病历审核与质控管理制度

病历审核与质控管理制度第一章总则为了规范医院的病历审核和质控工作，提高医疗质量和安全水平，保障患者的合法权益，订立本制度。第二章病历审核管理第一节病历资料的收集和整理医院各临床科室应按规定要求完善病历资料，包含患者基本信息、主诉、病史、体格检查及辅佑襄助检查结果等。医生在填写病历时，应认真、准确、完整地记录患者病情和医疗措施，并签名和打印日期。护士负责依据医生的诊断和治疗措施，及时记录患者的护理措施和病情变动等信息。第二节病历审核流程病历审核应由医院指定的特地机构或人员进行，确保病历审核的独立性和客观性。病历审核的流程包含初审、复核和结果反馈。初审由病历审核人员对病历的完整性和合规性进行审核，发现问题应及时反馈给医生。复核由质控小组对已经初审通过的病历进行二次审核，确保审核结果的准确性和全都性。审核结果应及时通知医生本人，并记录在医务人员个人档案中。第三节病历审核内容与要求病案首页的填写应准确无误，包含患者基本信息、入院诊断、手术操作名称等，并由医生签名确认。住院医师在填写住院记录时，应认真记录患者的病情和诊疗过程，并及时更新。检验、检查、手术、护理等部门负责人应及时整理、归档与病历相关的检验、检查、手术和护理等记录，确保病历的完整性和真实性。病理科应及时完成病理报告书写并与病历相关部分相互核对，确保手术病案首页与病理报告全都。放射科应准确录入患者的影像学检查结果，并与病历相互核对，确保录入准确无误。第四节异常病历处理对于显现异常或疑点的病历，病历审核人员应及时向医生反馈，并要求医生说明和供应相关的证据料子。异常病历应进行特地会诊，并尽快解决问题。若发现严重违规、造假等情况，应及时上报医院党委纪检监察部门和有关部门。第三章质控管理第一节质量目标与指标医院应订立质量目标和指标，以提高医疗质量和安全水平为核心。质量目标和指标应依据行业标准及医院实际情况订立，并定期进行评估和调整。第二节质量评估与监控医院应建立健全质量评估与监控机制，包含内部质控和外部评审。对医院的医疗过程、服务质量和患者满意度等进行定期评估，并采取相应的改进措施。第三节质控小组的职责医院应设立质控小组，负责病历审核和质控工作，并定期报告工作进展和问题。质控小构成员应具备相关专业知识和经验，并参加培训，保持业务水平的更新和提升。第四节质控措施与改进医院应订立质控措施，包含培训、引导、宣教和监督检查等，以促进医务人员的规范操作和提高医疗质量。医院应建立质控改进机制，对问题进行全面分析和整改，并跟踪评估改进效果。第四章审核与监督第一节内部审核医院应定期进行内部审核，对病历审核和质控工作进行全面检查和评估，并做好相应记录和报告。第二节外部监督医院应接受由卫生行政部门或相关专业机构组织的外部监督和评估。对于外部监督发现的问题，医院应依照相关规定采取矫正措施并报告监管部门。第三节医患沟通与投诉处理医院应建立健全医患沟通和投诉处理机制，及时解决患者的合理需求和投诉问题。对于投诉与病历审核相关的问题，医院应按规定进行调查和处理，并采取相应的矫正措施。第五章法律责任与追究第一节法律责任医务人员应遵守相关法律法规和医疗行业标准，如存在违法违规行为，将承当相应的法律责任。医院应加强法律法规教育培训，提高医务人员的法律意识和规范操作。第二节违规惩罚对于违反病历审核与质控管理制度的行为，医院将依照相关规定进行纪律处分，包含警告、记过、记大过等。对于严重违规行为，将依法追究相应的责任。第六章附则第一节本制度的修订和解释本制度由医院订立，并应由相关部门予以修订和解释。对本制度的修订和解释应及时通知医务人员，并做好相应的培训和宣导工作。对于原制度与本制度存在冲突的，以本制度为准。第二节本制度的实施本制度自发布之日起执行，并应定期进行评估和检查。对于违反本制度的行为，将依照相关规定追究责任。以上制度为