果：右側腮腺多形性腺瘤。送檢腫物組織外被完整纖維組織包膜，瘤細胞由兩種成分構成，部分呈片團狀或散在分佈的肌上皮細胞，細胞呈卵圓形、梭形，部分為單層立方上皮細胞構成的腺管狀結構，瘤細胞大小較一致，無明顯異形性。散在於黏液或軟骨樣基質間。

鑒別診斷：1．其他腮腺良性腫瘤2．腮腺惡性腫瘤

鑒別診斷：1．其他腮腺良性腫瘤2．腮腺惡性腫瘤

討論：

腮腺多形性腺瘤（pleomorphicadenoma）又稱混合瘤，是最常見的唾液腺良性腫瘤，多見於中年成人。臨床上主要表現為無痛性軟組織腫塊。

CT上，病變較小時多為密度均勻的軟組織塊，病變邊界光滑。較大病變內部密度可不均勻，其內可有低密度的液化壞死、陳舊出血和囊變區。增強掃描，較小的病變強化可不明顯，較大的腫塊可呈不均勻強化。

體積較小的多形性腺瘤的影像表現較典型；若一旦發現腮腺或下頜下腺區的較大軟組織腫塊呈分葉狀表現，或其內部有明顯的骨化或鈣化斑點存在，則應首先考慮多形性腺瘤的診斷。位於腮腺深葉的多形性腺瘤應和咽旁間隙腫瘤相鑒別。若腫瘤與腮腺間的脂肪帶影存在，則腫瘤常起源於咽旁間隙。

甲狀腺腺瘤

男，35歲，發現左頸部包塊10天。影像所見：CT平掃見甲狀腺左葉增大，腫瘤呈圓形，境界清楚、均勻的低密度區。增強掃描病灶內部未見明顯強化，腫瘤包膜強化。

診斷：左側甲狀腺腺瘤囊變。送檢甲狀腺腫物組織呈囊狀結構改變，可見囊內濾泡上皮增生形成多級分支的乳頭狀結構，乳頭間質內可見小濾泡及少量纖維血管。濾泡內有多少不等紅染類膠質物，濾泡上皮細胞分化良好，無明顯異型性。

鑒別診斷：1．甲狀腺癌2．結節性甲狀腺腫

討論：甲狀腺腺瘤（thyroidadenoma）占甲狀腺腫瘤約70%～80%，女性多於男性，男女之比為1:2～4，一般為單發，包膜完整，光滑，多為實性，瘤體較大者中心可囊變壞死。

甲狀腺腺瘤CT上為甲狀腺實質內腫物，密度均勻，有包膜，少數瘤體內可有鈣化。腫瘤較大時可出現囊變、出血或壞死。增強掃描瘤體可有強化，液化壞死區不強化。

與甲狀腺腺癌鑒別：平掃時甲狀腺癌表現為不規則或分葉狀軟組織密度腫塊，大多數密度不均勻，可發生鈣化。腫瘤常呈浸潤性生長，與周圍正常甲狀腺組織及鄰近組織分界不清，或侵及周圍組織。增強後，腫瘤常呈不均勻強化。頸部常有多發腫大淋巴結。

與局限的結節性甲狀腺腫鑒別：單發的結節性甲狀腺腫與腺瘤鑒別非常困難，有文獻報導結節性甲狀腺腫以多發不規則形混雜密度病灶為特徵。甲狀腺癌男性，58歲，發現頸部包塊20天。

影像所見：平掃（A）示右側正常甲狀腺消失，可見一軟組織腫塊，邊界欠清，內可見小