冠心病的社区防治-教学课件

冠心病的社区防治北京安贞医院史冬梅冠心病的预防心血管疾病死亡位居首位全球1700万人/年死于动脉粥样硬化性疾病，占死亡总数的1/3，排名第一位，80％分布在低中等收入国家我国每年死于心血管病的人数达250万，每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升2.3%冠心病的危险因素可纠正的血脂异常高血压糖尿病肥胖吸烟饮食因素缺乏运动不可纠正的年龄性别早发冠心病家族史基因WoodD,etal.Atherosclerosis.1998;140:199-270.重视冠心病高危人群对以下个体进行积极的有针对性的教育和指导年龄男性>55岁，女性>65岁性别

男性危险>女性，女性绝经后危险增加早发冠心病家族史已患高血压、动脉粥样硬化疾病、糖尿病吸烟TC≥5.72mmol/L或220mg/dL，LDL-C≥3.64mmol/L或140mg/dL，HDL-C≤1.0mmol/L或40mg/dL超重(BMI≥24Kg/m2)

，肥胖(BMI≥28Kg/m2)，腹型肥胖(男性腰围≥85cm，女性≥80cm)体力活动每天少于30分钟，每周少于3-5天冠心病的检出与诊断冠状动脉性心脏病

定义：由于冠状循环改变引起冠状动脉血流和心肌需求之间不平衡而致的心肌损害

冠状动脉及冠脉供血

病因冠状动脉粥样硬化性心脏病:占90％左右非冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉栓塞夹层动脉瘤冠状动脉炎先天性冠状动脉畸形代谢性疾病梅毒性主动脉炎累及冠状动脉开口冠状动脉粥样硬化性心脏病定义指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或堵塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病分型心绞痛心肌梗死无症状性心肌缺血缺血性心肌病猝死冠状动脉粥样硬化的进展过程泡沫细胞

脂纹

轻度病变

动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂AdaptedfromPepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl104).从十岁起从三十岁起从四十岁起内皮功能损伤心绞痛的临床表现心绞痛定义心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病的最常见表现通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化有关病史采集既往病史

是否确诊CAD、心绞痛、OMI，有无介入、搭桥史,相关危险因素

吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、脑血管病家族史

早发、多发冠心病家族史胸痛特点详细了解胸痛特征部位

胸骨后或左前胸，放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂，还可以发生在胸部以外性质

紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷，一般不会是针刺样疼痛持续时间

阵发性，持续数分钟，一般不超过10分钟诱发因素及缓解方式

发作与劳力或情绪变化有关，休息即可缓解，舌下含服硝酸甘油可迅速缓解症状胸痛的临床分类

（ACC/AHA慢性稳定性心绞痛治疗指南）典型心绞痛（明确的）性质和持续时间典型的胸骨后不适劳力或情绪激动可以诱发休息或含硝酸甘油后可以缓解不典型胸痛（可疑的）具备上述特征中的两项非心脏性胸痛仅具备上述特征中的一项或没有JAmCollCardiol.1983;1:574,Letter加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSC)Ⅰ级一般日常活动不引起心绞痛，例如行走和上楼,但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作Ⅱ级日常活动稍受限，快步行走、上楼、饭后行走、风中行走、情绪激动可引起心绞痛发作Ⅲ级日常活动明显受限，平地一般速度步行100m–200m或登一层楼梯时可引起心绞痛发作Ⅳ级轻微活动可引起心绞痛发作，休息时无发作体格检查缓解期常无明显异常心绞痛发作时有心率增快、血压升高、出汗偶闻双肺底啰音胸痛的鉴别诊断非冠心病的心脏性疾病冠状动脉痉挛、X综合征主动脉夹层、主动脉瓣狭窄心包炎、心肌病快速心律失常胸痛的鉴别诊断非心脏性疾病反流性食道炎、胆石症、胆囊炎、溃疡病肋骨炎、肋软骨炎、颈胸椎病带状疱疹肺栓塞、肺炎、气胸、胸膜炎过度换气、焦虑症、抑郁症重度贫血（Hb＜70g／L）、低氧血症冠心病的辅助检查基本实验室检查了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂(TC、HDL–C、LDL–C、TG)了解有无贫血：血红蛋白胸痛较严重患者，需查血肌钙蛋白(cTnT或cTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK–MB)心电图胸痛患者均应行心电图检查—初始评价平时心电图正常不能除外冠心病心绞痛，稳定期冠心病50%以上ECG正常胸痛发作时心电图有ST-T动态改变提示心肌缺血，约50%冠心病患者胸痛发作时出现ST-T改变胸痛时心电图出现心律失常（房早、室早、房颤、传导阻滞、室速等），提示有冠心病的可能心电图ST-T改变要注意鉴别诊断静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验

胸部X线在稳定性心绞痛的患者中通常是正常的可发现其他相关的证据心脏扩大肺淤血主动脉钙化、冠状动脉钙化超声心电图常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变）严重心肌缺血时超声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱、消失、矛盾运动、室壁瘤负荷试验—活动平板运动试验负荷试验—活动平板运动试验心电图运动试验禁忌证：急性心肌梗死、急性冠状动脉综合征、左主干狭窄严重心律失常、高度房室传导阻滞、心衰心电图ST段压低>1mm主动脉夹层、主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎负荷试验—活动平板运动试验试验方案：Bruce方案试验的阳性诊断标准：运动中出现典型心绞痛运动中或运动后ST段水平或下斜型下降≥1mm（J点后60－80ms）ST段在原有压低基础上再下降≥1mm（J点后60－80ms）运动中收缩压持续降低＞10mmHg无Q波导联上ST段抬高≥1mm负荷超声心动图、负荷核素心肌显像不能运动的患者可行药物负荷试验下列情况会影响运动后心电图的评估，可考虑负荷超声或核素负荷试验：静息心电图ST段下降＞lmm

CLBBB

预激综合征起搏心律服用地高辛负荷试验—负荷超声心动图运动中出现灌注缺损而静息时无缺损提示心肌缺血运动中出现灌注缺损而静息时仍然缺损提示先前有心肌梗死负荷试验—负荷核素心肌显像核素心肌显像（SPECT）负荷试验的比较

汇粹分析44篇文章（发表于1990-1997之间） SensitivitySpecificity 运动心电图 52% 71% 负荷超声心动图85% 77% 负荷心肌显像 87%64%JAMA1998;280:913-20冠脉CT检查电子束CT平扫可检出冠脉钙化并进行积分，钙化与冠脉病变高危人群相关，但钙化程度与冠脉狭窄程度不相关多层螺旋CT冠脉造影可显示冠脉病变及形态，有较高阴性预测价值，但对狭窄病变的部位及程度的判断准确性约70%～80%可发现狭窄之外的其它病变,如冠脉肌桥、冠脉解剖异常等核磁冠脉成像（MRCA）

可判断冠脉近、中段的中-重度狭窄和阻塞，难以显示远段分支和侧支是检查冠脉先天畸形的方法之一

正常右冠状动脉MR冠状动脉造影目的明确冠脉病变的部位和狭窄程度，是诊断冠心病的不可替代的金标准评价不同治疗方法（PCI，CABG）的可行性与适应症，决定治疗策略，判断预后评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展冠状动脉造影适应症稳定性心绞痛的危险分层临床评估典型心绞痛对负荷试验的反应运动早期ST段压低>lmm心室功能LVEF<50%冠脉病变单支、双支、三支、左主干特殊类型冠心病无症状性心肌缺血患者无胸痛症状心电图显示心肌缺血改变：动态ST-T变化其他辅助检查显示冠脉狭窄、心肌缺血改变大多伴有糖尿病X综合症（微血管心绞痛）患者有较典型心绞痛，运动试验阳性，冠造正常心肌内微小血管收缩，冠脉血流储备减少β受体阻滞剂、钙拮抗剂、万爽力可减轻症状尽管症状反复发作，预后良好如何识别急性冠脉综合征指因急性心肌缺血所致的各种临床表现不稳定性心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死共同的病理基础为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，导致动脉管腔完全或几乎完全阻塞根据心电图和血清标志物可进行分类急性冠脉综合征(ACS)急性冠状动脉综合症（ACS）ACS无ST段抬高ACS有ST段抬高心肌酶和肌钙蛋白正常心肌酶和肌钙蛋白异常ST段抬高心肌梗死非ST段抬高心肌梗死不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛初发劳力型心绞痛2月内新发恶化型心绞痛2月内加重自发性心绞痛休息时发作变异性心绞痛休息时发作梗死后心绞痛AMI发病24小时后至1月急性心肌梗死定义：

由于冠脉粥样硬化斑块破裂、出血或血栓形成，造成冠脉急性闭塞，以致心肌严重而持续缺血、坏死急性心肌梗死诊断依据(符合以下三条中两条)：持续性心前区压榨样疼痛＞30分钟心电图动态改变：ST段抬高、T波高尖、病理Q波、ST段压低肌钙蛋白升高、CK-MB、CK、LDH、GOT病例分析病例一胸痛待查患者孙XX，男性，37岁。因“突发胸痛18小时”入院患者18小时前无明显诱因出现胸痛，呈胸骨后压迫感，伴双上肢酸胀、气短，10分钟后急救于XX医院

入医院第一份心电图第二份心电图（10分钟后）XX医院诊断

胸痛待查心绞痛待除外建议到上级医院检查！发病18小时心电图化验及检查心肌酶：CK-MB：117U/L（0-25）

CK：964U/L（24-195）

LDH：374U/L（135-225）

AST：134U/L（8-40）肌钙蛋白（TNI）：18.61ng/ml（0-0.05）超声心动图:左室前壁、前间隔心肌变薄、运动减低诊断

冠心病急性前间壁心肌梗死心功能Ⅰ级病例二胸痛待查刘XX，男性，44岁。因“间断性胸痛4年，加重5天”入院4年前典型的劳累型心绞痛的表现，但心电图正常，诊断“肌肉筋膜炎”，多次就诊于疼痛门诊，给予局部注射镇痛药物无高血压史，2型糖尿病史6年，血糖控制不佳，吸烟20年，20-40支/日心电图（2.24）心电图（2.26）心电图（2.29）心电图（3.1）化验及检查心肌酶：CK-MB：6U/L（0-25）

CK：311U/L（24-195）

LDH：575U/L（135-225）

AST：77U/L（8-40）肌钙蛋白（TNI）：31.1ng/ml（0-0.05）超声心动图：

前后间隔下2/3及心尖部运动及增厚率减低，EF36%诊断冠心病

急性广泛前壁心肌梗死心功能Ⅱ级2型糖尿病病例三胸痛待查患者闫XX，女性，52岁睡眠中突发胸痛，持续11小时，伴晕厥一次既往有高血压史20年，糖尿病史2年查体：血压150/102mmHg心绞痛1.是2.不是首选何种检查心绞痛？1.是2.不是首选何种检查？心电图辅助检查

超声心动图升主动脉增宽，可疑夹层动脉瘤MRI征象-1夹层动脉瘤假腔夹层动脉瘤破口夹层动脉瘤真腔夹层动脉瘤假腔MRI征象-2诊断主动脉夹层动脉瘤高血压糖尿病2型病例四胸痛待查患者，张大力，男，45岁持续胸痛1天，既往阵发胸痛2年入院前1天晚间无明显诱因出现胸痛，位于左侧胸部，呈紧缩样，向左肩部放射，疼痛较剧烈，含服速效救心丸及倍他乐克无效既往血脂增高2年，未规律治疗查体无明显阳性体征临床资料心肌标记物改变（发病12小时）：CK-MB3u/LCK91u/LAST30u/LLDH89u/LcTnI0此后2次复查仍正常超声心动图：左室舒末内径/收末内径53/34.5mm，EF64%心电图多次胸痛时心电图未见动态改变病情发展

患者入院第四天，左侧胸部及背部出现疱疹，给予抗病毒及对症支持治疗好转出院诊断：带状疱疹总结经验

如临床表现为持续性胸痛，而心电图没有动态变化，血清酶学无异常，需要与非冠心病胸痛鉴别病例五胸痛待查患者李XX，男性，47岁1年来活动中出现胸闷、心前区隐痛，持续1分钟左右后症状自行缓解近10天胸痛发作频繁，每于如厕、平地行走100米即有胸痛发作无其他危险因素心绞痛1.是2.不是什么类型的心绞痛平板运动试验—运动前

平板运动试验—运动6分钟后

心电图逐渐出现QRS波增宽V2－V5导联ST段抬高>0.1mv平板运动试验—运动6分30秒后出现阵发性室性心动过速辅助检查cTnI<0.1ug/mlCK-MB1U/LCK36U/L超声心动图：未见明显异常问题诊断劳力型心绞痛不稳定性心绞痛急性心肌梗死危险度分层低危中危高危冠脉造影左前降支中段狭窄95%于左前降支中段植入Mustang3.0*23mm支架1只，扩张后左前降支狭窄消失，TIMI血流3级介入治疗后冠心病的转诊达到下列转诊条件者

应及时转到上级医院专科治疗首次发生心绞痛无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态改变首次发现的陈旧性心肌梗死可疑心肌梗死不稳定心绞痛新近发生的心力衰竭正在恶化的慢性心力衰竭达到下列转诊条件者

应及时转到上级医院专科治疗冠心病患者的随访管理慢性稳定性心绞痛患者的随访慢性稳定性心绞痛患者的随访心肌梗死患者出院后随访冠心病的治疗北京安贞医院冠心病治疗的主要目的防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，改善生活质量

治疗性生活方式改变药物治疗血运重建药物治疗改善预后抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷β-阻滞剂他汀类ACEI合并疾病治疗缓解症状硝酸酯类β-阻滞剂钙拮抗剂代谢类药物阿司匹林

大量循证医学证据表明，小剂量阿司匹林可降低MI、脑卒中和心血管性死亡的危险，无禁忌证的患者均应服用抑制环氧化酶和血栓烷（TXA）的合成达到抗血小板聚集的作用最佳剂量：75－150mg/d主要不良反应：阿司匹林过敏、胃肠道出血（制酸药和质子泵抑制剂预防）氯吡格雷

主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体，有效减少ADP介导的血小板激活和聚集起效快，顿服300mg后2小时即能达到有效血药浓度常用维持剂量为75mg/dβ受体阻滞剂

β受体阻滞剂是改善心肌缺血的最主要的药物，对MI后患者可降低病死率β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐步增加到最大耐受剂量，心率不低于50次／min为宜禁忌症：严重心动过缓和高度房室传导阻滞、支气管哮喘、外周血管疾病、严重抑郁、变异性心绞痛不能耐受β受体阻滞剂或疗效不满意时可换用钙阻滞剂或长效硝酸酯药物

硝酸酯类

为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心绞痛症状硝酸甘油舌下含服或喷雾仅作为临时缓解症状用药，长效硝酸酯制剂适宜慢性长期治疗联合β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，抗心绞痛作用更佳注意偏心性给药，每天有无药间期，以减少耐药性不良反应：头痛、面色潮红、心率加快、低血压由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂药品名称使用方法/剂型常用剂量服用方法硝酸甘油舌下含服0.5–0.6mg

一般连用不超过3次每次相隔5min

喷雾剂0.4mg15min内不超过1.2mg

皮肤贴片5mg每日1次注意要定时揭去二硝酸异山梨酯普通片10–30mg每日3–4次口服

缓释片或胶囊20–40mg每日1–2次口服单硝酸异山梨酯普通片20mg每日2次口服

缓释片或胶囊40–60mg每日1次口服常用硝酸酯类药物剂量ACEI合并糖尿病、心力衰竭、左心室功能不全、高血压、心肌梗死的高危患者均应该使用ACEI降压作用与非降压作用所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，低危患者获益可能较小药品名称常用剂量服用方法分类卡托普利12.5–50mg每日3次口服巯基伊那普利5–10mg每日2次口服羧基培哚普利4–8mg每日1次口服羧基雷米普利5–10mg每日1次口服羧基贝那普利10–20mg每日1次口服羧基西那普利2.5–5mg每日1次口服羧基赖诺普利10–20mg每日1次口服羧基福辛普利10–20mg每日1次口服磷酸基临床常用的ACEI剂量

*可信限未报告†95%CI,14%-41%.‡95%CI,16%-37%.§95%CI,12%-31%.HebertPRetal.JAMA.1997;278:313-321.-30-33-29-28-22-40-30-20-100LDL-C脑卒中总死亡率%

**†‡§非致死性/致死性冠心病心血管病

死亡16项试验，29000名患者，随访3.3年的结果降低LDL-C对冠心病事件

和总死亡率的影响他汀类药物从TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）开始，TC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是LDL–C多个随机双盲临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC和LDL–C，并因此降低心血管事件他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用冠心病患者都应服用他汀类药物他汀类药物LDL－C目标值：

冠心病患者＜2.60mmol/L（100mg/dl）极高危患者＜2.07mmol/L（80mg/dl）为达到更好的降脂效果，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布（ezetimibe）10mg/d高TG或低HDL-C的高危患者可联合服用他汀类和贝特类药物（非诺贝特）或烟酸高危或中度高危者接受他汀类药物治疗的强度应足以使LDL－C水平至少降低30％－40％他汀类药物应用他汀类药物时，须严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性药品名称常用剂量服用方法洛伐他汀25–40mg晚上1次口服辛伐他汀20–40mg晚上1次口服阿托伐他汀10–20mg每日1次口服普伐他汀20–40mg晚上1次口服氟伐他汀40–80mg晚上1次口服舒瑞伐他