医院危急值管理制度

医院危急值管理制度第一章总则第一条“危急值”是指提示患者可能处于生命危急状态的检查、检验结果。临床医护人员根据情况需要给予积极干预措施或治疗。为切实保障患者安全，根据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》(国卫医发(2018)8号)、《二级医院评审标准(2012版)广东省实施细则》等文件要求，结合医院实际情况，特制定本制度。第二条本制度所称危急值管理，是指对提示患者处于生命危急状态的检验、检查结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。第二章危急值的设立及调整第三条危急值设立科室能够出具检查、检验报告的科室，应当根据其出具的检验、检查结果是否可能存在危及患者生命的状态，梳理可能存在的危急值，包括但不限于检验科、临床实验室、医学影像科室(包括但不限于超声科、放射科等)、心电室、内镜室等从事各种检查、检验的医技科室以及开展床边检验项目的临床科室。第四条危急值项目及阈值由危急值设立科室提出，医务科审核并上报医疗质量管理委员会审批确定，在全院范围内公布。第五条危急值的调整危急值清单每两年调整一次，由医务科组织各相关科室进行。各临床科室定期对危急值的有效性进行评估，根据本科室需要对危急值项目和数值参数向相应的报告科室和医务科提出修改建议。第三章危急值报告基本环节要求第六条危急值报告流程包括核实、通知、记录、报告、复查五个基本环节。(一)核实：出具检查、检验结果报告的部门发现危急值后，按照本部门操作规范、流程及相关质量控制标准，对检查、检验的各个环节进行核查，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。(二)通知：检查、检验者将核实后的危急值以最快的通信方式通知临床科室。通过电话通知，要求接听人复述结果，以免发生差错。无法联系到患者或家属时，应及时向行政总值班，甚至医务科报备，相关人员应积极协助寻找患者，做好相应记录。(三)记录：检查、检验者电话通知临床科室后，报告人应将危急值患者姓名、科室、住院号、检查时间、检查结果、检验结果、报告人姓名、报告时间、接收报告科室、接收人姓名、接听报告时间等信息进行登记。临床科室在获取危急值后，应在《危急值报告登记簿》上登记危急值相关信息。(四)报告：当临床科室是护士接获危急值时，应以最快的速度报告经治医师或值班医师通过电话方式报送科室需要在《危急值报告登记簿(检验检查科室用)》记录报告信息和报告时间。(五)复查：若临床科室发现危急值与患者病情不相符时，医技科室应与临床科室共同查找原因，必要时可以重新进行检查、检验。第四章危急值处理流程第七条危急值系统报告处理流程（一）临床检验科室处置流程1.医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本采集、运送是否有误，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。2.在确认检验（查）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上填写以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、科室、床号、申请医师、检验项目、检验结果、收样时间、出报告时间、临床接收人员和检验者姓名等；并由临床接受人员即时复述确认检验结果。（见附一）3.临床检验科室对原标本留取标本备查。4.危急值报告由临床检验科室当值检测工作人员负责执行，临床检验科室科室负责人予以监督和每月审核。（二）临床科室处置流程1.临床科室医务人员接获有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，应在临床科室《危急值报告登记本》上认真记录报告时间、检查结果、报告者。2.临床科室医务人员接获“危急值”时，除按要求记录外，应立即将检查结果报告主管医师或值班医师，同时记录汇报时间、汇报医师姓名；3、主管医生或值班医生应根据病情，结合“危急值”报告结果，对该患者的病情做进一步了解，必要时予以重新抽样检查，对“危急值”报告进行分析和评估，立即采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任，必要时报医务科或医院领导；4.主管医师或值班医师需在接获“危急值”6小时内，在病程记录中详细记录报告结果和所采取的相关诊疗措施。5.科室主任定期（每年2次）对危急值报告制度有效性进行评估。（三）临床检验（查）“危急值”的不定期维护1.危急值具有条件可变性，临床科室如对危机值标准有修改要求，或申请新增危机值项目，请将要求书面成文，科室主任签字后，交临床检验科室予以修改；2.临床检验科室按临床要求进行修改，并将申请保留；3.如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科组织协商解决；4.修改或新增危机值项目需向医务科备案，由医务科向全院临床科室发布。第八条危急值日常管理分工(一)医务科负责制定危急值报告制度、流程，定期修订危急值项目及范围，在全院范围内公开，对临床病区危急值的运行进行管理，定期督导汇总分析，持续质量改进。(二)护理部负责护理人员危急值的运行管理，对临床病区护理人员危急值的报告处理定期督导检查，汇总分析，持续质量改进。附件：我院“危急值”目录（2023年修订版）参考文献：1.《医疗质量安全核心制度要点》《医疗质量安全核心制度要点释义》我院“危急值”目录(2023年修订版)项目单位参考范围危患值特殊科室临床意义≤3—-低钾血症，呼吸肌麻痹≥6.5严重高钾血症，可有心律失常、呼吸麻痹<1.75新生儿<1.50易诱发心律失常≥3.4易造成高钙危象新生儿胆红素≥300新生儿溶血病mmol/L≤3.0缺糖性神经症状，低血糖性昏迷≥30毒血超敏肌钙蛋白1>0.5急性心肌梗塞大于正常参考值3倍及以上—-可能有较严重的急性或坏死性胰腺炎的情况(APTT)s≥80严重肝脏疾病、阻塞性黄疸、应用肝素、DIC等严重的出血倾向凝血酶原时间(PT)s≤8—-高凝状态 ≥ 30严重的出血倾向≤1—产重的出血倾向≥8易造成脑卒中和AMI血红蛋白130-175(男)115-150(女) ≤ 50急性大量失血或严重贫血≥200新生儿≥220:RBC增多，红白血病，肺心病白细胞≤2.0新生儿≤4.0有引发致命性感染的可能≥30急性白血病可能≤50可能有严重的出血倾向≥1000有栓塞可能项目参考范围—危险水平危险水平危险水平<7.15 危险水平危险水平15-40(男)13-35(女)极可能存在严重的肝脏损害，进而危及生命9-50(男)7-40(女)血胆碱酯酶(男)(女)长征试剂：5000-12000 重度有机磷农药中毒血培养阴性阳性多重耐药菌—阴性阳性同种病菌阴性阳性 脑膜炎mmol/L仅适用内分泌乳酸性酸中毒血钠≤120易发生抽搐和昏迷高钠血症1.心包腔大量积液、心包填塞2.心脏普大并急性心衰3.急性大动脉栓塞，四肢静脉不稳定性血栓4.怀疑主动脉夹层5.瓣膜换瓣后卡瓣6.急性胆囊炎伴穿孔7.行睾丸附件超声检查怀疑睾丸扭转。8.怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血9.胎盘早剥或完全型前置胎盘并活动性出血10.晚期妊娠出现羊水过少合并胎儿心率过快(大于180次/分)或心率过慢(小于110次/11.实质脏器破裂并出血、后腹膜血肿12.嵌顿疝三、影像检查危急值(1)严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；(2)硬膜下/外血肿急性期；(3)脑疝、急性脑积水；(4)颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上);(5)脑出血或脑梗塞复查CT,出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。2.脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬(1)气管、支气管异物；(2)液气胸，尤其是张力性气胸；(3)肺栓塞、肺梗死。4.循环系统：(1)心包填塞、纵隔摆动；(2)急性主动脉夹层动脉瘤。5.消化系统：(1)食道异物；(2)消化道穿孔、急性肠梗阻；(3)急性胆道梗阻；(4)急性出血坏死性胰腺炎；(5)肝脾胰肾等腹腔脏器出血。6.颌面五官急症：(1)眼眶内异物；(2)眼眶及内容物破裂、骨折；(3)颌面部、颅底骨折。四、内镜检查危急值(一)消化内镜检查1.巨大、深在溃疡穿孔。2.Dieulafoy病出血。3.胃肠血管畸形引起消化道大出血。4.上消化道异物引起大出血和/或穿孔或大片粘膜剥离。5.食管或胃底重度静脉曲张活动性出血。6.食管静脉曲张套扎或胃底静脉曲张组织胶注射后再出血。7.特殊治疗(ERCP、ESD、EMR、POEM、NOTES、巨大息肉切除)引起大出血和/或穿孔。8.食管、胃、肠恶性肿瘤伴大出血。9.重度炎症性肠病(严重狭窄或穿孔)。(二)支气管镜检查1.气管肿物占气管横截面三分之一以上时；2.气管镜检查中出血量大于100m。3.支气管异物；4.支气管镜检查发现“瘘”。五、心电图危急值(一)心电图或动态心电图出现以下情况：1.心脏停搏；2.急性心肌缺血；3.急性心肌损伤；4.急性心肌梗死(超急性期，急性发展期),胸痛伴ST段明显抬高或冠状T波；5.致命性心律失常：(1)阵发性室上性心动过速；(2)室性心动过速(阵发性室速、多形性室速、双向性室速、尖端扭转型室速、持续大于30秒的室速或引起血流动力学改变的所有室速);(3)多源性(QRS波群明显畸形或伴短阵室速)、RonT型室性早搏；(4)频发室性早搏并Q-T间期延长；(5)心室率大于180次/分的心动过速；(6)预激综合征伴快速心室率心房颤动；(7)心室扑动、颤动；(8)二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞；(9)心室率小于45次/分的心动过缓