医院医疗文书规范制度

医院医疗文书规范制度医院医疗文书规范制度第一条总则一、为规范医院医疗文书的管理和使用，确保医疗质量与安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。二、本制度适用于医院内所有医疗文书的书写、管理、审核、归档和保密等工作。第二条文书分类与书写要求一、医疗文书分为以下几类：1.门诊病历2.住院病历3.手术记录4.病理报告5.影像学报告6.检验报告7.治疗计划8.复诊记录9.会诊记录10.病例讨论记录二、医疗文书书写要求：1.文书内容应真实、准确、完整、及时。2.文书书写应规范、整洁、字迹清晰可辨。3.使用规范的医学术语和医学符号。4.严禁涂改、伪造、篡改医疗文书。5.病历记录应逐页编写页码，住院病历应连续编号。第三条文书管理一、医疗文书应由具有相应资质的医务人员负责书写。二、医务人员书写医疗文书时，应遵循以下原则：1.准确记录病史、体征、诊断、治疗经过等关键信息。2.对患者的病情变化、治疗反应等及时记录。3.对手术、特殊检查、治疗等操作应详细记录操作过程、结果和注意事项。4.对患者的隐私信息应严格保密。三、医疗文书的管理：1.医疗文书应妥善保存，不得遗失、损坏或擅自销毁。2.医疗文书应按照规定期限归档，确保病历完整。3.医疗文书的查阅和使用应遵守保密原则，未经许可不得泄露患者隐私。第四条文书审核与归档一、医疗文书书写后，由主治医师或上级医师进行审核。二、审核内容包括：1.文书内容是否符合实际情况。2.文书书写是否符合规范要求。3.文书记录是否完整、准确。三、审核通过的医疗文书由病案室进行归档。四、归档要求：1.归档文件应分类存放，便于查阅。2.归档文件应定期检查，确保完整无损。3.归档文件应按照规定期限保存。第五条文书保密一、医院应当建立健全医疗文书保密制度，确保患者隐私信息的安全。二、医务人员在书写、审核、查阅和使用医疗文书时，应严格遵守保密规定。三、违反医疗文书保密规定的行为，依法承担相应的法律责任。第六条责任与奖惩一、医务人员应当严格按照本制度执行，确保医疗文书的质量与安全。二、对于违反本制度的行为，医院将依法进行查处。三、对严格遵守本制度、在医疗文书管理方面做出显著成绩的医务人员，给予表彰和奖励。第七条附则一、本制度由医院医务科负责解释。二、本制度自发布之日起施行。医院医疗文书规范制度（附件）一、门诊病历书写规范1.病历首页：包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊科室、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗建议等。2.诊断：明确诊断，包括主诊断、其他诊断。3.治疗建议：根据诊断提出具体治疗建议。二、住院病历书写规范1.病历首页：包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊科室、入院诊断、出院诊断、入院情况、治疗经过、出院情况等。2.诊断：明确诊断，包括主诊断、其他诊断。3.治疗经过：详细记录治疗过程、用药情况、手术情况等。4.出院情况：包括出院日期、出院诊断、出院医嘱等。三、手术记录书写规范1.手术记录首页：包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊科室、手术名称、手术时间、麻醉方式、手术者、助手等。2.手术经过：详细记录手术步骤、手术方法、手术所见等。3.术后情况：包括手术效果、术后治疗、术后并发症等。四、病理报告书写规范1.病理报告首页：包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊科室、病理号、病理诊断等。2.病理诊断：明确病理诊断，包括组织学诊断、免疫组化诊断、分子病理诊断等。五、影像学报告书写规范1.影像学报告首页：包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊科室、影像学检查项目、影像学诊断等。2.影像学诊断：明确影像学诊断，包括影像学表现、影像学诊断依据等。六、检验报告书写规范1.检验报告首页：包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊科室、检验项目、检验结果、检验结论等。2.检验结论：明确检验结论，包括正常、异常等。七、治疗计划书写规范1.治疗计划首页：包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊科室、诊断、治疗计划等。2.治疗计划：明确治疗目的、治疗方案、治疗药物、治疗时间、治疗注意事项等。八、复诊记录书写规范1.复诊记录首页：包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊科室、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、复诊意见等。2.复诊意见：根据患者病情变化，提出调整治疗方案或继续现有治疗方案的复诊意见。九、会诊记录书写规范1.会诊记录首页：包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊科室、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、会诊目的、会诊意见等。2.会诊意见：明确会诊意见，包括诊断、治疗方案、注意事项等。十、病例讨论记录书写规范