手术授权签字委托书

手术授权签字委托书手术授权签字委托书篇一委托人（患者本人）：受托人：受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□病情出现变化需要抢救时；□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。□手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。委托人：受托人：签字时间：____年____月____日签字地点：___________手术授权签字委托书篇二委托人（患者本人）：受委托人：1、了解自己的病情；2、代为行使住院期间。知情同意权，并履行相应的签字手续，包括以下情形：①麻醉、手术、有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查；③本人属于公共医疗、农村合作医疗、社会保障患者等费用，超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施；④当我因病需要输注血液和血液制品，并对我进行实验性治疗时；⑤我暂时没有知情同意的能力，但是因为病情危急需要紧急治疗。委托签名:受委托人：____年____月____日手术授权签字委托书篇三委托人：__________身份证号码：______________________________联系电话：______________________________住址：_____________________________________受托人：__________身份证号码：______________________________与患者关系：______________________________联系电话：______________________________住址：_____________________________________鉴于患者_________，性别：_____，年龄：_____岁，因患有_________，经_________医院诊断为需进行_________治疗。鉴于手术具有一定的风险性和不可预测性，为确保手术顺利进行及术后相关事宜的处理，委托人特委托受托人在医院期间代为行使以下权利并签署相关医疗文书：一、授权内容：1.代为签署手术同意书、麻醉同意书、输血同意书等所有与本次手术相关的医疗文件；2.在手术过程中，如遇紧急情况需变更手术方案或采取其他紧急救治措施时，代为做出决定并签署相关同意书；3.代为处理与手术相关的费用支付、医保报销等事宜；4.代为接收手术结果通知及术后治疗方案的沟通确认；5.其他与本次手术相关的、需由患者或其法定监护人/近亲属签字同意的事项。二、委托期限：自本委托书签署之日起至_________（手术完成并康复出院/委托人书面撤销委托之日止）。三、委托声明：1.委托人确认，受托人已充分了解手术风险及本委托书的内容，并自愿接受委托。2.委托人保证所提供的个人信息真实有效，如有虚假，愿承担相应的法律责任。3.受托人同意在授权范围内，忠实履行代理职责，维护患者的合法权益。4.本委托书一式两份，委托人与受托人各执一份，具有同等法律效力。委托人（签字）：_________受托人（签字）：_________日期：____年__月__日手术授权签字委托书篇四委托人：__________。受托人：__________。鉴于本人因病情需要，即将在_____________医院接受_____________手术治疗。由于手术过程中及术后恢复期间可能存在一定风险与不确定性，为确保手术顺利进行及术后治疗、护理等事宜的有效安排，本人特此委托上述受托人在我无法亲自处理相关事务时，代为行使以下权利并承担相应义务：一、手术同意权：本人授权受托人在充分了解手术方案、风险、预后及替代治疗方案等信息的基础上，代表我签署手术同意书及相关医疗文件。二、治疗方案选择权：在手术过程中及术后，如遇需紧急调整治疗方案或采取进一步医疗措施时，授权受托人根据医疗团队的专业建议，代我做出合理决定。三、知情同意权：对于手术过程中及术后可能出现的任何情况，包括但不限于病情变化、并发症、后续治疗计划等，授权受托人代表我接收医疗团队的信息通报，并理解、接受相关医疗建议。四、费用支付与报销：授权受托人处理手术及住院期间产生的所有医疗费用的支付及与医疗保险机构的报销事宜。五、个人信息保护：受托人在处理上述事务时，应严格遵守相关法律法规，保护我的个人隐私及医疗信息不被泄露。六、其他授权事项：根据手术及后续治疗需要，可能涉及的其他医疗决策、文件签署及沟通协调等事宜，均在此授权范围内。本委托书自双方签字盖章之日起生效，有效期至本人恢复完全民事行为能力或本委托事项处理完毕之日止。在此期间，如本人恢复完全民事行为能力，本委托书自动失效。本人已充分了解并同意上述内容，确认受托人在授权范围内所做出的决定均代表我的真实意愿。委托人（签字）：_____________日期：____年__月__日受托人（签字）：_____________日期：____年__月__日手术授权签字委托书篇五姓名：______年龄：______床位：______住院号：______产妇及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，已知道诊断为（医生填写）：本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医生解释清楚，并知道本人处理方案现为（产妇或其家属填写自己所选择的序号）。1、产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。2、产妇存在（医生填写）：______的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短时阴道试产），但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。3、产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现，必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对《剖宫产手术知情同意书》的内容有深入的了解，医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也已作出了选择，并接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点，同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺，但明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。为有利于本人的疾病的治疗，现委托（与本人关系）为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在这诊疗过程中的一切事务，并在知情同意书等医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。产妇本人（委托人）签名：______身份证号码：______被委托人姓名：______被委托人______身份证号码：______签名时间：______年______月______日手术授权签字委托书篇六委托人：受委托人：1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：(1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择；(2)病情出现变化需要抢救时；(3)使用自费药物或使用贵重药物时；(4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；(5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；(6)需要输注血液及血液制品时；(7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时；(8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；(9)需要接受同体或同种异体器官移植时；(10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时；(11)手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。委托人（患者）签名：（指印）受委托人签名：（指印）20__年__月__日手术授权签字委托书篇七委托人：受委托人：1、委托人已明白，只有按照规定需要取得患者书面同意的医疗活动（如特殊检查、特殊检查、特殊检查等）特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等)，患者本人应当签署同意书。2、委托人现根据自身情况自愿决定在林游县医院住院期间授权委托委托权限包括但不限于下列内容：(1)了解自己的病情，对自己的检查治疗方案做出选择；(2)病情发生变化需要抢救的；(3)使用自费药物或者贵重药物时；(4)使用高价值医疗材料和贵重医疗器械时；(5)需要对身体有害的特殊检查、操作；(6)需要输注血液及