手术室不良事件的防范措施(易芳)

手术室不良事件的防范措施

贵阳医学院附属医院手术室

易芳12345678手术室不良事件的防范措施护理不良事件是指:不在方案中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,常称为护理过失或护理事故。910医院手术部〔室〕管理标准〔试行〕

第一章总那么

第一条为加强医院手术平安管理，指导并标准医院手术部〔室〕管理工作，保障医疗平安，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理方法》等有关法规、规章，制定本标准。第二条本标准适用于各级各类医院。其他设置手术部〔室〕的医疗机构，参照本标准进行管理。第三条医院应当根据本标准，完善医院手术部〔室〕管理的各项规章制度、技术标准和操作规程，并严格遵守执行，加强手术平安管理，提高医疗质量，保障患者平安。第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术平安的管理工作，对辖区内医院手术部〔室〕的设置与管理进行指导和检查，保证患者平安和医疗质量。

第二章根本条件

第五条医院手术部〔室〕应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作平安、及时、有效地开展。第六条手术部〔室〕应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科〔血库〕、消毒供给中心等部门，周围环境安静、清洁。医院应当设立急诊手术患者绿色通道。第七条手术部〔室〕的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原那么，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的根本原那么。手术部〔室〕应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。第八条手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。第九条手术间内应配备常规用药，根本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的根本要求。第十条手术部〔室〕应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。三级医院手术部〔室〕护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。二级医院手术部〔室〕护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的再培训。根据工作需要，手术室应当配备适当数量的辅助工作人员和设备技术人员。第十一条洁净手术部的建筑布局、根本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术标准GB50333—2002》的标准，辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。11第三章手术平安管理

第十二条手术部〔室〕应当与临床科室等有关部门加强联系，密切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工作的顺利进行。第十三条手术部〔室〕应当建立手术标本管理制度，标准标本的保存、登记、送检等流程，有效防止标本过失。第十四条手术部〔室〕应当建立手术平安核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的正确。第十五条手术部〔室〕应当加强手术患者体位平安管理，安置适宜体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。第十六条手术部〔室〕应当建立并实施手术中平安用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药过失。第十七条手术部〔室〕应当建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者平安。第十八条手术部〔室〕应当加强手术平安管理，妥善保管和平安使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。第十九条手术部〔室〕应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，并加强消防平安管理，提高防范风险的能力。第二十条手术部〔室〕应当根据手术分级管理制度安排手术及工作人员。第二十一条手术部〔室〕工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。

第四章医院感染预防与控制

第二十二条手术部〔室〕应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作标准，并按照医院感染控制原那么设置工作流程，降低发生医院感染的风险。第二十三条手术部〔室〕应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。手术部〔室〕应当严格限制非手术人员的进入。第二十四条手术部〔室〕应当严格按照《医院感染管理方法》及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗平安。第二十五条手术部〔室〕的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。第二十六条手术部〔室〕应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。第二十七条医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原那么，严格执行手卫生标准，实施标准预防。第二十八条手术部〔室〕应当加强医务人员的职业卫生平安防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业平安。第二十九条手术部〔室〕的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。12第五章质量管理

第三十条医院应当建立健全手术部〔室〕的质量控制和持续改进机制，加强质量管理和手术相关不良事件的报告、调查和分析，定期实施考核。第三十一条医院应当建立手术部〔室〕质量管理档案追溯制度，加强质量过程和关键环节的监督管理。第三十二条各级卫生行政部门应当加强对所辖区域医院手术部〔室〕工作的检查与指导，促进手术部〔室〕工作质量的持续改进和提高。

第六章附那么

第三十三条本标准自2010年1月1日起施行。132009年CHA患者平安目标目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二、提高用药平安目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的根本要求目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、主动报告医疗平安〔不良〕事件目标十、鼓励患者参与医疗平安14目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室〔各部门〕患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等〔禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据〕1.2实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者〔或家属〕沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作1.3完善关键流程〔急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程〕的患者识别措施1.4建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段〔ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室〕1.5职能部门〔医务处、护理部、门诊部〕落实督导职能，有记录【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以有创〔身体侵入〕治疗为效劳手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构1516目标二、提高用药平安2.1诊疗区药柜内的药品管理2.2有误用风险的药品管理制度/标准2.3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明2.4在开据与执行注射剂的医嘱〔或处方〕时要注意药物配伍禁忌2.5输液操作标准与平安管理制度、有预防输液反响措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施2.6病区应建立药物使用后不良反响的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明2.7临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反响的咨询效劳指导2.8合理使用抗菌药物【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以使用药品通过口服、注射等途径为效劳手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构17目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通

的程序，做到正确执行医嘱

3.1在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或通知的医嘱3.2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查3.3接获口头或通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须标准、完整的记录检验结果和报告者的姓名与，进行复述确认无误前方可提供医师使用【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以医疗、护理、保健、体格检查为效劳手段的单位或机构目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误4.1择期手术在手术医嘱下达之时，说明该手术前的各项准备工作已经全部完成4.2建立手术部位识别标志制度4.3多部门共同合作制定的手术平安核查与手术风险评估制度与工作流程【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以手术/导管介入治疗为效劳手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构18目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的根本要求5.1手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施标准，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施5.2操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作标准，确保临床操作的平安性5.3器材。使用合格的无菌医疗器械5.4环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的根本要求5.5手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的根本要求【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为效劳对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度6.1制定出适合本单位的“危急值”报告制度6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询效劳。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者6.3“危急值”工程可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化局部凝血活酶时间等6.4对属“危急值”报告的工程实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以提供各类临床实验室检查为效劳手段的单位或机构1920目标七、防范与减少患者跌倒事件发生7.1对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等方法防止患者跌倒事件的发生7.2建立跌倒报告与伤情认定制度和程序7.3认真实施有效的跌倒防范制度与措施7.4护理效劳有适宜的人力资源保障，与效劳对象的配置合理〔开放床位与出勤护士比为1：0.4〕【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为效劳对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构目标八、防范与减少患者压疮发生8.1建立压疮风险评估与报告制度和程序8.2认真实施有效的压疮防范制度与措施8.3有压疮诊疗与护理标准实施措施【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为效劳对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构21目标九、主动报告医疗平安〔不良〕事件9.1建立积极倡导医护人员主动报告医疗平安〔不良〕事件的制度〔非处分性〕与措施9.2鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗平安〔不良〕事件报告系统》网上报告活动9.3进行“医院平安文化”建设活动9.4将平安信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为效劳对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构目标十、鼓励患者参与医疗平安10.1针对患者的疾病诊疗信息，为患者〔家属〕提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择10.2主动邀请患者参与医疗平安管理，尤其是患者在接受手术〔或有创性操作〕前和药物治疗时10.3教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗效劳质量与平安的重要性10.4公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为效劳对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构2223手术室不良事件的防范措施手术室是对患者实施手术治疗、检查和抢救工作的重要场所,有着变化快、要求高、流动性大的特点。各手术学科专业化程度的提高也对手术室护理质量提出了高效、高质、高水平的要求。分析手术室护理不良事件,提出防范措施,以确保手术的顺利进行。24手术室不良事件包括：1、接错病人、术式错误2、用药输血输液错误3、体位不当引起的并发症4、消毒不当引起感染5、器械敷料的遗失6、仪器设备使用不当7、病人意外伤8、标本遗失9、术中病人体温过低10、术中植入物平安25手术室不良事件的防范措施

1、接错病人、术式错误严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。防止接错病人：主要做好核对病人和查对手术部位工作，具体要做到术前访视病人，了解手术病例、手术部位；接病人时严格与病房护士和病人对手术部位和手术名称进行三方核对，并认真查对腕带标识；手术医师到手术室后，与麻醉医师，病人，和巡回护士共同查对手术部位进行四方核对并有记录。核对时间：1、病人离开病房前2、进入手术等候区前3、送入手术间前4、手术开始前核查根据：病人手腕识别带、影响资料、部位标示、病人自述〔或病人家属代述〕手术通知单。26手术室不良事件的防范措施1、接错病人、术式错误防止术式错误：择期手术在手术医嘱下达之时，说明该手术前的各项准备工作已经全部完成。建立手术部位识别标志制度。多部门共同合作制定的手术平安核查与手术风险评估制度与工作流程。27手术室不良事件的防范措施

手术清点记录28手术室不良事件的防范措施

手术清点记录29手术室不良事件的防范措施

手术风险评估30手术室不良事件的防范措施2、用药输血输液错误防止用药输血输液错误：严格执行三查七对制度，根据围术期用药原那么，建立手术病人术前用药交接班本，做到清楚交接，及时记录，有效用药。对不同药液做到标志清晰，分类安置。执行口头医嘱时迅速、清晰、有效。

3132手术室不良事件的防范措施2、用药输血输液错误执行口头医嘱前,护士应复诵一遍,双方确认无误方可执行。做好“三查七对”,输血时要经两人查对后在交叉配血单上签字。围手术期用药者,严格遵守医嘱执行制度,标准操作,加强各制度的执行和监管力度,使每一项制度执行到位,监管到位。33手术室不良事件的防范措施3、体位不当引起的并发症工作责任心不强造成患者体位摆放不当神经、肢体以及器官的损伤。确保病人体位舒适，防止并发症，根据手术体位摆放的标准和安置的目的，手术时不影响呼吸，不影响循环，不压迫外周神经，皮肤压力最小化，确保输液通畅，应注意肢体捆绑不可过紧，悬吊时间不可过长，肢体不要过度伸展、旋转、防止引起神经损伤。术后及时检查手术受压部位，防止褥疮等并发症的发生。343536手术室不良事件的防范措施4、消毒不当引起感染严格执行手卫生，落实医院感染控制的根本要求。手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施标准，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需保障与有效的监管措施。按卫生行业标准〔WS/T313-2009〕医务人员手卫生标准：

医务人员洗手法〔六部洗手法〕外科手消毒法373839手术室不良事件的防范措施操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作标准，保临床操作的平安性。器材：使用合格的无菌医疗器械。环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的根本要求。手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的根本要求。4041手术室不良事件的防范措施5、器械敷料的遗失

查对制度执行不严格可能造成接错手术患者、体内遗留异物、病理标本遗失、混淆、用错药、输错血等。4243手术室不良事件的防范措施严格执行查对清点制度：手术室工作要求护士要有高度的责任心，时刻保持清醒的头脑，做到心中有数，术中做好清点记录并认真交接班，并严格执行器械物品未点清前不交，未关闭体腔前不交，值班护士物品短缺不交的三不交接制度。克服工作不认真、习惯性思维的不良飞气，清点物品及时登记，发现物品不符合通知手术医生，认真探查体腔或切口，确保无误，方可关腹。4445手术室不良事件的防范措施6、仪器设备使用不当电刀灼伤患者(1)患者因素:个别患者体胖,身体与电刀接触不良,电刀失灵。(2)工作人员因素:随着医学的开展,新技术、新术式的广泛应用,护理人员的技术水平跟不上医学的开展,电刀使用不熟练,工作不认真,造成灼伤患者的发生。4647手术室不良事件的防范措施电刀灼伤患者各种仪器使用前先行试机,保证术中正常使用。使用电刀前将负极板粘贴在患者大腿及臀部等肌肉丰厚处,防止负极板受压,并靠近切口部位,加强巡视观察粘贴是否牢靠。选用高质量的电刀极板,以一次性极板一次性使用最平安。术中应将电刀笔置于器械护士视野中,不用时放在专用布袋中,以免术者误按开关将患者灼伤;患者肢体禁止与头架、手术床边缘等金属接触,以免造成电灼伤。定人定期检查和维护仪器功能，增强使用寿命和使用平安。体位变动时更要反复检查，防止电极板脱落。仪器使用完及时断电，以免发生意外。484950515253手术室不良事件的防范措施7.病人意外伤工作责任心不强造成患者坠床摔伤及压疮的形成平安护送病人接送患者出入房门时应注意保护患者头部及手足，防止碰伤。移动患者至手术台或平车，须有人扶住车身防止滚动。搬动患者时轻巧稳妥。患者〔特别是小儿〕卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。全身麻醉诱导期应有人在旁协助，注意患者肢体位置，防止挤压撞伤，必要时用保护带固定。经常检查平车、担架有否损坏，防止接送时摔伤患者。5455手术室不良事件的防范措施病人意外伤

压疮：在住院人群中的发生率非常高,并且手术过程是导致较高压疮发生率的主要原因,这不仅给患者造成痛苦,同时对手术室护理和临床护理工作也带来了不利的影响。5657手术室不良事件的防范措施病人意外伤压疮相关因素有:(1)压力因素:受力面上所承受的垂直作用力,是最重要的致压疮因素,并与受压时间密切相关,手术时间越长压疮的危险因素越高。(2)剪切力因素:剪切力是施加于相邻物体的外表,引起相反方向的进行性平行滑动的力量,剪切力作用于深层,引起组织相对移位,造成较大区域的血液供给被阻断,从而增加组织受损的危险因素。(3)摩擦力因素:手术进行过程中,患者皮肤与床单、手术巾的摩擦也是产生压疮的诱因之一。(4)体温因素:术中患者在全麻期间的低体温是手术过程中常见的病理生理现象。低体温可致血液粘稠度增高,影响组织灌流,不利于组织供氧,使机体整体抵抗力下降,压疮产生的危险因素增加。(5)患者的全身状况:个别患者全身营养不良,皮肤在术前已失去活力,皮肤弹性减少,皮肤抵抗力下降,这也是压疮产生的一个内在危险因素。5859手术室不良事件的防范措施制定压疮预防措施：手术室根据患者的实际情况,制定切实可行的有效的预防压疮的措施,如手术床安置高质量的床垫、骶尾部加垫泡沫垫、枕部垫头圈、双踝关节垫小棉垫等,让患者处于平安舒适的手术体位,防止或减少压疮的发生。60手术室不良事件的防范措施8、标本遗失

标本的保存与送检术中任何组织未经医师允许不得遗弃或由他人拿走。为确保标本正确无误地送检，应完善送检流程，实行双签名并责任到人。术中冰冻标本经家属过目后登记即刻送检。6162手术室不良事件的防范措施妥善保管术中切下的标本：1、较小的标本应单独放在盐水纱布上,并用钳夹住防止丧失和枯燥。2、有左右侧的组织或多个标本,要及时做好标记。3、术中冰冻切片标本或活体检验标本,切下后要立即送检,忌用甲醛浸泡,冰冻切片如通知时，必须由手术医生接听。〔我院启用传送〕4、手术结束后，由手术医生核对后标本以10%甲醛浸泡保存待检。〔浸泡液量为标本体积的3倍〕63病理标本登记64传送装置65标本登记666768错误的保存方法69手术室不良事件的防范措施9、术中病人体温过低术中低体温是指：

病人在手术过程中的体核体温低于36℃以下，如果不采取护理措施干预，术中低体温的发生率可达50-70%，其中1/2病人术中体温〈36℃，1/3病人术中体温〈35℃。术中低体温的发生原因：

1、手术室环境温度的影响：室温＜22-24℃、手术床、棉被、通风设备气流的交换2、麻醉及麻醉用药的影响：3、输液和输血：4、皮肤的暴露：70手术室不良事件的防范措施措施：1、术前预保暖2、做好体温的监测3、调节适宜的室温4、覆盖体表防止暴露皮肤5、输液和冲洗