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文档简介

文书管理制度第一章总则第一条文书管理制度的目的和依据为了规范医院文书管理工作,确保医疗质量和安全,有效保护患者合法权益,保证医院信息的准确性和完整性,依据《中华人民共和国医院管理条例》等相关法律法规,订立本制度。第二条适用范围本制度适用于医院内全部人员,包含医生、护士、行政人员、档案人员等,涉及医院内部全部文书的管理。第三条文书管理的原则准确性原则:全部文书必需准确记录医疗行为和患者信息,不得编造或隐瞒事实。规范性原则:文书必需依照规定的格式和要求书写,内容清楚、条理清楚,不得模糊或遗漏关键信息。完整性原则:文书必需完整记录医疗过程和处理结果,不得遗漏紧要信息。保密性原则:文书必需严格保护患者的隐私和医疗信息,不得非法泄露或滥用。可追溯性原则:文书必需具备可追溯的本领,能够反映医疗过程和处理结果的真实性和合法性。存储性原则:文书必需妥当保管,确保安全存档,防止损毁或丢失。第二章文书的分类和管理第四条文书的分类医院的文书可以依据功能和用途进行分类,重要包含但不限于以下几类:医疗记录类:包含门诊病历、住院病历、手术记录等医疗过程相关的文书。检验检查类:包含化验单、检查报告、放射影像学报告等检验检查结果相关的文书。医嘱类:包含医生对患者的治疗、用药等具体指示的文书。护理类:包含护士对患者护理措施、察看记录等相关的文书。行政类:包含管理部门的会议纪要、通知通告等行政文书。第五条文书的填写和审核医疗记录类文书由主治医生负责填写,并由该医生审核签字。检验检查类文书由相应的医技人员填写,必需经过质控部门检验合格后方可签发。医嘱类文书由主治医生书写,并在患者的病历上签字确认。护理类文书由护士填写,并经过护士长或护士主管审核签字。行政类文书由相应的行政人员填写,并经过部门主管审核签字。第六条文书的存档和保管全部文书必需按规定的格式填写完整后,纸质文书应密封放入档案袋,并标明患者姓名、病历号、时间等信息。纸质文书应存放在专用的档案柜中,依照患者病历号或时间次序进行整理和存放。电子文书应存储在特地的电子文档管理系统中,确保数据安全和可追溯性。医院应订立定期巡查和审计制度,对文书的存档和保管情况进行检查,确保文书的安全和完整性。第三章文书的查阅和归档第七条文书的查阅权限主治医生有权查阅与其执业范围相关的患者病历和相关文书。医疗质控部门有权查阅任何医疗相关的文书,并对其进行质量评估和监督。患者或其合法代理人有权查阅其本人的病历和相关文书,但需经过医院确认和布置后方可查阅。其他医务人员可依据工作需要查阅与其职责范围相关的文书,并严格遵守保密原则。第八条文书的归档和保管对于已完成的文书,应依据医院的归档要求和规定进行归档和保管。医院应订立文书归档和保管的时间要求,不同类别的文书保管时间可有所不同,但不得短于法定规定的最低期限。归档后的文书应妥当保管,防止损毁、丢失或泄露。对于需要销毁的文书,医院应依照相关法律法规的要求,订立文书销毁的程序和规定,并严格执行。第四章文书管理的监督和责任第九条文书管理的监督医院应设置特地的文书管理岗位,负责日常文书管理工作的监督和引导。监督人员应定期检查医院的文书管理情况,发现问题及时进行整改。监督人员有权对医院内的文书进行抽查和复核,确保文书的准确性和合法性。第十条违规处理和责任追究对于违反文书管理制度的行为,医院将依据相关规定进行处理,包含但不限于批判教育、警告、记过、停职、开除等惩罚。对于经过调审核实的有意窜改、伪造或销毁紧要文书的行为,将依照法律法

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