外科学课件-外科重症监护

外科重症监测治疗与复苏心肺复苏第二节心肺脑复苏心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）是针对呼吸、心搏骤停所采取的紧急医疗措施，以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。但心肺复苏的最终成功不仅是要恢复自主呼吸和心搏，中枢神经系统功能的恢复是关键，即“脑复苏”。故将心肺复苏的概念扩展为心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitation，CPCR）。脑复苏的成功除了正确的操作方法和流程外，关键在于时间的争取为成功挽救心搏骤停患者的生命，需要诸多环节环环相扣，任何环节的失败终将导致复苏的失败。1992年美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）正式提出“生存链（chainofsurvival）”的概念。成人生存链（adultchainofsurvival）是指对突然发生心搏骤停的成年患者通过遵循一系列规律有序的步骤所采取的规范有效的抢救措施，将这些抢救序列以环链形式连接起来，就构成了一个挽救生命的“生命链”。2010AHA成人生存链包括以下5个环节：（1）立即识别心搏骤停并启动急救反应系统；（2）尽早进行心肺复苏；（3）快速除颤；（4）有效的高级生命支持；（5）综合的心搏骤停后治疗成人生存链的建立指出了心肺脑复苏是一个连续的、环环相扣的过程，具体抢救过程可分为三个阶段：基本生命支持、高级生命支持和复苏后治疗为成功挽救心搏骤停患者的生命，需要诸多环节环环相扣，任何环节的失败终将导致复苏的失败。1992年美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）正式提出“生存链（chainofsurvival）”的概念。成人生存链（adultchainofsurvival）是指对突然发生心搏骤停的成年患者通过遵循一系列规律有序的步骤所采取的规范有效的抢救措施，将这些抢救序列以环链形式连接起来，就构成了一个挽救生命的“生命链”。2010AHA成人生存链包括以下5个环节：（1）立即识别心搏骤停并启动急救反应系统；（2）尽早进行心肺复苏；（3）快速除颤；（4）有效的高级生命支持；（5）综合的心搏骤停后治疗成人生存链的建立指出了心肺脑复苏是一个连续的、环环相扣的过程，具体抢救过程可分为三个阶段：基本生命支持、高级生命支持和复苏后治疗一、基本生命支持基本生命支持（basiclifesupport，BLS）又称初期复苏或心肺复苏，是心搏停止后挽救患者生命的基本急救措施（一）基本原则1尽早识别心搏骤停早期识别心搏骤停非常重要，但也很困难，尤其是非专业人员，一旦犹豫不决就可能失去抢救生命的最佳时机。因此在2010年AHA心肺复苏与心血管急救指南（2010GuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare）中不再强调检查是否有大动脉搏动作为诊断心搏骤停的必要条件。非专业人员如发现有人突然神志丧失或晕厥，可在轻拍其肩部并大声呼唤无反应、没有呼吸或呼吸不正常（如喘息），就应判断为心搏骤停。专业人员在判断呼吸及大动脉搏动时不超过10秒钟，在10秒钟内不能判断是否有脉搏也应立即复苏2尽早启动紧急医疗服务系统（emergencymedicalservicessystems，EMSS）尽早实施CPR以获得专业人员的救助和早期电除颤的机会。如果有2名急救员，一名立即实施CPR，另一名快速求救3尽早电除颤心脏停搏者85%以上的患者有室颤，停搏4分钟内除颤或CPR8分钟内除颤可明显改善预后。因此从倒下到除颤的时间间隔，是室颤或无脉性心动过速所伴发的心搏骤停后患者存活的最重要决定因素之一（二）基本方法该阶段的主要操作步骤是：C→A→B，即：C（circulation）指迅速建立有效的人工循环；A（airway）指保持呼吸道通畅；B（breathing）指进行有效的人工呼吸。以现场胸外心脏按压和口对口（鼻）人工呼吸为主要措施。有条件应尽早实施电除颤（二）基本方法1循环支持又称人工循环，是指用人工的方法通过增加胸膜腔内压或直接挤压心脏推动血液循环的方法。常用胸外心脏按压或胸内心脏按压（1）胸外心脏按压：是通过对胸骨下段有节律地按压，使胸腔压力骤然升高，并传递到胸内的心脏和血管，再传递到胸腔以外的大血管，驱使血液流动；按压解除时胸腔内压下降，静脉血回流到心脏，称为胸泵机制。正确操作可建立暂时的人工循环，动脉血压可达到80~100mmHg，可防止神经细胞的不可逆损害操作者位于患者一侧，将患者仰卧于平坦地面上，将一只手掌根放在患者胸骨下1/2处或剑突上4~5cm处，或两乳头连线之间的胸骨处，另一只手的掌根置于第一只手上，手指向上跷起，双臂伸直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压，按压应有力而迅速，每次按压后应使胸廓完全恢复原位。根据AHA复苏指南，胸外心脏按压措施包括：按压深度至少5cm或胸廓前后径的1/3，婴儿约为4cm，儿童为5cm；按压频率至少100次/分；每次按压后胸廓充分回弹，按压和放松时间比为1∶1；成人心脏按压与人工呼吸比为30∶2；儿童双人施救时心脏按压与人工呼吸比为15∶2；高级气道建立后心脏按压不需要中断（2）胸内心脏按压：切开胸壁直接挤压心脏者，称胸内心脏按压。对胸廓畸形、胸外伤、多发性肋骨骨折、心脏压塞或胸外心脏按压效果不佳并超过10分钟者，应首选胸内心脏按压。但胸内心脏按压对技术条件要求较高，在手术室内应在胸外按压的同时，积极准备开胸心脏按压2人工呼吸在CPR期间人工呼吸与人工循环同样重要。现场先心脏按压30次再进行人工呼吸2次（1）保持呼吸道通畅：是人工呼吸的先决条件，昏迷患者舌后坠、呼吸道分泌物、呕吐物或其他异物可引起呼吸道梗阻。最简单有效解除梗阻的方法为仰头提颏法；对颈椎或脊柱损伤者应采用托下颌法；有条件者可放置口咽通气导管或气管内插管。A仰头提颏法

B托下颌法2人工呼吸（2）徒手人工呼吸：现场以口对口（鼻）人工呼吸为主。操作者一手保持患者头部后仰，并捏闭其鼻孔，另一手抬颈或提起下颌，用嘴唇封闭患者口周，使完全不漏气，平静呼吸状态下用力吹入，吹气时间应大于1秒，以免气道压力过高。胸廓有明显起伏为有效，吹气毕凭患者胸廓的弹性收缩自行完成呼气，避免过度通气（3）简易人工呼吸器：适用于专业人员施救。一般由面罩-活瓣-呼吸囊组成（图8-4）。使用时一手将面罩扣于患者口鼻，另一手挤压呼吸囊将气体吹入肺内，松开呼吸囊时气体被动呼出，经活瓣排到大气中3电除颤电除颤（defibrillation）是以一定能量的电流冲击心脏终止室颤的方法。现场以自动体外除颤器（AED）携带方便而实用。AED是电脑化装置，可以识别需要电击的心脏节律并施以电击，允许非专业人员和医务人员安全地尝试除颤。但AED的到达时间取决于EMSs的启动速度。胸外除颤时将一电极板贴于胸骨右缘第2肋间，另一电极板置于左侧心尖部。首次除颤电能≤200J（焦耳），第二次可增至200~300J,第三次可增至360J。小儿开始能量为2J/kg，第二次为4J/kg，最大不超过10J/kg。操作时要遣散周围人并不与患者有身体接触（三）现场CPR操作流程患者，男性，56岁，5个月前因下壁心肌梗死住院治疗，住院3周后医院建议其放置支架未采纳出院。今打麻将过程中突然晕倒，意识不清，家人急忙找人抬到本地镇卫生院，经抢救无效死亡问题：1.作为专业的医师请评价该抢救过程有哪些错误环节2.如果你在现场，应怎样处理二、高级生命支持高级生命支持（advancedlifesupport，ALS）是BLS的继续，是借助复苏器械、设备和药物以高质量的复苏技术争取最佳复苏效果，是生命链中的重要环节（一）呼吸道的管理及呼吸支持建立人工气道、给予机械通气是ALS阶段的主要复苏方式，不仅可保证CPR的通气与供氧、防止误吸，同时可监测呼气末CO2分压及气道压力，也可给予正压通气，提高CPR质量（二）循环功能的支持与监测恢复和维持自主循环是ALS阶段复苏的重点，对室颤及无脉室速者进行早期除颤或继续除颤，非室颤者应采用高质量的复苏技术和药物治疗以迅速恢复和维持自主循环，避免再次发生心搏骤停，以尽快进入复苏后治疗。有效的监测便于对病情的判断和药物治疗，如心电图、呼气末CO2分压、冠状动脉灌注压、动脉血压、血氧饱和度等的持续监测（三）药物治疗根据2010年AHA复苏指南将以下几种药品列为常规用药1肾上腺素（epinephrine）是心脏复苏首选药物，成人首次量1mg，主要作用于α及β受体，兴奋窦房结使心脏复跳；兴奋心肌使细颤变为粗颤，更有利于电转复，并能升高动脉压；同时扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流。近年来主张用大剂量，开始5分钟内用量达3～5mg，或3～5分钟内从1mg增加到4mg、6mg、8mg，甚至更大。用药途径为静脉给药，以中心静脉给药为佳2血管加压素（vasopressin）为一种抗利尿激素，当大剂量或用量超过正常量时，可作用于血管平滑肌的V1受体，产生非肾上腺素样的血管收缩作用，使外周血管阻力增加。实验研究表明，加压素在心肺复苏期间维持生命器官的血液灌注比肾上腺素可能更为有效。其半衰期为10～20分钟，比肾上腺素长。首次静脉注射量为40U。2010年AHA复苏指南推荐其或替代肾上腺素3利多卡因（lidocaine）可降低心肌应激性，提高室颤阈，抑制心肌异位起搏点，是目前治疗室性心律失常的首选药物。对于除颤后再次出现室颤而需反复除颤的病例，利多卡因可使心肌的激惹性降低，或可缓解室颤的复发。常用量为1～1.5mg/kg，缓慢静脉注射，必要时可重复应用，也可以2～4mg/分钟的速度静脉滴注4胺碘酮（amiodarone）对房性和室性心律失常都有效。静脉给药的首次剂量为300mg（或5mg/kg），必要时可重复给药150mg，一天总量不超过2000mg三、复苏后治疗心搏骤停使全身组织器官立即缺血缺氧，脑缺氧及心肌缺氧性损害的程度决定患者能否最终存活。循环系统的稳定性影响早期死亡率，而多器官功能障碍或衰竭和中枢功能衰竭影响患者晚期死亡率，因此复苏后治疗（post-cardiacarrestcare，PCAC）防治缺氧性脑损伤和多器官功能障碍或衰竭是主要内容，而稳定呼吸和循环功能是其前提（一）维持有效的循环这是复苏后治疗的关键。其措施是找出心律失常的原因、合理选用抗心律失常的药物或实施临时心脏起搏治疗（1）如有低心排血量或休克者应予纠正酸中毒和选用正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等（2）如果血流动力学状态仍不稳定，应做血流动力学监测。如果心排血量和肺毛细血管楔压均低，则应补充血容量（3）如果肺毛细血管楔压增高，而心排血量尚能维持时，应给予利尿剂（呋塞米等）和静脉扩张剂（如硝酸甘油）（4）如果心排血量降低伴周围阻力增高，则应选扩血管药（如硝普钠、酚妥拉明）（5）如果心排血量降低伴肺毛细血管楔压增高，则应选增强心肌收缩力的药物（如洋地黄、多巴酚丁胺）等（二）维持有效呼吸心脏复跳后，自主呼吸未必立即恢复，即使恢复，其呼吸功能可能仍属不全。为充分供氧和减低全身耗氧量，便于呼吸道管理和调控酸碱平衡状态，仍宜保留气管插管或控制呼吸，直到患者初步清醒再逐步撤机（三）防治脑缺氧和脑水肿1低温治疗可减慢或防止脑细胞损害的进展，降低脑代谢率，减少耗氧量而降低颅内压，预防治疗脑水肿，有利于脑细胞功能的恢复。低温还有抑制氧自由基产生、保护血脑屏障完整性等作用。降温宜早，心脏复跳测得血压后就开始头部降温，降温过程力求平稳，在6小时内达到预期水平。维持直肠温度在32℃左右，待保护性反射动作恢复才终止降温，使体温逐渐回升至37℃。降温过程应预防患者寒战，必要时可交替使用镇静剂和解痉剂（三）防治脑缺氧和脑水肿药物治疗脱水利尿可降低颅内压，恢复脑灌注，应在血压恢复后尽早使用，常用20%甘露醇、25%山梨醇125～250ml，据病情可在4~6小时重复给药。糖皮质激素的应用虽在理论上有很多优点，但临床应用仍有争议3高压氧治疗是指在超过1个绝对大气压（ATA）的环境下给予氧治疗，以提高血氧分压，增加血氧弥散和组织的氧含量，这种提高氧分压的装置称为高压氧舱。高压氧治疗可增加血氧含量、血氧张力和血氧弥散率，提高组织的氧储备量，迅速纠正脑细胞缺氧和酸中毒，从而降低颅内压，延缓或控制脑水肿的发生。要根据患者的具体情况及时、合理使用（四）防治肾衰竭心脏骤停或复苏后持续低血压，以及大量缩血管药物的应用，复苏后可并发急性肾衰竭，常使整个复苏工作陷于徒劳，必须强调预防。最有效的预防方法是维持循环稳定，保证肾脏的灌注压。尽量避免应用使肾血管严重收缩损害肾功能的药物，纠正酸中毒及使用肾血管扩张药物（如小剂量多巴胺）等都是保护肾功能的措施。复苏后应监测肾功能，包括每小时尿量、血尿素氮、血肌酐及血、尿电解质浓度等，以便早期发现肾功能的改变并及时有效处理，包括使用透析治疗

外科重症监测治疗与复苏重症监测治疗第一节概述重症监测治疗室（intensivecareunit，ICU）是集中医院各有关专业知识和技术、先进的监测和治疗设备，救治重症病例的专业科室。是重症医学（criticalcaremedicine）在医疗机构中的具体表现形式。ICU重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院发展的重要标志ICU的组成应包括三个基本部分：①训练有素的医生和护士，有的ICU还吸收专业的麻醉师，这是ICU的人员梯队，这个梯队应掌握危重病医学的理论，善于配合；②先进的监测技术和治疗手段，借助于这些设备和技术可进行动态、定量的监测，捕捉瞬间的变化，并可反馈于强有力的治疗措施；③可以应用先进的理论和技术对危重病进行有效的治疗和护理二、ICU的工作内容和环境随着生物医学工程、通信和计算机技术的飞速进步，床旁监测和生命支持技术得到迅猛发展，重症患者管理方式、监测内容及手段也在不断变化、提高（一）病情评估1ICU的收治对象ICU主要收治那些经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类重危患者，包括（1）严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者（2）各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者（3）有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需用呼吸器治疗者（4）严重水、电解质紊乱及酸碱平衡失调者（5）麻醉意外、心搏骤停复苏后治疗者等2重症患者评分系统常用的有急性生理与慢性健康状况评分（APACHE）、治疗干预评价系统（TISS）、多脏器功能障碍评分（MODS）、全身感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）等，为临床提供了量化、客观的指标1早期发现高危因素以采取积极的干预措施，避免疾病的进一步恶化2连续评价器官功能状态早期发现器官功能障碍，为预防和治疗器官功能障碍提供依据3评估原发疾病严重程度及动态变化可预测重症患者的病情发展及预后4导诊断和鉴别诊断5实施早期目标导向治疗（earlygoal-directedtherapy，EGDT）在一定时间内根据连续监测的生理参数及其对治疗的反应，随时调整治疗方案，以达到目标生理学指标，即早期目标导向治疗。在重症监测基础上的目标导向治疗是重症医学的重要特征，是提高生存率的重要手段（二）监测的目的重症病例的监测包括呼吸、循环、氧传递、水电解质和酸碱平衡、血液学和出凝血机制、代谢、肝肾功能、胃肠道、神经系统、免疫与感染等。对不同病症的监测内容应有所侧重（三）重症监测项目（1）心电图监测：了解心率的快慢、心律失常的诊断、心肌缺血的判断等（2）血流动力学监测：包括无创和有创监测，可实时反映患者的循环状态，及时指导液体治疗和血管活性药物的使用，以维持循环功能的稳定1）动脉血压（AP）2）中心静脉压（CVP）3）肺动脉压（PAP）1循环系统监测2呼吸系统监测手术前后肺通气功能和换气功能监测，对评估肺功能的损害程度、呼吸治疗效果十分重要，对防治呼吸功能衰竭、术后肺部并发症有重要的临床意义3肾功能监测动态监测肾功能的变化不仅能评价肾脏本身的功能状态，而且对评估全身的组织灌注、体液平衡及心血管功能等方面有重要价值，能有效避免急性肾功能衰竭的发生，降低危重患者的死亡率（四）重症治疗方法重症治疗的目的在于维持呼吸循环功能的稳定，改善机体的缺氧状态，维护脑功能，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢障碍，控制感染等。要在积极治疗原发病的基础上，加强对各重要器官功能的支持治疗1液体疗法是重症患者最基本、最常用的治疗方法。可根据患者的病情，选用不同种类的液体，包括晶体液、胶体液和血液等。通过输液，可以补充血容量、电解质、碱性药物、凝血因子、营养物质，以及给予各种静脉用药，如血管活性药、抗生素等。以此维持循环功能稳定，纠正电解质酸碱平衡紊乱，改善凝血功能，给予营养支持及抗感染治疗等2氧疗是指通过吸入不同浓度的氧，以缓解或纠正机体缺氧状态，是治疗低氧血症的方法之一。氧疗只能预防低氧血症所致的并发症，而不能消除其病因。因此，氧疗只是预防或改善组织缺氧的一种暂时性措施，不能代替对根本病因的治疗（1）适应证PaO2＜70mmHg，SaO2＜90%，均需氧治疗1）低氧血症伴通气量基本正常：见于麻醉后、胸腹部手术者、中枢神经系统疾病、药物镇静状态等。一般给予稍高浓度的氧气吸入，就能获得满意的血氧分压2）低氧血症伴通气不足：常见于慢性肺部疾病。对轻度低氧血症，虽可不予氧疗，但为了使组织得到足够的氧气和改善因血氧过低而造成的肺动脉高压，也可予以氧疗；对中度或重度低氧血症者，必须给予适当的氧疗，并设法改善通气不足3）无低氧血症的高危患者：如麻醉手术患者、昏迷患者、严重呼吸道感染、大出血、贫血以及各种危重患者，随时都有发生危及生命的低氧血症的高度危险，可行预防性氧疗（2）方法1）无控制性氧疗：对无通气障碍的患者，应用无控制性氧疗，根据病情需要调整吸入氧流量，是临床上常用的吸氧方法。可采用：（1）鼻导管；（2）鼻咽导管；（3）面罩；（4）氧帐等给氧2）控制性氧疗：有些患有慢性肺部疾病、呼吸衰竭的患者，PaCO2上升，呼吸中枢对CO2的改变已不敏感，患者依赖低氧的刺激来维持其通气量。进行控制性氧疗时，需用特制的面罩，根据患者的具体情况来设计吸入氧浓度3机械通气是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法。其主要作用是增加肺泡通气，减少患者呼吸做功和改善氧合，支持呼吸和循环功能，是抢救重危患者的重要措施凡是通气不足和（或）氧合欠佳，面罩吸氧后PaO2＜60mmHg和（或）PaO2/FiO2＞150，呼吸急促（RR＞30～35次/分钟）或缓慢（RR＜5次/分钟），肺活量＜15ml/kg，VT小于正常的1/3，VD/VT（生理无效腔量/潮气量）＞0.6及最大吸气负压＜25cmH2O，结合临床，患者需要应用机械通气者1）外科疾病及手术后呼吸支持：严重肺部外伤、多发性肋骨骨折和连枷胸、颅脑、腹部及四肢多发性创伤引起的呼吸功能不全2）术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗：（1）体外循环心内直视手术后，可行短期或较长时间机械通气，以改善氧合，减少呼吸做功，稳定循环，以利于心功能恢复；（2）全肺切除等胸腔手术及上腹部手术后呼吸功能不全；（3）休克、急性胰腺炎、大量输血及手术创伤引起的急性肺损伤；（4）重症肌无力施行胸腺手术后，发生呼吸困难和呼吸功能不全3）气体交换障碍：常见于：（1）ARDS；（2）新生儿肺透明膜病；（3）心力衰竭、肺水肿；（4）慢性肺部疾病，如哮喘和COPD；（5）严重急性肺部感染4）呼吸肌