医院手术及麻醉分级管理制度

医院手术及麻醉分级管理制度第一章总则第一条为加强我院手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，根据《中华人民共和国医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构手术分级管理办法国卫办医政发〔2022〕18号》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，修订本办法。第二条本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。主要包括各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗等有创操作。第三条我院手术和操作分级管理目录由医疗技术临床应用管理委员会另行组织制定。第二章组织管理第四条医院手术分级管理实行院、科两级负责制。主管医疗副院长是我院手术分级管理的第一责任人；各科室主任是本科室手术分级管理的第一责任人。第五条医疗技术临床应用管理委员会负责本院手术分级管理，具体工作由医务科负责。第六条医疗技术临床应用管理委员会在手术分级管理工作中的主要职责是：(一)制定我院手术分级管理的制度和规范，明确科室手术分级管理规则和工作流程，定期检查执行情况，并提出改进措施和要求；(二)审定我院手术分级管理目录，定期对手术质量安全情况进行评估并动态调整；(三)根据主刀专业能力和接收培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术权限，并根据定期评估情况进行动态调整；组织开展手术分级管理法律、法规、规章和相关制度、规范的培训；上级卫生健康行政部门规定的其他职责。第七条各手术科室应当成立本科室手术和操作权限管理小组。由科主任组织科内副高及以上医师根据科室的实际情况，成立科室手术和操作权限管理小组，主要职责是：(一)贯彻执行手术分级管理相关的法律、法律、规章、规范性文件和我院手术分级管理制度；(二)制订本科室手术分级管理目录，组织开展科室手术分级管理工作；(三)定期对本科室手术分级管理进行分析和评估，对手术分级管理薄弱环节提出整改措施并组织实施；(四)定期对本科室主刀手术技术临床应用能力进行评估，制定手术技术培训计划，提升本科室手术技术临床应用能力和质量；(五)按照有关要求报送本科室手术分级管理相关信息。第三章手术分级与麻醉分级管理第八条依据风险性和难易程度不同(一)手术分为四级(含腔镜、介入等各种微创手术):1.一级手术：指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；2.二级手术：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术3.三级手术：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术：指风险高、过程复杂、难度大的手术。(二)麻醉分级1.根据患者的病情，将麻醉分为6级(ASA分级):(1)P1:患者心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；(2)P2:有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；(3)P3:有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；(4)P4:有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；(5)P5:无论手术与否，均难以挽救患者的生命(6)P6:脑死亡的患者。2.特殊手术及操作技术的麻醉(1)心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克患者麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄患者麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。(2)新开展项目、科研手术。(3)参考手术分级标准。第九条临床科室应当开展与其诊疗科目相适应的手术。第四章手术医师授权与再授权管理第十条根据医师的手术技能、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标、开展手术的年限，结合技术职称以及医师定期考核结果对医师手术资质与授权实施动态管理；手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩；对于非主执业机构注册的医务人员，其手术授权管理应当与本机构医务人员保持一致。第十一条手术医师分级准入的指导原则所有手术医师均应依法取得执业医师资格证和执业医师执业证，除进修生外其他手术医师的执业地点应在本院。(一)手术医师资格权限1.低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者，在上级医师指导下，可主刀一级手术，做二级手术的助手。2.高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者，在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下，可以开展二级手术。3.低年资主治医师：担任主治医师3年以下者，或博士生毕业取得执业医师资格，并从事主治医师2年以上者，可主刀一、二级手术，在上级医师指导下，逐步开展三级手术。4.高年资主治医师：担任主治医师3年以上者，或博士生毕业取得执业医师资格，并从事主治医师2年以上者可主刀一、二级手术，在上级医师指导下，可以开展三级手术。5.低年资副主任医师：担任副主任医师3年以下者，或博士生毕业取得执业医师资格，并从事副主任医师2年以上者，可主刀一、二、三手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。6.高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者，可主刀一、二、三、四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7.主任医师：受聘主任医师岗位工作者，可担当各级别手术的主刀，也可指导下级医师进行手术。8.实习医师只能在上级医师带领下做简单的一级手术。进修医师手术范围必须在上级医师指导下进行。(二)麻醉医师资格权限1.低年资麻醉住院医师：从事麻醉住院医师工作3年以内人员，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。可在上级医师指导下开展ASA分级1～2级患者的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻；气管插管术；一、二级手术的麻醉等。2.高年资麻醉住院医师：从事麻醉住院医师工作3年以上人员，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。可在上级医师指导下开展ASA为2-3级患者的麻醉、一、二、三级手术的麻醉；初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克患者麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄患者麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉；控制性降压，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。3.低年资麻醉主治医师：从事麻醉主治医师工作3年以内人员，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。可独立开展ASA为1～3级患者的麻醉；一、二、三级手术的麻醉；逐步开展心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉、脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克患者麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄患者麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压、有创血管穿刺术、心肺脑复苏等。4.高年资麻醉主治医师：从事麻醉主治医师岗位工作3年以上人员，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。可独立开展ASA1～4级患者的麻醉；一～四级手术的麻醉；熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉、脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克患者麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄患者麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压、有创血管穿刺术、心肺脑复苏等。5.低年资麻醉副主任医师：从事副主任麻醉医师工作3年以内人员。可独立进行ASA1～5级患者的麻醉；一～四级手术的麻醉；进行本院施行的各类手术的麻醉。6.高年资麻醉副主任医师：从事麻醉副主任医师工作3年以上人员。指导下级医师操作疑难患者的麻醉及处理下级医师麻醉操作意外；主持进行各类、各级手术患者的麻醉。指导疼痛门诊疑难患者的诊治等。7.麻醉主任医师：指导各级医师操作疑难患者的麻醉及处置各级医师操作意外。主持进行各类、各级手术患者的麻醉；指导疼痛门诊疑难患者的诊治；开展新项目、极高风险手术麻醉等。第十二条手术医师的手术权限授权(一)授权条件。对于各级手术医师在规定的具有申报资格的相应手术分级中同时具备下列条件者，可授予相应的手术权限：1.作为第一助手完成手术例数>15例；2.在上级医师指导下作为主刀医师完成手术例数>5例；3.该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；4.经科室质量管理小组评估者；5.经过医疗技术临床应用管理委员会审核。(二)授权流程：个人申请→科室质量管理小组进行评估与考核→医务科初审→医疗技术临床应用管理委员会审核批准→医疗机构行文公布→纳入医师个人技术档案。1.个人申请。因职称晋升或其他原因需要申请更高级别或其他手术/操作权限的医生，填写“手术和操作权限审批表”。2.科室评估。科室质量管理小组根据医师的手术/操作技能、手术/操作数量、手术/操作效果、手术/操作质量与安全指标、开展手术/操作的年限，结合技术职称以及医师定期考核结果评估申请医师是否具备相应手术/操作能力。评估材料(包括考核方式、考核指标、考核分数、科室质量管理小组成员意见)科内保管备查。3.医务科初核。4.医院授权。医疗技术临床应用管理委员会对医师的手术/操作能力进行最终审定，给予授权或不授权等处理。第十三条当存在如下情况时，将视具体情况予以取消授权、降级授权处理，处理方式和处理期限由医疗技术临床应用管理委员会讨论决定：(一)不能独立完全完成手术；(二)手术医师手术和操作能力定期评价不通过；(三)连续出现严重并发症或不良事件；(四)其他违反手术分级管理规定的情况。第十四条手术医师的手术权限重新授权处理期满后，手术医师申请重新获取相应手术/操作权限的，按本办法第十二条执行，符合授权条件后按程序重新授权。第十五条手术医师的手术权限再授权按照我院制定的《手术和操作医师资格准入、审批、授权管理制度》，对手术/麻醉医师进行手术分级权限管理。手术/麻醉医师通过个人申请、科室小组审核、医务科审定、备案等程序后方可开展相关权限手术/麻醉；并定期进行能力评价、再授权管理。原则上我院每两年一次开展手术和操作能力定期评价,四级手术评估周期原则上不超过一年。手术审批权限第十六条手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。《手术通知单》必须履行相应的书面签字手续，特殊手术按照《医疗报告管理制度》中的要求进行申请报批。(一)常规手术科主任负责本科室日常手术的安排，手术通知单必须经科主任签名确认后方可生效；科主任外出，由科室临时负责人代为审批。(二)资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由主管业务院领导签发《手术医师手术权限申请审批表》。(三)高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任在《手术通知单》签字同意后报主管业务院长，由业务院长决定是否实施。(四)急诊手术预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报上级医师审批，原则上应由具备实施手术相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，上级医师应给予指导或协助手术，术后详细记录。(五)新技术、新项目、科研手术1.一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《特殊手术申请书》，签署同意意见后报医务科科长审阅并报主管业务院长审批。2.高风险的新技术、新项目、科研手术必要时由医院上报相应卫生行政部门审批。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。(六)其他特殊手术1.被手术者系执外国或港、澳、台护照的。2.被手术者系中央、省保健对象或市一级保健对象的。3.可能导致毁容或致残的。4.已经或预期可能引致司法纠纷的。5.本院因术后并发症需再次手术的。6.外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。7.大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，由医务科提交主管业务院领导或院长审批。8.外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。9.外藉医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。监督管理第十七条各科室应结合二级公立医院绩效考核三级手术目录、《技术管理规范》中的参考手术级别，及行业规范、学(协)会标准，制定本专业的手术和操作分级管理目录及分级，交由医疗技术临床应用管理委员会审定。临床医师严格按照分级标准实施相应的手术/操作。第十八条禁止类医疗技术任何科室或个人不得开展。临床科室开展限制类医疗技术项目涉及手术的，必须首先符合相应的《技术管理规范》要求，按照《医疗技术临床应用管理制度》、《XX区人民医院新技术、新项目准入管理规定（2020修订版）》完善相关准入手续后，方可将其纳入本科室手术和操作分级管理目录，并按照四级手术进行管理。第十九条临床科室开展手术和操作分级管理目录以外的手术，按《XX区人民医院新技术、新项目准入管理规定（2020修订版）》执行，不得开展未经审批同意的新手术。第二十条为了保障手术质量和患者安全，手术科室在每例四级手术实施前，应当对手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论，确定手术方案和围手术期管理方案，并按规定记录；并按病种特点和相关诊疗规范确定随访时长和频次，对四级手术术后患者进行随访，原则上随访不少于每年1次。第二十一手术科室应当完善手术不良事件个案报告制度，对于四级手术发生非计划二次手术、严重医疗质量（安全）不良事件等情形的，应当在发生后3日内组织全科讨论，讨论结果向本机构医疗质量管理委员会报告，同时按照不良事件管理有关规定向卫生健康行政部门报告。第二十二条四级手术患者发生围手术期死亡的，应当在死亡后7日内，由医务管理部门组织完成多学科讨论。手术科室几医务管理部门应当每年度对全部围手术期死亡病例进行汇总分析，提出持续改进意见。第二十三条对于发生严重医疗质量（安全）不良事件的，医疗机构应当暂停开展该手术，对该手术技术及术者手术技术临床应用能力进行重新评估。评估结果为合格的可继续开展；评估结果认为术者手术技术临床应用能力不足的，应当取消该手术授权。第二十四条本院执业医师受邀外出会诊手术时，必须严格按照《医师法》、《院外会诊管理规定》要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出本办法规定的相应手术权限。邀请外院执业医师来我院参加手术，应经专科主任和患方同意后，按照《院外会诊管理规定》要求办理相关审批手续。第七章罚则第二十五条各临床科室手术医师需严格按本办法以及手术权限目录开展手术，违反规定擅自超越权限进行手术的，将按以下规定处理：(一)麻醉科一旦发现手术主刀超越手术权限，有权立即停止安排手术并通知主刀所在科室的主任和报告医务科。(二)经院内各类检查发现，或被患者、家属以及手术麻醉室等其他科室向医务科反映主刀有越级的情况，一经查实，将责令主刀作深刻的书面检讨，全院内通报批评，并视情节轻重、所造成后果的严重程度及认错态度酌情给予降低手术权限级别、暂停手术3个月至1年、扣罚当月岗位津贴或绩效、取消其本年度考核评优资格、本年度考核评定为不合格等处罚。(三)手术医师一个季度内出现2次或一年内出现3次与手术相关医疗事故或医疗纠纷，经医院医疗事故鉴定委员会讨论，视情节轻重，给予暂停手术、手术资格降级、取消手术资格等处理。恢复手术资格需按程序重新进行培训及手术准入申请，培训时间不得少于3个月。(四)超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院医疗质量委员会讨论同意后，报卫生行政主管部门批准。申请批准时需提供以下材料：1.医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；2.近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计；3.开展新手术的可行性论证报告；4.人员进修学习情况，是否有上级指导医师；5.其他需要提供的资料。第二十六条质控科、医务科通过抽查术后病历、进入手术室进行抽查等方式对手术分级管理进行监督检查。附件：1.手术和操作权限审批表2.麻醉医师资格申请（再授权）审批表3.手术和操作医师能力定期评价和再授权表4.手术医师分级准入指导原则参考文献：1.《医疗技术临床应用管理办法(中华人民共和国国家卫生健康委员会令第1号)2.《医疗质量管理办法》3.《医疗质量安全核心制度要点释义》

附件1XX市XX区人民医院手术医师手术和操作权限申请审批表申请人姓名申请人所在科室技术职称受聘职称时间最高学历注册专业资格证号执业证号手术医师级别（在□打“√”）□低年资住院医师

□高年资住院医师□低年资主治医师

□高年资主治医师□低年资副主任医师

□高年资副主任医师□主任医师申请手术级别（在□打“√”）□一级手术□二级手术□三级手术□四级手术□新手术□操作申请三/四级手术及新手术的，请具体到手术名称，并填写附表。申请手术/操作名称□申请开展该级别全部手术/操作；□申请开展该级别部分手术/操作；具体项目名称(可以附件形式补充)1、2、3、作为第一助手完成该手术汇总（≥15例）患者姓名住院号手术/操作日期主刀医生姓名在在有资质上级医师指导下作为主刀完成该手术汇总（≥5例）患患者姓名住住院号手手术日期指指导导医师姓名申请人说明本人承诺以上申报内容属实。本人符合本院关于以上□手术□操作申请基本条件，具有相应的专业技术水平，能够熟练开展级手术，现申请开展级及级以下手术。申请人签名：时间：年月日科室质量管理小组意见（申请人所填项目是否属实、是否同意所申报手术级别、有无不同意单项手术名称）经科室考核，该医师达到独立开展独立申请□手术□操作的专业技术水平，所填项目属实，同意其申报的手术级别，请医院审批。科室质量管理小组签名：年月日医务科审批意见负责人签名：年月日医疗技术临床应用管理委员会意见负责人签名：年月日备注：科内需保存以下原始资料：考核方式、考核分数、科室质量管理小组意见备查。

附表：申请授权三、四级手术级别的，请具体到手术名称；请根据《手术操作分类代码国家临床版3.0》手术名称及手术分级填写。序号手术名称级别序号手术名称级别注：1.该表由手术医师个人填写；2.请单页双面打印，可续表；3.如因专业技术提高需更改的，请及时向医务科申请，更新手术权限。

附件2XX市XX区人民医院麻醉医师资格申请（再授权）审批表申请人姓名申请人所在科室技术职称受聘职称时间最高学历注册专业资格证号执业证号麻醉医师级别（在□打“√”）□低年资住院医师

□高年资住院医师□低年资主治医师

□高年资主治医师□低年资副主任医师

□高年资副主任医师□主任医师现任麻醉医师等级及名称：级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称：级麻醉医师专业技术水平：（自评）本人承诺以上申报内容属实。本人符合本院关于以上麻醉申请基本条件，具有相应的专业技术水平，能够熟练开展级麻醉，现申请开展级麻醉权限资格。申请人签名：时间：年月日科室考评意见:（包括：申请人所填项目是否属实、是否同意所申报手术级别、有无不同意单项手术名称）经科室考核，该医师达到独立开展独立申请级麻醉的专业技术水平，所填项目属实，同意其申报的麻醉级别，请医院审批。负责人签名：