2024压疮培训：压疮护理

最新压疮的预防及护理门诊部

刘静2024.6第1章压疮护理新动态第2章压疮的基础知识第3章压疮的护理第4章压力的预防CONTENTS目录一、压疮护理最新动态定义压力性损伤压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤或软组织局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴疼痛感。损伤是由于强烈或长期存在压力或者联合剪切力导致，软组织对压力和剪切力耐受微环境、营养、灌注、合并症等情况影响。回顾淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮Ⅲ期压疮Ⅳ期压疮不可分期可疑深部组织损伤期压疮分期：2009版指南分期2014版指南分期压力性损伤

2019版最新压力性损伤分期

骨隆突处医疗器械处1期2期3期4期深部组织损伤不可分期医疗器械相关压力性损伤黏膜压力性损伤医疗器械相关压力性损伤可用国际分期系统进行分期，黏膜压力性损伤尚无分期系统指由于使用诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致，损伤可以根据上述分期系统进行分期。医疗器械相关性压力性损伤使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤，由于这些损伤组织的解剖特点，损伤无法进行分期。粘膜压力性损伤压疮护理动态二、压疮的基础知识引起压疮的原因内在因素外在因素压力、摩擦力、剪切力、潮湿、大小便刺激局部皮肤年老体弱、截瘫丧失知觉、营养不良、蛋白质缺乏导致皮肤水肿、发热病人、贫血压疮易发部位及人群

压疮可以发生在身体受压的各个部位，但95%以上的压疮发生于下半身的骨隆突处。髋部及臀部周围压疮发生率为67%。（一）部位（二）压疮的易患人群老年人或肥胖者；瘦弱、营养不良、贫血和糖尿病患者；意识不清和服用镇静剂患者；瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；大小便失禁患者；因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。压疮风险评估项目1分2分3分4分1感觉完全受限非常受限轻微受限无受限2潮湿持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿3营养非常缺乏可能缺乏充足营养丰富4活动力卧床座位偶尔行走经常行走5移动力完全不自在非常受限轻微受限不受限6摩擦力、剪切力有问题他潜在问题无问题注：患者入院8小时以内评估。15-18分低危，13-14分中危，≦12分高危，≦9分，极高危三、压疮的分期与护理Ⅰ期：指压不变白红斑，皮肤完整---压红临床表现：局部皮肤完好，出现压之不变白红斑，深部皮肤表现可能不同，指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。包括紫色和栗色，它提示可能存在深部组织损伤。护理措施：避免身体局部继续受压，减少摩擦，根据病人皮肤情况定时翻身，翻身时避免拖拉拽，也可使用赛肤润、水胶体等改善压红、瘀斑。压力性损伤分期---1期指压不变白红斑，皮肤完整关键特点：皮肤完整皮肤发红指压发红皮肤，移开手指后皮肤不变白无时间限定（没有30分钟恢复的说法）Ⅱ期：部分皮层缺失伴真皮层暴露---水泡临床表现：表皮或部分真皮缺损，表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水疱。Ⅱ期压疮护理措施水泡未破处理方法：直径小于0.5cm，避免摩擦，防破裂自行吸收。>直径大于0.5cm，消毒---注射器抽液---局部加压。水泡已破处理方法：用生理盐水清洗伤口，去除残留在伤口上破损表皮组织用无菌纱布蘸干贴水体胶敷料，5-7天更换一次，若水体胶发白变薄，随时更换。压力性损伤分期---2期部分皮层缺失，可见真皮层：创面有活性、呈粉色或红色、湿润状态，也可表现为浆液性水疱（完整或破损）关键特点：部分皮层破损，深度＜2㎜可为完整/破损的浆液性水疱无腐肉与淤伤与其它类型伤口区分Ⅲ期：压力性损伤---浅溃疡临床表现：全层皮肤缺失、可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷，有腐肉或焦痂。不同解剖位置组织损伤深度存在差异。脂肪丰富区域发展成深部伤口，可出现潜行或窦道。无筋膜、肌肉肌腱、韧带、软骨或骨暴露。护理措施：用生理盐水清洗伤口和周围皮肤，去除伤口上的污物，余药和坏死组织用无菌纱布蘸干，伤口有污染用银离子抗感染，再用纱布包扎，5-7换药一次，如果敷料浸湿75%，立即更换。压力性损伤分期---3期全皮层皮肤缺失关键特点：全皮层破损可见皮下脂肪、肉芽组织可能存在腐肉，但腐肉不掩盖组织缺失深度无肌肉、肌腱、骨骼外露可有窦道、潜行Ⅳ期：全层皮肤和组织缺失---深溃疡临床表现：全层皮肤和组织缺失，可见或触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带软骨或者骨头。可见腐肉或焦痂，常有边缘内卷，窦道或潜行。不同解剖位置组织损伤深度有差异。护理措施：1.清除坏死组织：自溶性、外科、机械性、生物性及化学性清创。2.控制感染：消毒液清洗再用生理盐水清洁，伤口使用银离子抗菌敷料。3.伤口渗液处理：进行伤口渗液的管理，达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。4.伤口潜行和窦道的处理：根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流。压力性损伤分期---4期全皮层皮肤和组织缺失：可见或直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头关键特点：全皮层破损筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头外露可有腐肉，腐肉不掩盖组织缺失深度可有窦道、潜行不可分期：全层皮肤和组织缺失---损伤程度被掩盖临床表现：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟稳定型焦痂不应去除。护理措施：用生理盐水清洗伤口和周围皮肤，去除伤口上的污物和部分坏死组织,用无菌纱布蘸干，取分泌物培养，间隙填入清创胶，透明薄膜封闭棉垫包敷，保护，预防薄膜脱落。压力性损伤分期---不可分期全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度关键特点：腐肉或焦痂掩盖创面无法判断实际深度清除腐肉或焦痂后，可判断处于3期还是4期深部组织损伤期---局部皮肤持续受压不褪色，出现深红色、粟色或紫色改变临床表现：由于持久性非苍白性发红、褐红色或紫色变色完整或非完整的皮肤局部出现局部持久性非苍白性发红、褐红色或紫色变色或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水泡。护理措施：注意保持正确的体位摆放，避免皮肤与床面产生剪切力和摩擦力。使用温水清洗皮肤，避免使用刺激性清洁剂。对于未破损的皮肤需进行清创处理，根据渗液选择泡沫敷料、藻酸盐敷料等。应摄入高蛋白、高热量、高维生素的食物，以增强皮肤弹性和免疫力。压力性损伤分期---深部组织损伤

完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现可迅速发展暴露组织缺失的实际程度（即使最佳照护），也可能缓解而不出现组织缺失如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）医疗器械相关压力性损伤是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据之前分期系统进行分期。护理措施：检查受压部位皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有无红肿、破溃等。根据医疗器械的类型和患者具体情况，调整变换体位的频率和方式。使用气垫床、水垫、凝胶垫等减压装置，减轻医疗器械对皮肤的直接压力，对于易受损伤的部位，可涂抹适量皮肤保护剂，对于已经发生的损伤，应选择合适的敷料进行保护，防止感染和促进愈合。医疗器械相关压力性损伤粘膜压力性损伤由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。护理措施：根据患者的病情变化、粘膜状况及治疗效果等因素，适时调整医疗器械的使用方式和固定方法。保持粘膜表面的清洁，定期用温和的清洁，注意轻柔操作。制定个性化的饮食计划，对于无法经口进食的患者应给予肠内或肠外营养支持。对于出现粘膜压力性损伤的患者，应及时调整治疗方案和护理措施。粘膜压力性损伤使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤，由于这些损伤组织的解剖特点，损伤无法进行分期。四、压疮的预防结构化风险评估1.尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8小时）。2.根据患者的敏感度需要尽可能多次地进行风险评估。3.若患者情况有显著变化，则进行再次评估。4.进行全面的皮肤检查，以评价完好的皮肤是否有任何变化。5.记录下所有的风险评估工作。6.经确认有发生压疮风险的患者，制定并执行以风险为基准的预防计划。风险评估工具1.尽当使用风险评估工具时，认识到有其他的风险因素，并使用临床判断警告：评估患者的压疮风险时，不可仅依赖风险评估工具的结果。2.使用风险评估工具时，选择的工具应该适用于该人群，是有效而可靠的。进行皮肤及组织评估1.对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估：入院后8小时内尽快评估，根据临床条件和患者风险程度，持续进行评估患者出院前评估。2.经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑。3.每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮温、水肿、受检组织相对于周围组织的组织一致性的改变。4.对医疗器械之下和周围的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤。体位的安置和变换1.1-2h定时翻身，侧卧位时使用30°体位垫或枕头支撑。2.注意力学原理不同的体位采取不同的防护方法。3.病情危重不宜翻身者，应每1-2h用软垫垫于其肩胛部、腰骶部、足跟部等，减轻受压部位的压力或定时协助进行抬臀运动。4.气垫床、软枕、翻身垫、泡沫垫、减压贴、水垫、轮椅坐垫等等，可保护骨隆突部位，避免局部长期受压。5.指导患者半卧位最好不超过30度，或时间不超过30分钟。6.如果患者因病情需要取半卧位，要在患者的臀下给予必要的支撑，以避免患者因向下滑而产生剪切力。加强皮肤的防护1.保持皮肤清洁，清洗后给予润肤霜或润肤膏外涂，尽量避免皮肤暴露在因汗液、失禁及伤口引流液引起的潮湿环境中。2.保持床单位、衣物的清洁、平整；正确摆放管道，预防管道压迫。积极采取营养支持/患者及家属健康教育1.对于压疮高危患者及时提供营养支持，保持健康均衡饮食和适当液体摄入量，保证足够的营养。2.指导压疮防护目的及方法。3.指导翻身、肢体活动及防护用品的应用。微环境控制1.选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力。2.不要将热装置（如热水瓶，热垫，电褥子）直接放皮肤表面上或压疮上。预防性敷料的使用1.在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防。2.选择预防性敷料时要考虑敷料控制微环境的能力；贴敷及去除的容易程度；可定期打开评估检查皮肤的特性；敷料形态符合贴敷的解剖部位及尺寸。3