医院感染分级管理与多部门协作制度

医院感染分级管理与多部门协作制度一、医院按规定建立感控组织体系，明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责;明确各层级内部沟通协作机制。二、医院的主要负责人是感控工作的第一责任人。三、职能、临床医技等科室的主要负责人是本科室感控工作的第一负责人。四、本院的感控分级管理组织体系的各层级主体包括:医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床与医技等临床科室医院感染管理小组三级管理结构。各部门要履行好自己的职责，不得推诿责任。五、医院感染管理委员会职责(一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施;(二)根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的改建、扩建和新建项目的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见;(三)研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价;(四)研究并确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任;(五)研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的感染控制预案;(六)建立会议制度，定期(每年至少召开两次)研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，落实解决医院感染管理的重点和难点问题，遇到紧急情况随时组织召开会议:(七)根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见;(八)开展医院感染管理研究，提高医疗质量管理，全面负责医院感染管理的质量、技术指导并监督改进措施的实施;其他有关医院感染管理的重要事宜。六、医院感染管理科职责(一)负责拟定院级预防和控制医院感染制度、医院感染暴发事件应急预案等，经医院感染管理委员会批准后实施。组织、协调、指导各科室开展医院感染控制工作，指导和检查相关制度的落实情况，提出整改措施;(二)负责医院感染病例、消毒灭菌效果及重点部门的环境卫生学监测，对存在问题进行分析和反馈，提出控制措施并指导实施，定期向医院感染管理委员会和全院通报。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理;(三)开展目标性监测。对医院感染相关危险因素进行监测、分析和反馈存在问题，针对存在问题提出控制措施并指导实施;(四)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、手卫生规范、医疗废物管理等工作提供指导和进行监督;(五)组织开展预防和控制医院感染相关知识、技能的培训;(六)开展多重耐药菌监测。督促并配合临床微生物实验室定期发布医院感染病原体及耐药信息，为临床合理应用抗菌药物提供科学依据:(七)根据预防医院感染和环境卫生学要求，参与重点科室建设的卫生学评价工作，对其是否符合医院感染控制要求提出意见;(八)对医护人员有关预防医院感染的职业安全防护工作提供指导;(九)对购入消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的证件进行监督审核，对其储存、使用及用后处理进行监督;(十)对传染病的医院感染控制工作提供指导;根据中华人民共和国《传染病防治法》等法律法规，制订落实新发、突发、重大传染病的消毒隔离、院内感染防控制度与措施，对院内传染病的监测、隔离、控制和疫情管理措施进行监督、检查，防止传染病在医院内传播。(十一)组织开展医院感染预防与控制方面的专题研究或科研工作;(十二)完成医院感染管理委员会交办的其它工作;(十三)廉洁奉公、自觉遵纪守法，不断改进工作作风，积极主动为临床一线服务。七、临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长、感控医师/技师、感控护士/人员组成，在科主任领导下负责本科室医院感染相关工作。科主任负责本科室的医院感染管理工作。(一)根据本科室医院感染的特点，制定科室的医院感染管理制度，负责组织实施，并进行监督;(二)对本科室发生的医院感染病例、常规监测项目进行监测，加强重点环节的管理，发现问题及时采取有效措施，控制医院感染的蔓延;(三)督促本科室人员做好医院感染病例上报、登记工作;(四)当发现有医院感染及特殊病原体流行趋势时，及时按报告流程进行上报，积极协助各项调查，发现法定传染病时，按传染病报告规定进行报告;(五)结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定，发现问题及时改进;(六)定期组织预防和控制医院感染知识和技能的培训与考核;(七)督促本科室人员严格执行标准预防、分级防护、无菌操作技术、消毒隔离、手卫生等有关制度;(八)做好对保洁员、安保人员、配膳员、陪护者、探视者的卫生宣教及管理;(九)负责本科室职工的健康管理，发生职业暴露或传染病时及时报告，并采取有效措施进行处理;(十)督促本科室员工严格按医疗废物管理相关制度正确处理医疗废物;(十一)科主任每季度组织科室成员召开医院感染管理会议，总结、分析存在问题，提出整改措施,并做好记录。八、参与医院感染管理相关职能部门的职责(一)医务科1.协助组织医师和医技人员参加医院感染相关知识的培训与考核，督促医务人员认真执行医院感染管理的各项规章制度。2.监督、指导医师和医技部门人员严格执行无菌技术操作规范，对手卫生依从性、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、一次性医疗用品管理等进行督导、对存在问题进行分析、反馈和改进。3.组织医院感染疑难病例的会诊、医疗救治和善后处理。4.发生特殊感染、医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室、部门协助医院感染管理科开展感染流行病学调查与控制的工作;根据需要进行医师和医技人力调配;积极组织对患者的治疗和善后处理。(二)质控科1.协助对医院感染管理工作进行监督、评估。2.对医院感染管理科上报的资料进行分析，将各科的医院感染管理纳入医疗质量管理指标体系，制定奖惩措施。(三)护理部将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，监督、指导护理人员认真执行医院管理相关工作制度。定期监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒灭菌与隔离、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。根据《病区医院感染管理规范WS/T510-2016》落实医院环境清洁消毒措施。协助组织全院护理人员进行医院感染相关知识的培训与考核。3.联合医院感染管理科定期组织人员对临床消毒隔离制度的执行情况进行评估，并对检查情况进行汇总、分析、反馈。4.发生特殊感染、医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员调配，协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作。5.落实全院护理人员手卫生依从性的督导、检查、反馈及改进工作;落实对手术室、产房等重点科室进行监督、评价与改进。(四)总务科1.根据《综合医院建筑标准》等有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，与医院感染管理科共同对图纸进行审查及建筑卫生学审核。2.负责对医院中央空调系统、新风系统及洁净空调系统进行定期维护，符合《公共场所集中空调通风系统卫生管理办法》及其他国家规范要求。3.负责医疗废物的管理工作，建立健全相关规章制度和岗位职责。包括医疗废物的收集、运送及无害化处理工作，并有相应记录。有医疗废物泄露的应急预案。4.专人负责医疗废物处理工作，知晓相关知识。协助医院感染管理科对后勤人员进行预防、控制医院感染的培训与考核，负责对后勤人员进行具体工作流程的培训。5.制定医疗废物处置人员的防护制度，防护用品配备合格，使用得当。6.负责医院污水的处理、排放和定期监测工作，符合国家“污水排放标准”的要求。医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。7.监督医院厨房的卫生管理工作，确保各项卫生符合《中华人民共和国食品安全法》要求。8.监督医院环境卫生清洁工作，定期监督、指导保洁员的清洁、消毒及防护工作，定期进行业务指导。9.定期组织后勤人员进行消毒隔离基本知识，相关消毒药械的正确使用，清洁程序及清洁方法等的培训。协助医院感染管理科对后勤人员进行预防、控制医院感染的培训。10.负责医用织物管理工作，加强医用织物的回收、洗涤、消毒、运送、周转、发放等环节的监督，确保符合医院感染管理的要求。11.对保洁公司等外包单位落实医院感染管理相关制度与岗位职责情况进行监管，并有持续质量改进的记录。(五)设备科1.负责一次性耗材和器械的采购和索证管理。2.负责消毒药械采购和索证管理，监督检查消毒器械按规范使用。3.严把验证准入和质量关，指定专人妥善保管、建立登记账册。4.负责植入类、消毒灭菌类等医学装备监管和植入类耗材和一次性使用无菌器械等监管职责、监督检查和不良事件监测与报告等。5.有医院感染预防与控制相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌等设施设备的保障制度与措施。定期对医院设施设备进行维护、保养，并登记备查。(六)药剂科1.建立健全全院抗菌药物临床应用的管理、监测和评价制度，实行责任制管理。2.负责对医务人员进行抗菌药物合理应用的培训。3.负责全院抗菌药物的应用管理，开展抗菌药物使用情况监测，定期总结、分析、通报，提出改进措施，及时为临床提供抗菌药物信息。4.督促、检查临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。与医务、护理、医院感染管理科共同落实合理使用抗菌药物，落实细菌耐药预警机制、反馈及干预措施。5.制订各类手术具体的预防选药种类，围术期抗菌药物预防应用制度。6.对抗菌药物的合理使用情况进行监管，与检验科、医院感染管理科联合完成细菌耐药情况分析与对策报告。7.负责医务人员职业暴露用药储备，保障用药充足。(七)检验科1.负责医院感染常规微生物学检测，并做好质控。2.开展医院病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，每季度由医院感染管理科、检验科和药学部三方联合向全院公布。3.负责实验室生物安全工作。5.做好实验室消毒并进行登记，负责实验室废弃物、废水和微生物菌种、毒株的管理和规范化处理等。6.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。(八)医教科1.协助组织全院医务人员参加预防与控制医院感