2024年度医院与基层医疗机构远程会诊及转诊合作协议3篇

20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024年度医院与基层医疗机构远程会诊及转诊合作协议本合同目录一览1.1合同背景与目的1.2合同双方基本信息1.3合同期限1.4合作原则与目标1.5合作内容与范围1.6远程会诊服务1.6.1会诊类型与流程1.6.2会诊资质要求1.6.3会诊质量标准1.7转诊服务1.7.1转诊流程与条件1.7.2转诊资质要求1.7.3转诊质量标准1.8人员培训与技术支持1.9技术平台与设施要求1.10数据安全与隐私保护1.11费用与结算方式1.12违约责任与争议解决1.13合同变更与解除1.14合同生效与终止1.15其他约定事项第一部分：合同如下：1.1合同背景与目的1.1.1鉴于我国医疗卫生事业的发展需要，以及基层医疗机构提升医疗服务能力的需求，本合同双方本着平等互利、共同发展的原则，就2024年度远程会诊及转诊服务达成合作协议。1.1.2本合同旨在通过远程会诊及转诊服务，提高基层医疗机构诊疗水平，促进优质医疗资源下沉，满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。1.2合同双方基本信息1.2.1医院名称：___________________1.2.2医院地址：___________________1.2.3医院法定代表人：___________________1.2.4基层医疗机构名称：___________________1.2.5基层医疗机构地址：___________________1.2.6基层医疗机构法定代表人：___________________1.3合同期限1.3.1本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年，自2024年1月1日起至2024年12月31日止。1.4合作原则与目标1.4.1合作原则：平等互利、诚实守信、共同发展。1.4.2合作目标：通过远程会诊及转诊服务，提升基层医疗机构诊疗水平，提高医疗服务质量，降低患者就医成本。1.5合作内容与范围1.5.1远程会诊服务：包括但不限于常见病、多发病的远程诊断、治疗方案制定、医疗咨询等。1.5.2转诊服务：包括但不限于急危重症患者的转诊，以及疑难杂症患者的进一步诊疗。1.6远程会诊服务1.6.1会诊类型与流程：远程会诊分为即时会诊、预约会诊和回诊三种类型。具体流程包括：患者申请、基层医疗机构病历资料、医院医生进行会诊、出具会诊意见等。1.6.2会诊资质要求：医院派遣的会诊医生应具备相关专业的执业资格，且具有丰富的临床经验。1.6.3会诊质量标准：会诊意见应准确、及时，符合医疗规范和临床实际需求。1.7转诊服务1.7.1转诊流程与条件：患者需满足转诊条件，由基层医疗机构提出转诊申请，经医院审核同意后，由医院安排转诊。1.7.2转诊资质要求：医院接收转诊的患者应具备相应的诊疗条件，且具备完善的医疗设施和人员配置。1.7.3转诊质量标准：转诊患者应在规定时间内得到妥善治疗，确保患者生命安全。8.人员培训与技术支持8.1医院应定期对基层医疗机构的相关人员进行远程会诊及转诊服务的培训，确保其掌握必要的技术和操作流程。8.2培训内容包括但不限于远程会诊系统操作、病例资料、会诊沟通技巧等。8.3医院提供必要的技术支持，包括但不限于系统维护、故障排除和升级更新。9.技术平台与设施要求9.1双方应确保远程会诊及转诊服务的顺利进行，需具备稳定可靠的远程会诊系统。9.2系统应具备高清视频、语音通信、数据传输等功能，支持实时图文交流。9.3双方应提供满足会诊及转诊服务所需的网络带宽和硬件设施。10.数据安全与隐私保护10.1双方应严格遵守国家有关数据安全与隐私保护的相关法律法规。10.2对患者个人信息和病历资料进行严格保密，不得泄露给任何第三方。10.3建立数据安全管理制度，定期进行安全检查和风险评估。11.费用与结算方式11.1远程会诊及转诊服务费用由基层医疗机构支付，具体费用标准由双方另行协商确定。11.2费用结算方式为按月结算，基层医疗机构在每月月底前将上月费用支付给医院。11.3任何一方违约导致费用增加的，由违约方承担。12.违约责任与争议解决12.1如一方违反本合同约定，导致合同无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任。12.2双方发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可提交仲裁委员会仲裁或向人民法院提起诉讼。13.合同变更与解除13.1本合同任何一方需变更合同内容，应书面通知对方，经双方协商一致后生效。13.2在合同有效期内，如遇国家政策调整或不可抗力因素，导致合同无法继续履行，双方可协商解除合同。14.合同生效与终止14.1本合同自双方签字盖章之日起生效。14.2合同期满后，如双方无异议，可续签合同；如一方提出终止，应提前一个月书面通知对方。14.3合同解除或终止后，双方应妥善处理未了事宜，并退还对方已支付的费用。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1本合同中，第三方指除合同双方（甲方：医院，乙方：基层医疗机构）以外的，为合同履行提供辅助服务或参与合同履行的独立第三方。15.2第三方介入包括但不限于技术支持、系统维护、数据安全保障、人员培训、市场推广等。16.第三方选择与介入方式16.1第三方的选择由合同双方协商确定，并签订相应的合作协议。16.2第三方介入方式应明确，包括介入的具体内容、服务期限、费用及支付方式等。17.第三方责任与权利17.1第三方在合同履行过程中，应遵守国家法律法规及本合同的约定，对其提供的服务质量承担责任。17.2第三方享有根据合作协议获得相应报酬的权利，并有权要求甲方和乙方按照约定支付服务费用。17.3第三方应保证其提供的服务不侵犯任何第三方的知识产权，否则由第三方承担相应法律责任。18.第三方与其他各方的责任划分18.1甲方、乙方与第三方之间的责任划分如下：18.1.1甲方对医院的远程会诊及转诊服务负总责，包括对第三方的监督和管理。18.1.2乙方对基层医疗机构的远程会诊及转诊服务负总责，包括对第三方的监督和管理。18.1.3第三方对其提供的服务质量负责，但甲方和乙方对第三方提供的服务负连带责任。19.第三方责任限额19.1第三方在本合同履行过程中，因自身原因造成甲方或乙方损失的，应承担相应的赔偿责任。19.2第三方责任限额由甲方和乙方在合作协议中约定，并不得超过其承担的赔偿责任总额。20.第三方介入后的合同变更20.1第三方介入后，如需对本合同进行变更，应经甲方、乙方和第三方协商一致，并签订补充协议。20.2补充协议作为本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。21.第三方介入后的争议解决21.1甲方、乙方与第三方之间发生争议，应通过协商解决；协商不成的，可提交仲裁委员会仲裁或向人民法院提起诉讼。21.2第三方介入后的争议解决，应遵循本合同约定的争议解决方式。22.第三方介入后的合同终止22.1第三方介入后，如需终止合同，应经甲方、乙方和第三方协商一致，并签订终止协议。22.2终止协议作为本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。23.第三方介入后的保密义务23.1甲方、乙方和第三方对本合同内容以及在本合同履行过程中知悉的任何商业秘密、技术秘密等负有保密义务。23.2任何一方违反保密义务，应承担相应的法律责任。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.附件一：远程会诊及转诊服务协议要求：详细列明服务内容、服务流程、费用标准、责任划分等。说明：本附件为合同的核心内容，双方应仔细阅读并协商一致。2.附件二：第三方合作协议要求：明确第三方服务内容、服务期限、费用及支付方式、责任范围等。说明：本附件为第三方介入时的补充协议，需与合同同时签署。3.附件三：人员培训计划要求：详细列明培训内容、培训时间、培训对象、培训方式等。说明：本附件为人员培训的详细计划，确保培训效果。4.附件四：技术平台与设施清单要求：详细列明所需技术平台与设施清单、配置要求、验收标准等。说明：本附件为技术平台与设施的具体要求，确保服务质量。5.附件五：数据安全与隐私保护措施要求：详细列明数据安全管理制度、隐私保护措施、责任划分等。说明：本附件为数据安全与隐私保护的详细措施，确保信息安全。6.附件六：费用结算明细要求：详细列明各项费用名称、金额、结算周期、支付方式等。说明：本附件为费用结算的明细，确保双方权益。7.附件七：违约责任认定标准要求：详细列明各种违约行为及相应的责任认定标准。说明：本附件为违约责任认定的标准，确保违约行为有据可依。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为：1.1甲方违约行为：1.1.1未按时提供远程会诊及转诊服务；1.1.2未按约定支付费用；1.1.3未履行保密义务；1.1.4未按约定提供技术支持。1.2乙方违约行为：1.2.1未按时提供患者信息；1.2.2未按约定支付费用；1.2.3未履行保密义务；1.2.4未按约定提供转诊服务。1.3第三方违约行为：1.3.1未按约定提供服务质量；1.3.2未按约定履行保密义务；1.3.3未按约定提供服务。2.责任认定标准：2.1违约行为发生后，由违约方承担违约责任。2.2违约责任包括但不限于赔偿损失、支付违约金、承担赔偿责任等。2.3违约责任的具体认定标准参照附件七。3.示例说明：3.1甲方未按时提供远程会诊及转诊服务，导致乙方损失5000元，甲方应赔偿乙方5000元。3.2第三方未按约定提供服务质量，导致甲方损失10000元，第三方应赔偿甲方10000元。全文完。2024年度医院与基层医疗机构远程会诊及转诊合作协议1本合同目录一览1.定义与解释1.1合同术语1.2远程会诊1.3转诊1.4医疗机构1.5医疗服务1.6医疗费用1.7病例信息1.8医疗责任2.合作目的与原则2.1合作目的2.2合作原则2.3双方承诺3.远程会诊服务内容3.1会诊方式3.2会诊流程3.3会诊专家3.4会诊时间3.5会诊范围3.6会诊结果4.转诊服务内容4.1转诊流程4.2转诊条件4.3转诊医院4.4转诊费用4.5转诊责任5.合作机构5.1医院简介5.2基层医疗机构简介5.3合作期限5.4合作变更6.医疗费用结算6.1费用构成6.2结算方式6.3结算周期6.4费用争议7.医疗责任7.1医疗事故处理7.2医疗责任承担7.3责任保险8.信息安全与保密8.1信息安全8.2保密义务8.3信息共享9.违约责任9.1违约行为9.2违约责任承担9.3违约赔偿10.争议解决10.1争议解决方式10.2争议解决机构10.3争议解决期限11.合同解除11.1合同解除条件11.2合同解除程序11.3合同解除后果12.其他约定12.1合同附件12.2通知方式12.3合同份数12.4合同生效13.合同签署13.1签署主体13.2签署时间13.3签署地点14.合同附件第一部分：合同如下：1.定义与解释1.1合同术语（1）本合同中，“远程会诊”是指通过互联网、电话等远程通讯手段，由上级医院专家对下级医院或基层医疗机构的患者进行诊断、治疗建议和指导。（2）“转诊”是指根据患者病情需要，由下级医院或基层医疗机构将患者转至上级医院进行进一步诊断和治疗。（3）“医疗机构”是指依法取得医疗机构执业许可证的医院、卫生院、社区卫生服务中心等。（4）“医疗服务”是指医疗机构提供的诊断、治疗、康复、预防等医疗服务。（5）“医疗费用”是指患者在接受医疗服务过程中产生的所有费用。（6）“病例信息”是指患者的病历资料，包括病史、检查结果、诊断、治疗方案等。（7）“医疗责任”是指医疗机构在医疗服务过程中因过错导致患者人身或财产权益受到损害，应当承担的责任。1.2远程会诊（1）远程会诊服务包括但不限于病例讨论、影像诊断、病理诊断、手术指导等。（2）远程会诊专家应具备相关专业高级职称，具有丰富的临床经验。1.3转诊（1）转诊患者应满足上级医院接收条件，并经上级医院专家会诊同意。（2）转诊流程包括患者病情评估、会诊意见、转诊手续办理等。1.4医疗机构（1）医院为上级医疗机构，负责提供远程会诊和转诊服务。（2）基层医疗机构为下级医疗机构，负责患者的初步诊断和转诊申请。1.5医疗服务（1）医院提供远程会诊和转诊服务，确保患者得到及时、有效的医疗服务。（2）基层医疗机构负责患者的日常医疗服务，并及时向上级医院报告病情变化。1.6医疗费用（1）远程会诊费用按照双方协商的标准收取。（2）转诊费用按照上级医院收费标准执行。1.7医疗责任（1）医院对远程会诊和转诊服务中的医疗责任承担。（2）基层医疗机构对患者的日常医疗服务中的医疗责任承担。第二部分：合同（续）2.合作目的与原则2.1合作目的（1）提高基层医疗机构的医疗服务水平。（2）优化医疗资源配置，提高医疗效率。（3）保障患者得到及时、有效的医疗服务。2.2合作原则（1）公平、公正、公开的原则。（2）互惠互利、共同发展的原则。（3）尊重患者权益、保护患者隐私的原则。2.3双方承诺（1）医院承诺提供优质、高效的远程会诊和转诊服务。（2）基层医疗机构承诺按照合同约定，积极申请远程会诊和转诊服务，提高患者满意度。第三部分：合同（续）3.远程会诊服务内容3.1会诊方式（1）通过互联网视频、电话、电子邮件等方式进行远程会诊。（2）会诊过程中，双方应确保通讯畅通，信息准确。3.2会诊流程（1）基层医疗机构将患者病例信息提交给医院。（2）医院专家对病例进行评估，提出会诊意见。（3）基层医疗机构根据会诊意见，对患者进行相应治疗。3.3会诊专家（1）会诊专家由医院指定，具备相关专业高级职称。（2）会诊专家应定期参加培训和考核，确保会诊质量。3.4会诊时间（1）远程会诊时间为工作日，具体时间由双方协商确定。（2）遇特殊情况，双方可协商调整会诊时间。3.5会诊范围（1）远程会诊范围包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科等。（2）会诊范围可根据实际情况进行调整。3.6会诊结果（1）会诊结果以书面形式反馈给基层医疗机构。（2）基层医疗机构应将会诊结果应用于患者治疗。8.信息安全与保密8.1信息安全（1）双方应采取必要的技术和管理措施，确保病例信息和其他敏感信息的保密性。（2）远程会诊平台应具备数据加密、访问控制等安全功能，防止信息泄露。8.2保密义务（1）双方对本合同涉及的所有信息，包括但不限于病例信息、诊断结果、治疗方案等，负有保密义务。（2）未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露或公开上述信息。8.3信息共享（1）双方应在确保信息安全的前提下，共享必要的信息，以促进医疗服务的有效开展。（2）信息共享应遵循最小必要原则，仅限于完成远程会诊和转诊服务所需的信息。9.违约责任9.1违约行为（1）任何一方未按照本合同约定履行义务，均构成违约行为。（2）违约行为包括但不限于未按时提供会诊服务、未按规定转诊患者、泄露患者信息等。9.2违约责任承担（1）违约方应承担由此给对方造成的直接经济损失。（2）违约方还应承担相应的违约金，违约金金额由双方协商确定。9.3违约赔偿（1）若违约行为导致对方遭受非直接经济损失，违约方应承担相应的赔偿责任。（2）赔偿金额由双方协商确定，或由仲裁机构或法院判决。10.争议解决10.1争议解决方式（1）双方应友好协商解决争议。（2）协商不成时，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。10.2争议解决机构（1）争议解决机构为合同签订地的人民法院。（2）双方同意将争议提交仲裁的，应按照《中华人民共和国仲裁法》的规定进行。10.3争议解决期限（1）争议解决期限为自一方提出争议之日起30日内。（2）如需延长争议解决期限，双方应书面同意。11.合同解除11.1合同解除条件（1）任何一方严重违约，经另一方书面通知后，30日内仍未纠正的。（2）因不可抗力导致合同无法继续履行的。11.2合同解除程序（1）一方提出合同解除申请，应书面通知另一方。（2）双方应在接到通知之日起15日内，就合同解除事宜达成协议。11.3合同解除后果（1）合同解除后，双方应立即停止履行合同义务。（2）已发生的医疗费用按实际发生计算，未发生的费用不予退还。12.其他约定12.1合同附件（1）本合同附件包括但不限于远程会诊和转诊服务协议、费用结算明细等。（2）附件与本合同具有同等法律效力。12.2通知方式（1）通知应以书面形式发送，自发送之日起视为送达。（2）双方应指定专人负责接收通知。12.3合同份数（1）本合同一式两份，双方各执一份。（2）合同份数不足以满足双方需求时，应增加相应份数。13.合同签署13.1签署主体（1）本合同由医院和基层医疗机构法定代表人或授权代表签署。（2）签署代表应具备签署合同的资格和授权。13.2签署时间（1）本合同自双方法定代表人或授权代表签署之日起生效。（2）签署时间应注明年、月、日。13.3签署地点（1）本合同签署地点为医院或基层医疗机构所在地。（2）双方另有约定的，从其约定。14.合同附件（1）本合同附件包括但不限于：a.远程会诊和转诊服务协议b.医疗费用结算明细c.信息安全与保密协议d.争议解决规则（2）附件与本合同一并构成完整合同。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方概念与介入目的1.1第三方是指在本合同履行过程中，因特定目的被甲乙双方引入合同关系之外的独立主体。1.2第三方介入的目的是为了提高服务效率、保障服务质量、降低风险或实现特定合作目标。2.第三方介入类型2.1介入类型包括但不限于技术支持、咨询、中介、审计、保险等。3.第三方责任限额3.1第三方的责任限额应根据其提供的服务类型、介入范围、合同约定等因素确定。3.2第三方的责任限额应在本合同中明确约定，并作为附件一。4.甲乙方责任划分4.1甲乙双方在第三方介入时应明确各自的责任，确保第三方介入不影响甲乙双方的责任承担。4.2甲乙双方应向第三方明确其在本合同中的责任范围，包括但不限于：a.甲乙双方的权利和义务；b.第三方的权利和义务；c.第三方介入的具体内容和范围；d.第三方介入的预期成果和标准。5.第三方责任与权利5.1第三方责任a.第三方应按照合同约定履行其职责，确保提供的服务符合约定的质量标准。b.第三方因自身原因导致服务质量不达标或造成损失，应承担相应的赔偿责任。c.第三方应遵守甲乙双方约定的保密义务，不得泄露合同信息。5.2第三方权利a.第三方有权获得合同约定的报酬。b.第三方有权要求甲乙双方提供必要的工作条件和信息支持。c.第三方有权根据合同约定调整工作计划和进度。6.第三方与其他各方的划分说明6.1第三方与甲乙双方的关系a.第三方与甲乙双方均为独立主体，各自承担法律责任。b.第三方不参与甲乙双方之间的权利义务关系，但需遵守合同约定。6.2第三方与其他各方的责任划分a.第三方仅对甲乙双方负责，不直接对其他第三方承担法律责任。b.甲乙双方应根据合同约定，将第三方介入事项明确告知其他相关方，并确保其知晓第三方的责任和权利。6.3第三方介入的审批流程a.甲乙双方应共同决定是否引入第三方，并就第三方介入的必要性、类型、责任等事项达成一致。b.第三方介入事项应报经双方上级单位或相关监管部门审批。7.第三方变更与替换7.1如第三方因故无法继续履行合同，甲乙双方应共同寻找替代第三方，并确保替代方具备与原第三方相当的能力和资质。7.2第三方变更或替换应书面通知甲乙双方及其他相关方，并经双方同意。8.第三方介入的合同约定8.1第三方介入事项应在合同中单独列出，明确约定第三方的责任、权利、义务和报酬等。8.2第三方介入的合同约定应作为本合同附件，与本合同具有同等法律效力。9.第三方介入的风险评估与控制9.1甲乙双方应共同对第三方介入的风险进行评估，并制定相应的风险控制措施。9.2第三方介入的风险控制措施应包括但不限于：a.审查第三方资质和信誉；b.签订保密协议；c.明确责任界限；d.建立监督机制。10.第三方介入的争议解决10.1第三方介入过程中产生的争议，应由甲乙双方协商解决。10.2协商不成的，可按本合同约定的争议解决方式解决。11.第三方介入的终止11.1第三方介入结束后，甲乙双方应共同评估第三方介入的效果，并书面确认。11.2第三方介入终止后，甲乙双方应根据合同约定支付报酬，并办理相关手续。12.第三方介入的合同附件12.1第三方介入的合同附件包括但不限于：a.第三方资质证明；b.第三方服务协议；c.第三方保密协议；d.第三方风险评估报告；e.第三方介入效果评估报告。12.2第三方介入的合同附件应与本合同一并存档。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.远程会诊和转诊服务协议详细要求：协议应包含服务内容、服务流程、费用结算、责任划分等条款。说明：本协议是双方开展远程会诊和转诊服务的具体约定。2.医疗费用结算明细详细要求：明细应列明各项医疗费用的具体金额、结算方式、结算周期等。说明：本明细用于记录和结算双方在合作过程中的医疗费用。3.信息安全与保密协议详细要求：协议应明确双方在信息安全与保密方面的责任、义务和措施。说明：本协议用于保障患者信息和合作过程中产生的其他敏感信息的保密性。4.争议解决规则详细要求：规则应包含争议解决方式、机构、程序和期限等。说明：本规则用于指导双方在发生争议时的解决流程。5.第三方资质证明详细要求：证明应包括第三方的企业法人营业执照、相关资质证书等。说明：本证明用于验证第三方提供服务的资质和能力。6.第三方服务协议详细要求：协议应包含第三方提供的服务内容、质量标准、费用、责任等。说明：本协议是第三方提供服务的具体约定。7.第三方保密协议详细要求：协议应明确第三方的保密义务、保密范围和违约责任。说明：本协议用于保护合作过程中产生的敏感信息不被泄露。8.第三方风险评估报告详细要求：报告应包含第三方介入的风险评估结果、风险控制措施等。说明：本报告用于评估第三方介入的风险，并制定相应的控制措施。9.第三方介入效果评估报告详细要求：报告应包含第三方介入的效果评估结果、改进建议等。说明：本报告用于评估第三方介入的实际效果，并提出改进建议。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为未按时提供远程会诊或转诊服务未按规定收取或支付医疗费用泄露患者信息未履行保密义务未按照约定履行第三方介入职责2.责任认定标准违约行为发生后，由违约方承担相应的违约责任。违约责任包括但不限于赔偿损失、支付违约金、承担法律责任等。3.违约责任示例甲方未按时提供远程会诊服务，导致乙方患者病情恶化，乙方要求甲方赔偿由此产生的医疗费用和误工费。乙方未按规定支付医疗费用，甲方要求乙方支付逾期付款利息和滞纳金。第三方泄露患者信息，导致患者隐私泄露，甲方要求第三方承担相应的法律责任。全文完。2024年度医院与基层医疗机构远程会诊及转诊合作协议2本合同目录一览1.合同双方基本信息1.1双方名称1.2法定代表人或授权代表1.3注册地址1.4联系电话1.5电子邮箱2.合作目的2.1合作宗旨2.2合作内容3.合作期限3.1合作起始时间3.2合作终止时间4.会诊及转诊服务内容4.1会诊服务4.1.1会诊方式4.1.2会诊流程4.1.3会诊费用4.2转诊服务4.2.1转诊方式4.2.2转诊流程4.2.3转诊费用5.合作双方的权利与义务5.1医院的权利与义务5.1.1权利5.1.2义务5.2基层医疗机构的权利与义务5.2.1权利5.2.2义务6.会诊及转诊服务质量要求6.1会诊服务质量6.2转诊服务质量7.合作双方的信息保密7.1信息保密原则7.2信息保密措施8.合作费用及支付方式8.1会诊及转诊服务费用8.2支付方式8.3付款时间9.合作期间的管理与监督9.1合作管理9.2监督机制10.合作终止及违约责任10.1合作终止条件10.2违约责任11.争议解决方式11.1争议解决原则11.2争议解决方式12.合同生效及变更12.1合同生效条件12.2合同变更程序13.合同解除条件13.1合同解除条件13.2合同解除程序14.其他约定事项14.1合同份数14.2合同签署14.3合同附件第一部分：合同如下：1.合同双方基本信息1.1双方名称甲方：[医院全称]乙方：[基层医疗机构全称]1.2法定代表人或授权代表甲方：[法定代表人姓名]乙方：[法定代表人姓名]1.3注册地址甲方：[医院注册地址]乙方：[基层医疗机构注册地址]1.4联系电话甲方：[医院联系电话]乙方：[基层医疗机构联系电话]1.5电子邮箱甲方：[医院电子邮箱]乙方：[基层医疗机构电子邮箱]2.合作目的2.1合作宗旨为了提高基层医疗机构的医疗服务水平，促进医疗资源的合理配置，实现医疗资源共享，双方本着平等互利、优势互补的原则，达成本合作协议。2.2合作内容甲方将为乙方提供远程会诊及转诊服务，乙方将充分利用甲方的医疗资源，提高自身医疗服务能力。3.合作期限3.1合作起始时间自双方签署本合同之日起生效。3.2合作终止时间本合同有效期为一年，自合作起始时间起计算。4.会诊及转诊服务内容4.1会诊服务4.1.1会诊方式采用远程视频会诊和电话会诊两种方式。4.1.2会诊流程（1）乙方通过电话或电子邮箱向甲方提出会诊申请；（2）甲方收到申请后，安排具有相应资质的专家进行会诊；（3）会诊结束后，甲方将会诊意见反馈给乙方。4.1.3会诊费用会诊费用由乙方承担，具体费用标准根据实际会诊情况由双方另行协商确定。4.2转诊服务4.2.1转诊方式乙方将需要转诊的患者信息通过电话或电子邮箱告知甲方，甲方负责安排患者转诊。4.2.2转诊流程（1）乙方提出转诊申请；（2）甲方审核患者信息，确认转诊条件；（3）甲方安排患者转诊至相应医疗机构；（4）转诊结束后，甲方将转诊情况反馈给乙方。4.2.3转诊费用转诊费用由患者自行承担，甲方提供转诊服务不收取任何费用。5.合作双方的权利与义务5.1医院的权利与义务5.1.1权利（1）对乙方提供的患者信息进行保密；（2）对乙方提出的会诊及转诊申请进行审核；（3）对乙方提供的医疗服务质量进行监督。5.1.2义务（1）为乙方提供远程会诊及转诊服务；（2）对乙方提出的会诊及转诊申请给予及时响应；（3）对乙方提供的医疗服务质量给予指导和支持。5.2基层医疗机构的权利与义务5.2.1权利（1）对甲方提供的远程会诊及转诊服务提出意见和建议；（2）对甲方提供的医疗服务质量进行监督。5.2.2义务（1）按照甲方要求提供患者信息；（2）配合甲方完成会诊及转诊工作；（3）对甲方提供的医疗服务质量给予反馈。6.合作双方的信息保密6.1信息保密原则双方对本合作协议涉及的信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。6.2信息保密措施（1）双方应建立健全信息保密制度；（2）对涉及保密信息的人员进行保密培训；（3）对涉及保密信息的存储、传输、使用等环节采取必要的安全措施。8.合作费用及支付方式8.1会诊及转诊服务费用（1）远程会诊费用：每次[会诊费用]元；（2）转诊服务费用：每次[转诊费用]元。8.2支付方式乙方应在每次会诊及转诊服务完成后，按照甲方提供的发票在[支付期限]内支付相应费用。9.合作期间的管理与监督9.1合作管理双方应设立合作管理小组，负责日常合作事务的协调和管理。9.2监督机制（1）双方定期召开合作会议，交流合作情况，解决存在的问题；（2）甲方对乙方的医疗服务质量进行定期检查和评估；（3）乙方对甲方的服务响应和满意度进行反馈。10.合作终止及违约责任10.1合作终止条件（1）本合同到期；（2）任何一方严重违约；（3）双方协商一致终止合作。10.2违约责任（1）如一方违约，应承担违约责任，赔偿对方因此遭受的损失；（2）任何一方违反保密条款，泄露对方保密信息，应承担相应的法律责任。11.争议解决方式11.1争议解决原则双方应本着友好协商的原则解决争议。11.2争议解决方式如双方协商不成，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。12.合同生效及变更12.1合同生效条件本合同自双方签字盖章之日起生效。12.2合同变更程序任何一方要求变更本合同内容，应书面通知对方，经双方协商一致后，签订书面变更协议，变更后的协议与本合同具有同等法律效力。13.合同解除条件13.1合同解除条件（1）本合同约定的解除条件成就；（2）任何一方严重违约，经对方催告后在合理期限内仍未纠正；（3）发生不可抗力事件，致使合同无法履行。13.2合同解除程序任何一方要求解除本合同，应书面通知对方，并说明解除原因。合同解除后，双方应按照约定处理剩余事务。14.其他约定事项14.1合同份数本合同一式[份数]份，甲乙双方各执[份数]份，具有同等法律效力。14.2合同签署本合同经甲乙双方代表签字盖章后生效。甲方（盖章）：____________________乙方（盖章）：____________________代表人（签字）：____________________代表人（签字）：____________________签订日期：____________________签订地点：____________________第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定义在本合同中，第三方是指除甲乙双方之外的，为促成、协助或监督本合同履行而介入的任何自然人、法人或其他组织，包括但不限于中介方、咨询方、监理方、技术支持方等。15.2第三方介入方式第三方介入本合同，应经甲乙双方书面同意，并签订相应的合作协议。15.3第三方责任15.3.1第三方责任限额（1）第三方因自身原因导致合同无法履行或造成损失的，应承担相应的法律责任。（2）第三方责任限额由甲乙双方在合作协议中约定，最高不超过[金额]元。15.4第三方责权利划分（1）第三方应按照合作协议的约定，履行其职责，不得超越其授权范围。（2）第三方有权要求甲乙双方提供必要的资料和信息，以便其履行职责。（3）第三方有权对甲乙双方履行合同情况进行监督，并提出改进建议。15.5第三方介入费用第三方介入本合同产生的费用，由甲乙双方按照合作协议的约定承担。16.第三方介入下的额外条款16.1第三方介入后的合同变更（1）第三方介入后，如需对本合同进行变更，应经甲乙双方及第三方书面同意。（2）变更后的协议与本合同具有同等法律效力。16.2第三方介入后的违约责任（1）第三方介入后，如甲乙双方或第三方违反合同约定，应承担相应的违约责任。（2）违约责任按照本合同及合作协议的约定执行。16.3第三方介入后的争议解决（1）第三方介入后，如发生争议，应通过协商解决。（2）协商不成的，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。17.第三方介入下的保密义务17.1第三方在介入本合同过程中，对甲乙双方提供的任何保密信息负有保密义务。17.2第三方违反保密义务，泄露保密信息，应承担相应的法律责任。18.第三方介入下的终止条款18.1第三方介入合同（1）第三方介入合同应明确第三方的介入期限、职