民营医院制度汇编(护理、院感篇)

护理工作制度1

一、护士值班、交接班制度1

二、查对制度1

三、分级护理制度3

四、护理文书书写制度5

五、抢救工作制度6

六、危重患者抢救和上报制度6

七、护理质晟管理制度7

八、给药制度7

九、护理查房制度8

十、健康教育制度8

十一、护理会诊制度9

十二、病房一般消毒隔离管理制度9

十三、护理平安管理制度10

十四、护理过失、事故报告和管理制度10

十五、护理缺陷（不良事件）管理制度11

十六、饮食管理制度12

十七、教学科研管理制度13

十八、护理人员分级培训制度13

十九、护理人员分级培训方案14

二十、新护士岗前培训制度16

二十一、药品、物品、器械管理制度17

二十二、护理会议制度18

二十三、执行医嘱制度18

二十四、紧急状态下护理人力资源调配制度20

二十五、重点护理环节（输血、药物不良反响等）的护理管理制度20

二十六、护理部工作制度21

二十七、护理部对重点科室的管理制度21

二十八、护理质量督查反响制度22

二十九、护理投诉管理制度22

三十、护士定期考核制度23

三十一、护理风险（缺陷）防范制度23

三十二、住院患者身份识法制度24

三十三、护理病例讨论制度24

三十四、介入导管室护理工作制度25

三十五、病房管理制度25

三十六、急诊科护理工作制度26

三十七、供给室护理工作制度26

三十八、新生儿室护理工作制度27

三十九、新生儿室平安制度27

四十、手术室护理工作制度28

四十一、手术病人查对制度28

四十二、手术物品查对制度29

四十三、手术室交接班制度29

四十四、患者术前术后访视制度30

四十五、护士长夜查岗管理制度30

四十六、护理人员考核考评制度31

四十七、输液室工作制度31

四十八、治室工作制度31

四十九、换药室工作制度31

五十、护理制度、操作常规变更批准制度32

五十一、护理人员继续教育制度32

五十二、防范患者跌倒、坠床的管理制度32

五十三、压疮风险评估制度33

五十四、推进开展优质护理效劳的保障制度33

五十五、推进开展优质护理效劳的保障措施33

五十六、推进开展优质护理效劳的考评鼓励机制34

五十七、危重患者风险评估、平安护理制度35

五十八、围手术期患者护理评估制度35

五十九、观察、了解和处置患者用药与治疗反响制度35

六十、保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度36

六十一、标本采集应急管理制度和应急预案36

六十二、手术室管理制度40

六十三、手术平安核查制度40

六十四、手术患者交接制度41

六十五、手术中平安用药制度41

六十六、手术室标本管理制度42

六十七、护士岗位职业防护制度43

六十八、探视、陪伴制度44

医院感染控制相关工作制度44

一、医院感染管理工作制度44

二、医院感染监测管理制度45

三、医院消毒灭菌与隔离肌度46

四、医院消毒药械管理制度48

五、一次性使用无菌医疗用品管理制度49

六、医疗废物管理制度50

七、医疗废物分类收集存放及交接登记管理制度51

八、医务人员医院感染防妨制度52

九、重点部位医院感染管理预防与控制制度53

十、重点部门医院感染预防与控制制度56

1、感染性疾病科医院感染预防与控制制度56

2、感染性疾病门诊医院感染预防与控制制度57

3、感染性疾病病房医院感染预防与控制制度57

4、门、急诊医院感染预防与控制制度58

5、病房医院感染预防与控制制度58

6、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度59

7、产房医院感染预防与控制制度60

8、母婴同室医院感染预防与控制制度60

9、新生儿病房［室）医院感染预防与控制制度61

10、手术部（室）医院感染预防与控制制度61

11、洁净手术部医院感染预防与控制制度63

12、消毒供给中心［室）医院感染预防与控制制度65

13、输血科医院感染预防与控制制度66

14、导管室（含介入治疗）医院感染预防与控制制度66

15、检验科及实验室医院感染预防与控制制度67

16、内镜中心（室）医院感染预防与控制制度68

十一、手术室消毒隔离制度68

十二、消毒供给室消毒隔离制度69

十三、新生儿病室消毒隔离制度70

十四、内镜室消毒隔离制度70

卜五、隔离病房的消毒隔离制度71

十六、检验科及实验室的消毒隔离制度72

十七、输血科的消毒隔离制度72

十八、病理科的消毒隔离制度72

十九、普通病房的消毒隔离制度73

二十、输液室的消毒隔离制度74

二十一、处置室的消毒隔离制度74

二十二、医院感染管理组织建设及责任制管理75

二十三、医院感染管理责任追究制度83

二十四、感染性疾病科工作制度及人员职责84

二十五、预检分诊管理制度86

二十六、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制度86

二十七、传染病防治知识培训制度87

二十八、传染病疫情报告、自查与奖惩制度87

二十九、传染病疫情管理工作制度89

三十、门诊口志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度90

三十一、传染病首诊医生负责制度90

三十二、预防保健科工作制度91

三十三、医院感染监测管理制度92

三十四、医院传染源管理肌度92

三十五、多重耐药菌多部门联合管理联席会议制度93

三十六、多重耐药菌医院感染预防控制制度93

四十一、医院死亡病例报告制度95

三十七、医院突发公共卫生事件管理制度96

三十八、职业暴露事故处理的工作制度97

三十九、农药中毒报告制度98

四十、医院感染管理三基考核制度99

四十一、无菌技术操作规程99

四十二、医务人员手卫生制度105

四十三、医院感染管理培训制度108

护理工作制度

一、护士值班、交接班制度

1、病房护士实行24小时轮流值班制，值班护士必须坚守岗位，履行职责，保证

各项治疗、护理工作的正常进行。对重点患者加强巡视，发现病情变化，要及时

通知医师、处理并做好护理记录。

2、值班者必须在交班前完本钱班的各项工作，需整理好所用物品，保持治疗室、

护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

3、班班必须按时交接班，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。接班

者应提前10—15分钟到科室，对规定交接班的物品、毒、麻、剧、限药及抢救

药械等当面接清楚并签字，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清

患者病情，对危重、新入院、分娩、手术前后、特殊检查治疗和有特殊情况的患

者进行床头交接班。交接班中发现患者病情、治疗及物品、器械等有疑问时.，应

立即查问清楚，此时发现问题由交班者负责，接班后如因交接班不清，发生过失

事故或物品遗失，由接班者负责。

4、每天晨会集体交接班，全科医护人员参加，由夜班护士详细报告重危及新入

院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，强调当

天的工作重点。

5、交班内容

科室当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)、特

殊检杳治疗等患者及物品、急救药品器械、特殊标本的留取等。必须将患者的诊

断、病情•、心理情况、治疗、护理、主要医嘱和执行情况、当天或次日手术患者

及特殊检查患者的准备工作及考前须知交接清楚。

6、交班方法

(1)、文字交接：交班报告、护理记录单等。

(2)、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重、新入院、分娩、手术

前后、特殊检查治疗利有特殊情况的患者。

(3)、口头交接：一般患者采取口头交接。

二、查对制度

(一)、临床科室：

1、进行一般护理治疗时，应查对病人姓名、床号、性别、年龄。

2、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对。执行医嘱时

应注明时间并签全名。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长

参加并签名。每次查木后进行登记，参与查对者签名。

3、执行医嘱及各项处置时严格落实“三查十对一注意”，对可疑医嘱问清前方可

执行。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

一注意：注意用药后的反响。

4、清点药品时和使用药品前，应检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要

求不得使用。

5、给药前，注意询问有无过敏史。使用毒、麻、限剧、精神药品时要经过反复

核对。静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝。给多种药物时，注意配伍

刁林■=口心、O

6、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须

复诵一遍，确定无误后执行，并暂保存用过的空安甑。抢救结束6小时内催促医

生据实补记医嘱并签字。

7、输血：

输血三查：血的有效期，血的质量及血袋有无破?员。

输血八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种

类及剂量。

输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血中，注意观察，保证平安。输血

完毕，血袋保存24小时，以备查对。做好输血登记、签全名。

（二）、手术室

1、接手术病人时，要杳对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、

术前用药及术前准备。

2、手术前查对姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法等。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料、缝针和器械

数目。术毕，再清点复核一次。做好记录并签全名。

4、凡手术留取的标本经检查核对后进行登记、签名，送检。

5、用药与输血应按临床科室查对制度要求进行查对。使用毒、麻、限剧、精

神药品时要经两人查市无误前方可使用。

（三）、供给室查对制度

1、回收器械物品时：查对名称、数量、质量、器物完好程度和初步处理情况。

2、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

3、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器

各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

4、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌

时进行生物学监测。

5、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、灭菌日期、外观质量、灭菌标识等。

6、随时查供给室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

7、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

三、分级护理制度

一、分级护理原那么

（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根

据患者的情况变化进行动态调整。

（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。

（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活局部自理的患者。

（五）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理要点

（一）护士应当遵守临床护理技术标准和疾病护理常规，并根据患者的护

理级别和医师制订的诊疗方案，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

1、密切观察患者的生命体征和病情变化；

2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反响；

3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4、提供护理相关的健康指导。

（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、

气道护理及管路护理等，实施平安措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（三）对一级护理患者的护理包括以下要点：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、

气道护理及管路护理等，实施平安措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四）对二级护理患者的护理包括以下要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和平安措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（五）对三级护理患者的护理包括以下要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

（六）护士在工作中应当关心和保护患者，发现患者病情变化，应当及时

与医师沟通。

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二、质里首理

（一）医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为标准，

严格遵守执行护理技术操作标准、疾病护理常规，保证护理效劳质量。

（二）医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及

时分析处理，不断改良护理工作。

（三）医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良

事件的发生，促进护理质量持续改良。

四、护理文书书写制度

1、护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，记录者需签全名。实习、进修以及未取

得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士及时

审阅，其修改意见及签名均用红色墨水笔书写。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰可辨，表述准确，语句通顺，标点正

确。

4、书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔

画双横线，修改者用红色水笔画双横线），在画线的错字上方用同色笔更改并签

全名，保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实

补记，并加以注明。

6、护理文书应当按照规定的内容书写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，

实行24小时制记录。

7、为了保持医疗护理汜录的一致性，护士、护士长与主管医师应加强沟通，全

面了解患者的情况。

8、护士长及护理质控人员应加强检查力度，以标准护理文书，维护患者及护士

的权益。

五、抢救工作制度

1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者

时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

2、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位，

熟练掌握各种抢救技术，严格执行各项规章制度和诊疗护理常规。医师未在时,

护理人员应领先行实施必要的紧急救护，根据病情及时给氧、吸痰、测量生命体

征、建立静脉通道、行人工呼吸和胸外心脏按压、监护等并提供诊疗依据。

3、每日核对抢救物品，班班交接。各种急救药械应做到“五定”：定数量品种、

定点放置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或

外借，必须处于应急完好状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

4、严密观察病情变化，及时、准确填写患者护理记录单。

5、严格执行交接班制度和查对制度，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，

护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行，保存空瓶、安甑以备事后查对。

及时记录护理记录单、抢救经过，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记

并加以说明。

6、及时与患者家属及单位联系。

7、抢救结束后，及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

8、认真做好抢救患者的各项根底护理及生活护理。对烦躁、昏迷及神志不清者，

加床档并采取保护性约束，确保患者平安。预防和减少并发症的发生。

六、危重患者抢救和上报制度

1、当医生下达危重患者病危医嘱和通知单后，值班护士应立即向护士长汇报，

必要时，护士长参与组织危重患者的抢救。

2、护士长每日督查危重患者并查看护理记录。对督查存在的问题，认真记录在

相关本子上并对存在的问题制定相应的措施。

3、危重患者一般由当班护士填写危重患者上报表，在24h内上报护理部，如24h

内自动出院、转科、转院或死亡不需上报。危重患者上报表填写简明扼要，护理

疑难问题填写重点突出。

4、每日早晨交接班后由护士长带着全科当班护士进行危重病人床头交接，重点

交接病情、根底护理、心理状态等。

5、护理部对科室上报的危重患者逐一进行床前护理查房，特殊情况不能当天查

房者，在72小时内完成。

6、对危重患者护理疑难问题，由护理部组织质量控制小组进行会诊。

七、护理质量管理制度

1、医院成立由分管院长、护理部主任、副主任（科护士长）等组成的护理质量管

理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实

施控制与管理。

2、病区护理质量控制组由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准

对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与缺乏，对出现的质量缺

陷进行分析•，制定改良措施。检查有关登记、记录并及时反响。

3、护理部护理质量控制组由护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制工程

有方案、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表

及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反

响检查结果，提出整改意见，限期整改。对特殊问题进行专项研讨、解决。

4、对全院护理人员进行质量平安教育，增强质量平安意识，积极参加质量管理

活动。

5、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改良，采取有效措施，

消除质量隐患。

6、护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次

护理质量管理委员会会议即护理质量分析会，全面分析、总结本季度护理质量。

每年年终进行护理质量控制与管理总结并向全院十理人员通报。

7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

八、给药制度

1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚

前方可给药，防止盲目执行。

2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，

向患者进行药物知识的介绍。

3、严格落实“三查十对一注意”。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

一注意：注意用药后的反响。

4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

5、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得

合作。用药后要注意观察药物反响及治疗效果，如有不良反响要及时报告医师并

做好护理记录，填写药物不良反响登记本。

6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶

口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

7、平安正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，防止久置

引起药物污染或药效降低。

8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供给室回收处理。口服药杯

定期清洗消毒备用。

9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释

工作。

九、护理查房制度

1、护理查房包括行政、业务、教学查房。

2、护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度执行情况，专科护

理质量、危重患者护理、护理文书等情况。

3、护理业务查房(包括教学查房)：适时选择典型病例例如疑难病例、危重患者

或特殊病种等进行查房，查根底护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情

况等，讨论重症护理或护理问题较多的病例。科室做好准备，病房护士长事先指

定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治

疗护理措施等，查房完毕进行讨论并及时修订护理措施。

4、护理部每季度组织查房一次，大科护士长和病区护士长每月各组织查房一次，

做好记录。

十、健康教育制度

1、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

2、根据患者疾病特点及个体的具体情况因人施教，选择适当的健康教育方式。

(1)、个别指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生;

常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、

方案生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

(2)、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中

讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

(3)、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等

形式进行宣教。

3、健康教育要贯穿患者就医的全过程。

(1)、住院患者入院宣教：介绍医院的相关规章制度，如查房时间、探视陪护制

度、饮食制度等；介绍病区环境、作息时间、平安考前须知、呼叫器的使用、主

管医生和责任护士，宣传禁止吸烟、患者不能擅自外出等。

(2)、住院患者住院期间宣教：相关疾病防治知识、检查、治疗、用药、饮食知

识宣教；术前准备及术后考前须知指导。

(3)、住院患者出院指导；出院于续的办理；出院带药的用法、考前须知；病情

观察、复查时间；有关饮食的考前须知。按时休息，保持良好的心态、做好功能

锻炼。

十一、护理会诊制度

1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理

会诊。

2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请

单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），

并书写会诊记录。

3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加并

进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

4、参加会诊人员原那么上应由主管护师以上人员或由被邀请科室护士长指派人

员承当。

5、集体会诊者由护理部组织，申请科室责任护士负责介绍患者的病情，并认真

记录会诊意见。

十二、病房一般消毒隔离管理制度

1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患

者一览表卡片上做标记。

2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，

必要时穿隔离衣、戴口罩、手套等。

3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行

空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要

进行终末消毒。

4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地

点清点更换下的衣物及床单元用品。

5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理.，特殊感染的患者采用

一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及

帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规

定进行处理。

9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后用消

毒液浸泡、清洗后晾挂备用。

11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1〜2次。病床湿式清扫,

做到一床一巾，每日1〜2次。

12、重点部门:如手术室、中心供给室、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU等）、

导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。

13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

十三、护理平安管理制度

1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。

2、平安管理有专人负责，定期组织检查，发现平安事故隐患及时按程序报告，

采取措施，及时改良。

3、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人平安。

4、严格执行值班交接班制度、过失事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡

视病房，认真观察病情，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常

心理状况尤其是有自杀倾向的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

5、对危重、昏迷、瘫痪、老年及小儿患者应加强护理。必要时加床档、约束带，

以防走失、坠床、跌倒等，做好预防并发症的护理。

6、毒、麻、限、剧药品做到平安使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定

基数，用后催促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

7、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专

人管理，认真交接并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

8、制定并落实护理人员的职业暴露制度。

9、供给室供给的各种无菌物品经检验合格前方可发放。

10、加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告、维修。

工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器,

确保平安用电。

11、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

12、对新上岗的护士要经过岗位培训|,依法执业。对实习、进修人员要严格带教。

13、加强对护理人员的继续教育，不断提高其整体素质。

14、协助做好防盗及消防平安工作。保持病房通道清洁、通畅，保证病人通行平

安。

15、对于所发生的护理过失，科室要及时组织讨论整改并上报到护理部。

十四、护理过失、事故报告和管理制度

1、各科室建立过失、事故登记木，当事人登记过失、事故发生的经过、原因、

后果及整改措施等并立即向护士长汇报。

2、发生过失、事故后，要积极组织抢救、采取补救措施，尽量减少或消除由于

过失、事故造成的不良后果。

3、发生严重过失或事故的各种有关记录、检验报告及药品、器械等均应妥善保

管，不得擅自涂改、销毁、隐匿，尽可能保存病人的标本，以备鉴定。

4、护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，总结经验教训，进行原因

分析和定性并进行详细的记录。

5、护士长填写报表，按规定的时限上报。一般过失发生后，1周内上报护理部；

严重过失在24小时内上报护理部：护理事故在2小时内上报护理部。

6、对发生过失、事故的单位和个人，不得隐瞒或不按时上报，否那么，事后经

领导或他人发现时，要从严处理。

7、护理部应定期组织担士长分析过失、事故发生的原因并提出防范措施。

十五、护理缺陷（不良事件）管理制度

（一）护理缺陷管理制度

1、护理部建立护理缺陷（不良事件）（以下称缺陷）档案，定期召开护理缺陷分

析讨论会。

2、病区发生患者跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、非方案性拔管、用药错误等护

理缺陷后应当积极采取补救措施，保存相关物品。做好记录。

3、护士长填写护理缺陷上报单上报护理部。

4、组织病区护士讨论，提出预防和整改措施。

（二）非处分性护理缺陷自愿上报制度

1、发生护理缺陷的当事人应立即报告护士长。

2、护士长填写报表，按规定的时限上报。一般过失发生后，1周内上报护理部；

严重过失在24小时内上报护理部；护理事故在2小时内上报护理部。

3、不得隐瞒或不按时上报，如有隐匿，一经查实追究科室护士长级当事人的责

任并给予通报批评。

4、护理部对主动上报于理缺陷的病区不提出点名批评，不进行处分。

5、发生严重过失、事故后，要积极抢救、采取补救措施，尽量减少或消除由于

过失、事故造成的不良后果。

6、对严重过失、事故，护理部应上报医院管理部门。

（三）管路滑脱上报制度

1、对各种危及患者生命的管路滑脱的情况，护士应做好记录，报告病区护士长。

2、护士长填写上报单交到护理部。

3、病区针对出现的管路滑脱现象进行认真分析，提出整改措施并落实。

（四）跌倒上报制度

1、病区如发生患者跌倒，护士应做好记录并报告护士长。

2、护士长填写上报单交到护理部。

3、病区针对出现的跌倒现象进行认真分析，提出整改措施并落实。

（五）压疮上报制度

1、针对有发生压疮可能的患者及早采取预防措施。

2、对在院内形成的压疮和从院外带来的压疮均须在24小时内填写裾疮上报表上

报到护理部。

3、病区针对出现的压疮现象进行认真分析，提出整改措施并落实。

（六）非方案拔管上报制度

1、对病区发生的非方案拔管，护士应做好记录，报告病区护士长。

2、护士长填写上报单交到护理部。

3、病区针对出现的非方案拔管现象进行认真分析，提出整改措施并落实。

（七）坠床上报制度

1、对病区发生的坠床现象，护士应做好记录，报告病区护士长。

2、护士长填写上报单交到护理部。

3、病区针对出现的坠床现象进行认真分析，提出整改措施并落实。

（八）输血、输液反响上报制度

1、发现输血、输液反响时，立即停止输血、输液，报告医生。同时，做好抢救

准备并做好记录。

2、封存保存血液及其输血器、液体及其输液器。及时向护士长汇报。

3、护士长填写输血、输液反响登记单并向护理部汇报。

十六、饮食管理制度

1、患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食的医嘱后，护士

及时通知营养部和配膳员并填好饮食牌，

2、开饭前停止一切治疗，协助卧床患者如厕、洗手，安排舒适位，保持室内清

洁、整齐，以增进食欲。

3、开饭时工作人员要洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，严格执行查对制度。

4、注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者的床旁，保证保证患者吃到热饭

菜。

5、要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭，须经护士检查同意前方

可食用。

6、观察患者进食情况，协助患者进食，注意饮食习惯。对进食不佳的患者鼓励

适当进食，以增加营养。

7、每餐核对，防止过失，特别对治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患者合作。

8、患者食具要每餐消毒，患传染性疾病的患者应使用一次性餐具。

9、经常征求患者意见，及时和营养部取得联系。

十七、教学科研管理制度

1、在护理部领导下，成立护理科研领导小组。

2、科研方案与科研设计必须严格按照呈报程序送护理科研领导小组、医院学术

委员会审批。

3、每项重大的科研成果均应经上级有关部门鉴定和批准前方可推广。

4、凡获奖的科研成果，必须将科研人员的成就记入本人的技术档案。

5、凡属科研资料，包括文章、录像、磁带、录音、幻灯、照片等均应分类妥善

保管。

6、凡获奖的科研成果，医院按照科研管理制度给予相应的配套资金，奖励科研

人员。

7、科研荣誉证书复印件需报送护理部，由护理部统一管理。

十八、护理人员分级培训制度

1、护理部制定护理人员分级培训方案，按不同毕业年限、不同职称、不同职务

等情况分别制定相应的培训目标和培训考核方法并组织实施。

2、各级各类护理人员必须按相应要求参加继续教育，完成每年的继续教育任务、

获得规定的相应学分。

3、鼓励中专及大专毕业的护理人员积极参加在职教育、学历升级。

4、护理部每年初制定当年全院护理人员分级培训方案、护士长和护理骨干外出

进修培训方案并组织落实。

5、护理部每年对全院于理人员进行1—2次理论和技能考核。

6、各护理单元护士长每年初制定本科室护理培训方案并组织实施，护理部负责

督查。

十九、护理人员分级培训方案

1、N1护士(轮转护士0-—2年)

培训目标：注重根本素质的培养，使其有为患者效劳的专业思想，能够正确熟练

地掌握各项根底护理操作，熟悉各种规章制度及常规。

培训及考核方法：

(1)举办为期一周以上的新护士岗前培训，包括公共局部和专业局部。熟悉工

作环境，介绍医院开展史，进行职业道德、行为标准、素质教育，进行根底护理

操作示教，学习护理核心制度、岗位职责、相关专业知识，护理文书书写标准等

内容。

(2)培训结束后进行考核。

(3)制定新护士轮转表，安排新护士进行临床实践、轮转，各科室严格按照轮

转护士带教方案进行带教，临床带教老师进行传、帮、带。出科前按照方案进行

理论和操作考核。

(4)轮转结束后进行定岗、定级考核，内容为根本理论、根本知识、根本技能，

对考试不及格、效劳态度差、有违规违纪记录者，经审定视为不合格，不予转正

定级或不予兑现相应的工资待遇。

(5)每年进行广2次“三基”理论和根底护理操作技术考核。由科室带教组长每

月轮流进行一次技术操作考核。

2、N2护士(大专毕业3-—5年、本科毕业3-—4年)

培训目标：掌握所在科室的专业理论知识，熟练掌握临床护理根本操作技能及专

科的各项操作技能，掌握本科急、重病人的抢救配合及病情观察及临床各种仪器

的使用，能够正确完本钱科室病人的系统护理，熟练掌握各种护理文件书写，了

解临床教学工作，能带教中专实习生。

培训及考核方法：

(1)、参与科业务学习和护理查房，并发表自己的见解，具备观察病情变化及独

立处理问题的能力。

(2)、结合本科室特点给实习护生讲「2次课。

(3)、鼓励参加后学历教育及在职护士继续教育工程，每年完成继续教育学分2

20学分。

(4)、每年进行「2次“三基”理论和根底护理操作考核。

3、N3护士(护师)

培训目标：

具有综合护理能力和熟练的专科护理技能、扎实的根底医学理论和专科护理知识,

掌握专业的新知识和新技术。熟悉危重患者的观察方法，掌握急救技能，掌握配

合专科抢救的知识和技能。具备带教实习生及轮转护士的能力，协助护士长培训

护士，制定科研、技术革新方案、提出科研课题。

培训及考核方法；

(1)参加在职学习或各种护理专修班。

(2)担任中专及以上护士的带教老师。参与临床护理带教工作，如实习护生、轮

转护士、进修护士临床带教工作。

⑶全面掌握本科护理及三基［根本理论、根本技能、根本知识)。

⑷能全面观察病情，独立处理本科常见疾病的护理问题，掌握心电监护、呼吸

机的操作、了解其原理.

⑸参加在职学习或各种护理专修班，每年完成继续教育学分220学分。

(6)每年完成1—2次理论和根底护理技术操作考核。

4、N4护士(主管护师)

培训目标：

掌握本专业系统的理论和专业知识并能熟练应用到临床实践中，具有扎实的根底

医学理论和专科护理知识和处理本专业复杂问题的能力。具备一定的护理管理和

培养指导下一级护士的能力，能够指导和组织本专业开展护理科研，了解国内外

护理现状和开展趋势。能够应对突发事件。

培训及考核方法：

(1)、承当临床护理管理工作，如担任护士长、责任组长、带教组长等工作。

(2)、参与临床护理带教工作，如实习护生、轮转护士、进修护士临床带教工作。

(3)、鼓励发表护理论文，参与护理科研课题的设计与研究工作。

(4)、参加在职学习或各种护理专修班，每年完成继续教育学分225学分。

(5)、45周岁以下者每年完成1-2次理论和操作技术考核，成绩达标。

5、N5护士(副主任护师、专科护士)和护士长

培训目标：

(1)、具有全面的专科理论知识，能熟练地掌握本专业技术操作，处理较复杂的

专业技术问题。

(2)、掌握本专业临床新进展、新业务并能在临床实践中应用。

(3)、具有一定的临床带教能力和护理管理能力。

(4)、具有指导和组织本专业开展护理科研能力，具有指导和培养下一级护理人

员的工作和学习的能力。

(5)、了解国内外护理现状和开展趋势，具备一些边缘学科知识，如经济学、统

计学、法律学、心理学等。

(6)、具备一定的现代化护理管理能力。

培训及考核方法：

(1)、每年参加护士长岗位培训。

(2)、参与临床护理管理及护理教学工作。

(3)、参与护理科研课题的设计与研究工作。

(4)、每年参加一次国家级或市级继续教育培训活动。

(5)、承当院内、科室内教学工作，至少每年3学时临床教学工作如讲课、查房、

示教等。

(6)、每年进行一次理论考核，成绩达标。

6、带教组长

培训目标：

具备扎实的护理专业及相关理论知识，熟练掌握各项根底及专科护理操作技能,

在护理教学中有开拓创新精神，能不断学习新技术，具有较强的临床带教能力，

能够承当临床教学工作如讲课、查房、操作示教等。能热保护理专业，保护学生，

对教学带教工作认真负责，具有奉献精神。

培训及考核方法：

(1)、由护理部聘任为科空带教组长，强化带教组长专项培训I,充分发挥其职能。

(2)、每年写出一份工作方案，每季度对科室带教情况进行总结分析。

(3)、轮流进行公开教学讲课或操作示范。

(4)、培训及考核方法依同职称考核标准。

二十、新护士岗前培训制度

1、新毕业招聘等新进入医院的护士必须经过系统的岗前培训、经考核合格前方

可上岗。

2、培训内容:

(1)职业道德：医德标准、有关规定及要求、准那么、制度、流程等。

(2)有关法律法规。

(3)工作环境：医院的组织体系，医院环境：包括外环境(地理、人文、交通

等)、内环境(科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等)。

(4)专业技术操作标准、标准等。

(5)护理文书书写标准及要求。

(6)护士根本素质培训：仪表、仪容、举止、行为、语言等。

(7)护士工作效劳理念、逻辑思维、应急抢救技能、慎独、协作精神、质量和

平安意识等。

(8)“爱婴医院”知识等。

二十一、药品、物品、器械管理制度

1、一般管理制度

(1)护士长全面负责药品、物品、器械的领取、保管和报损等管理工作。建立

账目，定人分类保管。定期检查，做到帐物相符。

(2)贵重、抢救物品专人管理。货重物品每天清查核对，一般物品根据具体情

况定期清点，如有不符应查明原因。

(3)凡因违反操作规程而损坏物品者，应根据医院赔偿制度处理。

(4)操作人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率。

(5)借出物品必须办理登记手续，由经手人签名。重要物品经护士长同意前方

可借出，抢救器材一般不外借。

(6)护士长调动时必须办好移交手续，交接双方共同清点并签名。

2、被服管理制度

(1)各病房根据床位数确定被服基数与冲动数，定期清点。

(2)病人出入院时，寸土负责交、收被服，当面清点。

(3)脏被服放于指定地点，由洗衣房收洗。

3、器材管理制度

(1)医疗器材由专人负责保管，催促和协助设备科定期检查、保养、维修，保

持性能良好。

(2)建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，

用毕妥善消毒、保管。

(3)精密仪器必须指定专人保管，用毕由保管者检查后签字。

4、药品保管制度

(1)各护理单元药品必须经医院药房检查合格前方可使用。应根据病情和需要

保持一定数量。

(2)药品根据种类和性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置并保

证标志明显，每日检查，由专人负责领取及保管。如发现沉淀、变色、过期、标

签模糊或经涂改者，应及时清理，不得再使用。相同颜色的同类口服药和不同剂

量的针剂药品不得混放。

(3)根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改良存在的问题。

(4)病人的贵重药品应写明床号、姓名、加锁存放，不用时及时退回药房。

(5)麻醉药品应设固定的专柜，定量加锁存放，专人保管，每班应清点签名，

用后经两人核对并保存空安甑，由医生开专用处方后凭空安甑到药房领取并做好

登记。麻醉药品注射后之剩余量，须监督销毁并有记录。

二十二、护理会议制度

1、护士长例会制度

(1)由护理部主任主持会议，全院护士长参加。如护士长因出差、休假等不在

时，应由质控护士或指定代替人员参加。

(2)每月1—2次，与会者须认真记录，以便及时、正确地向护士传达。

(3)会议内容：分析、讲评、研究全院护理工作及护理质量；传达上级有关知

识及会议精神；布置护理工作任务；组织护士长业务学习。

2、科室护士会议制度

(1)由护士长主持，全体护士参加并签到。

(2)每月召开一次。

(3)会议内容：对本月科室护理工作进行讲评，表扬好人好事，指出存在问题

及解决方法，制定有关措施；传达上级会议精神，组织学习有关规章制度。

二十三、执行医嘱制度

一、医嘱制度：

1.医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次清楚，内容清楚。转抄和整理必

须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。

临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名

并注明时间。

2.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清前方可执行。除

抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对

药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看

病人就开医嘱的草率作风。

3.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。

转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，医师及时重开医嘱，并分别转抄于

医嘱记录单和各项执行单上。

5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

6.医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急

情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向

经治医师报告。

二、执行医嘱流程：

1、常规流程：

(1)医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

(2)查对医嘱无质疑后确认医嘱。

(3)打印医嘱执行单

(4)医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

(5)医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等

要求准确执行，不得擅自更改。

(6)医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反响，必要时进行记录并及时与至生

反响。

2、口头医嘱执行制度及流程

(1)在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及通知的医嘱。

(2)危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需重复一遍，得到医

生确认前方可执行。

(3)在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药

途径，以确保用药平安，安甑留于抢救后再次核对。

(4)抢救结束应请医生及时书面补开医嘱并签名。

(5)在接获医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行

附属，确认无误前方能记录和执行。

二十四、紧急状态下护理人力资源调配制度

1、紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染

病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康

的事件。

2、在紧急状态下，全院护士必须无条件服从护理部调配。

3、科室非值班护理人员可作为科室紧急状态下的人力储臧，护理人员保证通讯

工具的畅通，接到通知后即刻赶到指定地点。

4、医院成立应急护理小分队，选派业务技术熟练、应急能力强的护理人员参加。

应急护理小分队由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。

二十五、重点护理环节(输血、药物不良反响等)的护理管理制度

1、建立健全平安管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、

检查、评价和整改。

2、将重点护理环节平安管理纳入质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，

确保病人平安。

3、组织对护理人员进行平安知识和技能的培训，严格执行各项规章制度和操作

规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝过失事故。认真落实消毒隔离制

度，防止和减少医院感染的发生。

4、严格执行药品管理规定，急救器材、药品齐备完好，剧毒、麻醉药品加锁专

人保定，每班交接，做好登记。

5、输血管理制度

(1)申请输血前由医师逐项填写《临床输血申请单》，并实行谈话签字制度。病

人签定《输血同意书》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期

前送交输血科(备血、做配血试验。

(2)发放血液时，取血者应与发血者一起进行查对，要求做到血袋无破损，袋

口包封严密，血型无误，标签清晰、无破损，血液无溶血、凝块和污染情况。

(3)在病人输血前必须经两人或两人以上查对，负责输血的护士必须再查对一

遍后才能进行输血，并保存局部袋内血液，以备必要时检查。

(4)血液出库后原那么上不可退还，如出库时间短(半小时以内)，血液未经开

动或做其他处理(如加温、摇动)，经血库医师鉴定同意，方可考虑重新储存。

(5)值班护理人员应严密观察病人有无输血反响，出现反响后，及时报告值班

医师，采取措施并按有关规定上报。另外，护理人员对所有输血病人均应做好护

理记录和登记。

6、药物不良反响报告及管理制度

(1J药物不良反响(ADR)系指在正常用法、用量情况下，出现对人体有害或意外

的反响。

(2)一经发现药物不良反响，当事医护人员应立即报告科主任、护士长，详细

记录药品不良反响的发生过程(包括病症、体征、临床检验等)，按常规做好相

应处理，填写《药物不良反响/事件报告表》，填写内容应真实、完整、准确。

(4)发生造成病人死亡或严重伤害的不良事件，值班护理人员应及时上报药剂科、

医务科、护理部、分管院长。

(5)医院ADR信息员定期到各科室了解用药信息，查阅《药物不良反响/事件报

告表》，详细记录、调查、分析、评价、处理，必要时，及时送交药物不良反响

检测领导小组。

(6)药物不良反响监测领导小组应经常对院内使用的药品所发生的不良反响进

行分析、评价，并应采取有效措施减少和防止药品不良反响的重复发生；对已确

认发生严重不良反响的药品，应立即停止用药。

(7)对药物不良反响瞒报、漏报者，将按有关规定追究相关人员的责任。

二十六、护理部工作制度

1、在院长的领导下，负责全院护理业务及护理管理工作，建立有效的护理运行

体系。

2、参与全院护理人员的聘任、调配及奖惩。

3、制定全院的护理工作方案，完成岗位描述的目标，定期向院领导汇报工作。

4、建立并持续改良护理管理工作、护理技术标准及岗位责任制度。

5、了解全院危重患者、有潜在纠纷的患者的情况，及时进行工作指导，必要时

进行护理人力资源的调配。

6、安排值班护士长工作，根据临床护理的情况提出当日值班的重点工作。

7、做好护理质量控制工作，定期将结果在护士长会上进行公示。

8、定期参加病区交班，协助临床一线解决实际问题。

9、建立护理部会议制度，护士长会议每月一次，全院护士会议每年1—2次，全

院护理学术会议每年一次，与相关科室协调会不定期召开。

10、安排好各类护理人员的进修、外出学习工作，制定教学方案、考核指标并及

时总结。新护士上卤前培训至少一周。全院护理查房每季度一次。

二十七、护理部对重点科室的管理制度

重点科室：急诊科、监护室、手术室、血液透析室、供给室、介入导管室等。

1、了解重点科室护理人员结构。

2、定期参加科室护理交班，了解特殊患者的情况。

3、针对护理质量、平安及效劳等问题进行指导、催促及时改良。

4、根据科室的具体情况，协助做好相关的协调工作。

5、定期征求科室主任对护理工作的意见和建议并负责协调改良。

二十八、护理质量督查反响制度

1、在护理部主任领导下，由护理质量控制小组负责每季度的护理质量督查工作。

2、检查内容包括专科检查及重点检查。

3、护理部每季度在护士长例会上对护理质量检查结果进行讲评，以书面形式反

响至相关科室。

4、病区对存在的问题进行讨论，制定整改措施。

5、护理部钊对病区存在的问题在一月内进行复查。

二十九、护理投诉管理制度

1、凡在护理工作中因效劳态度、效劳质量及自身其他原因而引发的护理工作缺

陷致使患者或家属不满并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理

部的意见，均为护理投诉。

2、护理部及时接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使其有时机陈述自己的观

点，耐心安抚投诉者并做好投诉记录。

3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，防止引起新的冲突。

4、护理部接到护理投诉后，及时与有关科室取得联系、调查核实，科室护士长

应认真分析事发的原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

5、投诉经核实后，及时反响，护理部可根据事件情节轻重，给予当事人相应处

理。

(1)给予当事人批评教育。

(2)当事人认真做出书面检查，护理部备案。

(3)向投诉者诚恳抱歉，以取得其谅解。

(4)情节严重者按相关规定给予处理。

6、护理部定期在全院尹士长会议上进行总结、分析并制定相应措施。

7、对全年无护理投诉的科室给予表扬。

三十、护士定期考核制度

1、护士定期考核工作坚持以人为本、能级对应、科学合理、客观公正的原那么，

采取内部管理与院外评价相结合的方式进行。

2、护士定期考核与护士执业、专业开展及职称晋升相结合，每五年为一个考核

周期。

3、建立《护士定期考垓档案》，记录所有考核工程和护士执业行为及考核结果,

专人负责档案管理。

4、护士定期考核工作实行集体评议和复评工作会议，对护士定期考核结果进行

评定。

5、医院承当护士集中培训和考核任务，对护士定期考核成绩优秀者给予相应的

荣誉或奖励。

三十一、护理风险（缺陷）防范制度

1、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷平安教育，树立爱岗敬业精神，对

工作具有强烈的事业心和责任感。

2、树立“以人为本”的理念，用真心、真情为患者效劳。

3、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器

的使用，努力提高专业技术水平。

4、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费工程、创伤

性操作等需履行签字手续。

5、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位。

6、维护全局，搞好医批配合，加强医患沟通。

7、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按标准书写护理文书，

抢救患者结束后6小时内据实补记。

8、进行各项技术操作时，要严格执行操作规程、查对制度。

9、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反响。

10、病房各类药品放置有序，加强平安管理，确保患者用药平安。

11、如出现护理过失或护理投诉要按规定及时上衣并做好记录。

12、定期检查抢救药品、器械，保证处于备用状态，护理人员要熟练掌握各种仪

器的使用方法。

13、按规定认真进行交接班，危重患者、新入院、年老体弱、手术、特殊检查和

突然发生病情变化等患者要进行床旁交接班。

14按规定处理医疗垃圾。保证患者平安，防止发生各种意外事件。

15、对专科开展的新工程及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照

执行。

三十二、住院患者身份识别制度

1、所有患者的身份确次，在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前进行，应

至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。

必须严格执行查对制度，要同时查对患者姓名和住院号，不得仅以房间号、床号

作为识别的依据。

2、手术患者身份确认，在手术患者转运交接中，除查对患者姓名和住院号外，

同时须有识别患者身份的“腕带”标识。在手术患者进手术室前，由所在科室护

士对患者使用“腕带”标识，填写明患者信息，不得空项。手术室护士接收时进

行严格查对；于患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离开手术室之前，由手术

医师、麻醉医师及手术室或麻醉复苏室护士共同对患者身份分别再次确认。患者

术后回到病房，由病房护士与护送患者人员进行严格床旁交接，双核对确认。

3、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者身份确认，除查对患者姓名和住院

号，同时对成人患者使用医院统一印制蓝色“腕带”标识，小儿统一用粉色“腕

带”标识。由所在科室护士填写患者信息，不得空项。

4、在使用“腕带”时，必须进行双核对。

5、急诊科与病房、与ICU、与手术室之间转科时，须填写患者转科交接单，交

接时严格进行查对和签名。

6、手术〔麻醉）与病房、与ICU之间在转运患者时，须查对姓名、住院号和腕

带标识，由专人护送，须填写患者转科交接单，床旁交接。

7、新生儿应采取两种以上方法识别身份，新生儿佩戴医院统一印制的“腕带”,

写明姓名、母亲姓名、性别、床号、日期；同时，新生儿被服外挂有注明新生儿

一般情况的识别牌，一般情况包括姓名、母亲姓名、床号、住院号、分娩日期、

时间、方式、体重、接生者等；

新生儿室人员与护送者当面严格交接，印记脚印牌并在其上记录新生儿的信息，

然后，剪为两半，护送者和新生儿室人员各持一半，分别妥善保存，待新生儿出

室时，两半合一、完全吻合后，方可交接。

三十三、护理病例讨论制度

1、凡遇疑难危重、大手术、新工程、新技术、重大抢救、特殊、罕见、死亡病

例时，均要进行病例讨论。

2、讨论由护理部或护士长主持，讨论前通知相关人员参加，责任护士做好充分

准备，报告病例。明确讨论的目的、需讨论的护理问题、护理措施及效果等。

3、参加讨论的人员要充分发表自己的见解，主持人对讨论意见要进行归纳、总

结、分析。做好详细记录。

4、护士长要积极参加科主任查房及医疗病例讨论并记录。

三十四、介入导管室护理工作制度

1.导管室工作由护士长协助进行日常管理。

2.进入导管室必须穿工作服，更换拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及口罩。

3.明确职责，严格执行各项规章制度和操作常规。

4.严格无菌技术操作，严格执行消毒隔离制度，严格执行查对制度，依据预约通

知单和病人病例查对，给药前严格执行三查十对制度。

5.检查治疗进行中应严密观察病情，发现问题及时处理。

6.备齐抢救物品及药品，专人负责，每日清点。

7.严格执行医院制订的一次性医疗物品使用的规定，贵重物品、毒麻药品建立登

记本，专人负责，每E清点，一次性耗材账目清楚，使用后要毁形处理。

8.保持导管室室内整洁、安静，工作期间不许大声说笑。

9.注意X线防护，各类造影机器运转期间，室内工作人员应着铅衣。

三十五、病房管理制度

1、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任及住院医师积极协助，

全体医护人员参与。

2、严格执行陪护制度，加强对■陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。

护士应及时向新住院患者介绍住院规那么、医院规章制度，进行平安教育，促使

患者共同参与病房管理。

3、保持病房整洁、舒活、安静、平安，防止噪音，做到走路轻、关门轻、操作

轻、说话轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置。工作时间不聊天、

不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。

5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内

不准吸咽，原那么上，工作时间不接私人。

6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

7、护士长全面负责保管病房财产、设备并分别指派专人管理，定期清点。如有

遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

8、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，

对患者反映的问题要有处理意见及反响，不断改曼工作。

9、病房内不接待非住院患者，在查房、治疗时，患者不得离开病房。值班医生

与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。

10.如遇特殊、紧急情况发生，科主任、护士长统一指挥，保证患者及其家属的

生命平安。

11、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯。

12、保持病房清洁卫生，注意通风换气，病房卫生间清洁、无味。

三十六、急诊科护理工作制度

1、急诊科护理人员要热情接待急诊患者，仔细了解病情，凡危重患者先监则生

命体征，根据病情立即给予必要的应急措施，同时报告值班医师进行紧急抢救处

理；遇疑难、危重患者立即请上级医师诊治。急需转送住院者，除派专人护送外，

应通知相应科室做好接待准备工作。

2、遇重大抢救如大批急性食物重毒、意外工伤事故等，应立即通知急诊科主任，

向医务科、护理部、总值班汇报诊治抢救工作，凡涉及法律纠纷的患者，在积极

救治的同时，立即向有关部门汇报。

3、各类抢救药品及器械要准备完善，保证随时可用，由专人保管，放置固定位

置，便于使用，定期检查、维修，及时补充、更新，保证合格率100机

4、急诊科的作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度，

熟练掌握各项操作规程，建立健全各种危重患者抢救技术操作程序。

5、对留观患者要根据有关科室急诊医生所开医嘱做好护理，密切观察病情变化，

及时报告医生作相应处理，留观时间一般不超过三天。

6、急诊科护士应掌握徒手心肺复苏技术和其他有关急救常识，掌握急救仪器的

使用方法，定期组织学习、培训和考核。

三十七、供给室护理工作制度

1、工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能、用途、清洗、消毒、保养、包装

和灭菌的方法，严格执行各类物品的处理流程，保证各类器材、物品完整、性能

良好。

2、各区人员相对固定，以严肃认真的态度遵守标准预防原那么，认真执行规章

制度和技术操作流程，有效防范工作缺陷和平安事故的发生。

3、分工明确，相互协作，共同完成各项任务，做好相关统计工作。

4、保护科室环境和财务，勤价节约，严格按照器械、物品破损报废规定处理流

程处理破损报废物品。

5、严格控制人员出入，非本科室工作人员未经许可不得随便进入工作区域，各

区人员不得随意相互跨区。

6、树立人员职业防护意识、做好人人防护，确保职业平安。

7、加强与效劳对象的沟通，定期收集意见建议，不断改良工作。

三十八、新生儿室护理工作制度

1、新生儿病房布局流程合理，辅助用品齐全，保持清洁整齐和适宜的温度、湿

度。室内每日通风换气，配有空气消毒机，定期消毒，按要求进行消毒、灭菌效

果及环境卫生学监测。

2、本室工作人员上岗前必须经过系统专科知识利管理要求培训，应具有高度的

责任心、全面的专业理论知识和熟练的专业技能，严格执行新生儿身份识别查对

制度。

3、工作人员必须是无传染病者，新工作人员经体格检查，合格者才能进入，进

入本室应按要求着装，戴好帽子、口罩，穿好工作服，更换专用鞋，严格执行手

卫生，每次护理新生儿前后，应洗净或消毒双手。

4、严格门户管理，非本室工作人员不得入内。新生儿病房谢绝参观，本病区物

品不得外借，非本病区物品不得擅自带入。

5、新生儿用的被服面巾、产妇清洗乳头的棉棒、奶瓶、奶嘴、尿布必须经过严

格消毒处理，方可使用。新生儿用品专人专用，不可混淆。

6、新生儿所用温箱应每日擦拭消毒，每周进行彻底消毒，新生儿离开温箱后，

对温箱应进行消毒。新生儿出院、转院、死亡后，需严格进行终末消毒。

7、新生儿的手圈、床或温箱外面，均需标明床号、母亲姓名、新生儿姓名、新

生儿性别等信息。

8、新生儿入室前必须进行全身详细检查，进行评估，做好护理记录，并告知新

生儿父母或其他代理人。

9,新生儿应逐日测量体重，生后2-4天接种卡介苗。

10、新生儿室备齐抢救药品和器械，新生儿室的器械、物品等应固定专用。

11＞严格执行交接班制度，每次交接班要巡视新生儿且逐一口头交班。按要求书

写护理记录，交班前将一切用品整理齐全，交给下一班。严格执行各项护理技术

操作规程。

12、新生儿使用热水袋，温度不宜超过49°C,热水袋应加外套，切勿贴近新生

儿身体，以免烫伤。

三十九、新生儿室平安制度

1、新生儿室布局合理，环境平安、符合要求。

2、医护人员严格执行各项工作制度、技术操作标准和消毒隔离要求，杜绝一切

不平安因素。

3、新生儿应专人守护，加强监护，防止窒息和监床等不良事件发生。给新生儿

洗澡，每次必测试水温，水温在37°C-38°C之间，以免烫伤