《保险理论与实务》课件第9章

第九章保险业务流程(下)第一节保险索赔与理赔概述第二节理赔的程序第三节委付第一节保险索赔与理赔概述

一、保险索赔的定义

保险索赔是指被保险人或其受益人在保险标的遭受损失后或保险期满或保险合同约定事项出现时，按保险单有关条款的规定，向保险人要求赔偿或给付保险金的行为。《保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，依保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。

(一)保险索赔的前提条件

被保险人或受益人在进行索赔时，必须符合下列条件，保险人才会受理：

(1)被保险方必须对保险标的具有保险利益，才有资格索赔。

(2)被保险方必须在损失前的保险期间及索赔时告知一切重要事实，不作虚伪陈述。

(3)所投保的损失确实已经发生，并且的确使被保险方所蒙受的损失完全是由于投保风险意外发生所造成的，而不是由其本身过失或蓄意引起的。

(4)必须在保险单上规定的时间内将损失通告保险人。如保单上未作规定，就必须在合理时间内通知保险人，除非保险单上明文载明。

(5)必须向保险人提供发生保险承保的证据，并说明损失的详细情节。

(6)索赔必须符合法律规定。

(7)索赔金额必须合理。

(二)投保人向保险人索赔时应提供的单证

投保人向保险公司索赔时应提供如下单证：

(1)出险通知书。

(2)损失清单。

(3)保险单。

(4)事故原因、性质、发生时间地点等证明材料，包括事故报告、有关部门证明、现场勘察报告、受损财产照片等。

(5)被保险财产损失(或人身保险伤害)程度证明材料，包括检验报告、费用账单等。二、保险理赔

保险理赔是指保险人在保险标的发生风险事故后，对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为。保险理赔的作用如下：

第一，保险理赔能使保险的基本职能得到实现。

第二，保险理赔能及时恢复被保险人的生产，安定其生活，促进社会生产顺利进行与社会生活的安定，提高保险的社会效益。

第三，保险理赔还可以发现和检验展业承保工作的质量。

(一)保险理赔的原则

(1)重合同、守信用的原则。

(2)实事求是的原则。

(3)主动、迅速、准确、合理的原则。

(二)保险理赔的一般程序

(1)损失通知。

(2)审核保险责任。

①险单是否仍有效力；

②损失是否由所承保的风险所引起；

③损失的财产是否为保险财产；

④损失是否发生在保单所载明的地点；

⑤损失是否发生在保险单的有效期内；

⑥请求赔偿的人是否有权提出索赔；

⑦索赔是否有欺诈。

(3)进行损失调查：

①分析损失原因；

②确定损害程度；

③认定求偿权利。

(4)赔偿或给付保险金。

(5)损余处理。

(6)代位求偿。下面我们具体以交通事故的理赔流程为例，来进一步说明保险理赔的基本流程：

(1)出示保险单证；

(2)出示行驶证；

(3)出示驾驶证；

(4)出示被保险人身份证；

(5)出示保险单；

(6)填写出险报案表；

(7)详细填写出险经过；

(8)详细填写报案人、驾驶员和联系电话；

(9)检查车辆外观，拍照定损；

(10)理赔员带领车主进行车辆外观检查；

(11)根据车主填写的报案内容拍照核损；

(12)理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品；

(13)交付维修站修理；

(14)理赔员开具任务委托单，确定维修项目及维修时间；

(15)车主签字认可；

(16)车主将车辆交于维修站维修。第二节理 赔 的 程 序

一、寿险理赔的程序

(一)接案

接案是指发生保险事故后，保险人接受客户的报案和索赔申请的过程，即损失通知。这一过程包括报案和索赔申请两个环节。

1.报案

报案是指保险事故发生后，投保人或被保险人、受益人通知保险人发生保险事故的行为。

2.索赔申请

(1)对索赔申请人资格的要求。

(2)索赔时效。

(3)索赔的举证责任。

(二)立案

1.索赔资料的提交

申请人按一定的格式要求填写《索赔申请书》，并提交相应的证明和资料给保险公司；如果申请人不能亲自到保险公司办理，而是委托他人代为办理，受托人还应提交申请人签署的《理赔授权委托书》。

2.索赔资料受理

保险公司的受理人员在审核材料后，在一式两联的《理赔资料受理凭证》上注明已接收的证明和资料，注明受理时间并签名，一联留存公司，一联交申请人存执，以作为日后受理索赔申请的凭据；受理人如发现证明材料不齐，应向申请人说明原因，并通知其尽快补齐证明材料。

3.立案条件

对要进行立案处理的索赔申请，必须符合如下条件：保险合同责任范围内的保险事故已经发生；保险事故在保险合同有效期内发生；在《保险法》规定的时效内提出索赔申请；提供的索赔资料齐备。

4.立案处理

对经审核符合立案条件的索赔申请，保险公司的受理人员进行立案登记，并生成赔案编号，记录立案时间、经办人等情况，然后将所有资料按一定顺序存放在案卷内，移交到下一步工作环节。

(三)初审

1.出险时保险合同是否有效

初审人员根据保险合同、最近一次交费凭证或交费记录等材料，判断申请索赔的保险合同在出险时是否有效，特别注意出险日期前后，保险合同是否有复效或其他变动的处理。

2.出险事故的性质

初审人员还应该审核出险事故是否在保险责任条款约定的事故范围之内，或者出险事故是否属于保险合同责任免除条款或是否符合约定的免责规定。

3.申请人所提供的证明材料是否完整、有效

首先，根据客户的索赔申请和事故材料，判断出险事故索赔申请的类型，例如医疗给付、残疾给付等；其次，检查证明材料是否为相应事故类型所需的各种证明材料；第三，检查证明材料的效力是否合法、真实、有效，材料是否完整，是否为相应的机关或部门(如公安、医院等)所出具。

4.出险事故是否需要理赔调查

初审人员根据索赔提供的证明材料以及案件的性质、案情的状况等信息判断该案件是否需要进一步理赔调查，并依据判断结果分别做出相应处理。初审人员对需要调查的案件提出调查重点、调查要求，交由调查人员进行调查；待调查人员提交调查报告后，再提出初审意见，对不需要调查的案件，提出初审意见后，将案件移交理算人员作理赔计算的

处理。

(四)调查

核赔调查在核赔处理中占有重要的位置，对核赔处理结果有决定性的影响。调查就是对客观事实进行核实和查证的过程，核赔调查时需要注意以下几个方面：

(1)调查必须本着实事求是的原则；

(2)调查应力求迅速、准确、及时、全面；

(3)调查人员在查勘过程中禁止就理赔事项做出任何形式的承诺；

(4)调查应遵循回避原则；

(5)调查完毕应及时撰写调查报告，真实、客观地反映调查情况。

(五)核定

1.给付理赔计算

对于正常给付的索赔案件的处理，应根据保险合同的内容、险种、给付责任、保额和出险情况等计算出给付的保险金额。例如，身故保险金根据合同中的身故责任进行计算；伤残保险金则根据伤残程度及鉴定结果，按规定比例计算；医疗保险金则根据客户支付的医疗费用进行计算。

2.拒付

对于拒付的案件，理赔人员作拒付确认，并记录拒付处理意见及原因。对于由此终止的保险合同，应在处理意见中注明，并按条款约定计算应退还保费或现金价值以及补扣款项及金额；对于继续有效的保险合同，应在处理意见中注明，将合同置为继续有效状态。

3.豁免保费计算

对于应豁免保费的案件，理赔人员应作豁免的确认，同时将合同置于豁免保险费状态。

4.理赔计算的注意事项

理赔计算的结果直接涉及客户的经济利益，因此必须保证给付保险金额计算的准确无误；同时，理赔计算中涉及到补扣款的项目，需一并计算。在理赔计算时，应扣款的项目包括：在宽限期内出险，应扣除欠交保险费；客户有借款及应收利息，应扣除借款及利息；有预付赔款应将预付赔款金额扣除；其他应扣除的项目。应补款项目包括：预交保险费；未领取满期保险金；未领取红利、利差等其他应补款项目。

(六)复核、审批

复核是核赔业务处理中一个具有把关作用的关键环节。通过复核，能够发现业务处理过程中的疏忽和错误并及时予以纠正；同时，复核对核赔人员也具有监督和约束的作用，防止核赔人员个人因素对核赔结果的影响，保证核赔处理的客观性和公正性，从而也是核赔部门内部风险防范的一个重要环节。复核的内容及要点如下：出险人的确认；保险期间的确认；出险事故原因及性质的确认；保险责任的确认；证明材料完整性与有效性的确认；理赔计算准确性与完整性的确认。

(七)结案、归档

首先，结案人员根据理赔案件呈批的结果，缮制《给(拒)付通知书》或《豁免保险通知书》，并寄送申请人。

其次，结案人员根据保险合同效力是否终止，修改保险合同的状态，并作结案标识。

最后，结案人员将已结案的理赔案件的所有材料按规定的顺序排放，并按业务档案管理的要求进行归档管理，以便将来查阅和使用。二、非寿险的理赔程序

(一)损失通知

1.损失通知的时间要求

根据险种不同，发出损失通知书有时会有时间要求，例如，被保险人在保险财产遭受保险责任范围内的盗窃损失后，应当在24小时内通知保险人，否则保险人有权不予赔偿。此外，有的险种没有明确的时限规定，只要求被保险人在其可能做到的情况下，尽快将事故损失通知保险人，如果被保险人在法律规定或合同约定的索赔时效内未通知保险人，可视为其放弃索赔权利。

2.损失通知的方式

被保险人发出损失通知的方式可以是口头的，也可用函电等其他形式，但随后应及时补发正式书面通知，并提供各种必需的索赔单证，如保险单、账册、发票、出险证明书、损失鉴定书、损失清单、检验报告等等。如果损失涉及第三者责任时，被保险人还须出具权益转让书给保险人，由保险人代为行使向第三者责任方追偿的权益。

3.保险人受理

接受损失通知书意味着保险人受理案件，保险人应立即将保险单与索赔内容详细核对，并及时向主管部门报告，安排现场查勘等事项，然后将受理案件登记编号，正式立案。

(二)审核保险责任

保险人收到损失通知书后，应立即审核该索赔案件是否属于保险人的责任，审核的内容可包括以下几个方面：

(1)保险单是否仍有效力。

(2)损失是否由所承保的风险所引起。

(3)损失的财产是否为保险财产。

(4)损失是否发生在保单所载明的地点。

(5)损失是否发生在保险单的有效期内。

(6)请求赔偿的人是否有权提出索赔。

(7)索赔是否有欺诈。

(三)进行损失调查

1.分析损失原因

在保险事故中，形成损失的原因通常是错综复杂的。

2.确定损失程度

保险人要根据被保险人提出的损失清单逐项加以查证，合理确定损失程度。

3.认定求偿权利

保险合同中规定的被保险人的义务是保险人承担赔偿责任的前提条件。如果被保险人违背了这些事项，保险人可以此为由不予赔偿。

(四)赔偿保险金

保险人对被保险人请求赔偿保险金的要求应按照保险合同的规定办理，如保险合同没有约定，就应按照有关法律的规定办理。若损失属于保险责任范围内，经调查属实并估算赔偿金额后，保险人应立即履行赔偿给付的责任。不过，在财产保险中，保险人也可与被保险人约定其他方式，如恢复原状、修理、重置或以相同实物进行更换等方式。

(五)损余处理

一般来说，在财产保险中，受损的财产会有一定的残值。如果保险人按全部损失赔偿，其残值应归保险人所有，或是从赔偿金额中扣除残值部分；如果按部分损失赔偿，保险人可将损余财产折价给被保险人以充抵赔偿金额。

(六)代位求偿

如果保险事故是由第三者的过失或非法行为引起的，第三者对被保险人的损失须负赔偿责任。保险人可按