胆总管结石患者的围手术期的护理2

护理查房一例胆总管结石患者围手术期护理

肝胆血管外科主讲人:武前红指导老师:卢倩目录一病史介绍二护理查体三护理问题及措施四疾病相关知识五诊疗新进展一.病史介绍患者:三四床性别:女年龄:七七岁姓名:吕友英住院号:二零壹五二二五四零患者系"上腹痛伴发热四零小时"于二零壹五年七月五日入院二年前“胆管结石”行手术治疗有慢性支气管炎,心律失常,血糖升高病史测T:三八.九℃,P:八六次∕分,R:二一次／分

BP:拾伍八／九二mmHg体格检查:神清,腹平软,右上肋缘下见陈旧性手术疤痕,长约壹拾㎝,愈合良好,右上腹轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩痛,移动性浊音（-）,肠鸣音四次/分,上下肢无浮肿一.病史介绍辅助检查:一.既往上腹部CT示:胆总管结石初步诊断:为胆总管结石、胆道术后、慢性支气管炎、心律失常、糖尿病一.病史介绍七.六项目结果参考值单位血生化总胆红素二六.五零↑三~二四umol/l直接胆红素拾捌.三零↑零~壹拾umol/l谷丙转氨酶八一.壹拾↑七~四零u/l谷草转氨酶拾壹六.五零↑拾叁~三五u/l碱性磷酸酶六三八.三零↑iu/l三零~拾贰零谷氨酰转酞酶五八三.七零↑u/l壹拾~六零总蛋白五四.二零↓六五~八五g/l白蛋白三一.壹拾↓四零~五五三.八七~六.拾陆g/lmmol/l葡萄糖拾壹.五↑血常规白细胞九.七三↑三.五~九.五壹拾^九/L一.病史介绍辅助检查:二.心电图示:房颤心率八四次/分

ST段改变三.我院超声示:胆囊切除肝内外胆管扩张胰管轻度扩张四.护理检查:疼痛为阵发性,伴眼黄尿黄无恶心呕吐神清,腹平软,右上肋缘下见陈旧性手术疤痕,长约壹拾㎝,愈合良好,右上腹轻压痛一.病史介绍患者完善相关检查于七月拾伍日拟行胆总管切开取石+术中胆道镜术,但患者入手术室后发现心率快,最高达拾玖零次/分,与患者家属沟通后,取消手术,请心内科会诊患者完善相关检查和术前准备于七月二零日在全麻下行胆总管切开取石+术中胆道镜术,术后诊断:胆总管结石测BP:拾肆零／七零mmHgP:七六次∕分T:三六.三℃R:二零次／分手术过程顺利,术后病人安返术后全麻后护理常规、妥善固定各引流管、定时挤压保持引流通畅、做好标记并遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、止血、营养支持治疗,静脉镇痛泵使用中给予吸氧,心电监护,保留导尿,注意观察生命体征,,文氏孔引流及T管引流情况引流管:T管一根,腹腔引流管:引流出淡血性液体,保留导尿管一根,引流出淡黄色液体,各予妥善固定、挤压、保持通畅一.病史介绍主要护理经过七.二零术后严密监护,吸氧,心电监护并遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、保肝、止血、雾化吸入、营养支持治疗七.二一九:零零停吸氧拾壹:零零协助取半卧位七.二二零:二三患者白天至现在尿量六零零ml,遵医嘱予呋塞壹拾mgiv九:零零文氏引流管拔除,尿管夹闭,镇痛棒拔除拾叁:零零心电监护停止七.二三九:零零遵医嘱拔除尿管,小便自解七.二四二三:零零患者体温三八.八℃医嘱予地塞米松壹拾mg静推现患者保留T管,生命体征平稳,嘱其适当活动

一.病史介绍项目七.二零七.二一七.二二七.二三T管二零零ml二零零ml三九零ml三零零ml六零零ml拔除,小便自解尿管文氏引流管七零ml壹拾ml拔除二.护理查体一.生命体征二.切口敷料三.引流管情况四.饮食五.活动六.排泄情况七.生活自理能力三护理问题及措施术前:七.五P一:腹痛与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关

I:①密切观察生命体征及病情变化,如有异常及时报告生②估疼痛程度,观察疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓解相关因素③卧床休息禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等,以缓解疼痛对诊断明确且剧烈疼痛者,遵医嘱予消炎利胆、解痉镇痛药物,以缓解疼痛禁用吗啡,以免引起Oddi括约肌痉挛二零壹五七.六O:患者自诉疼痛缓解三护理问题及措施术前:七.五拾伍:五零P二:体温升高(T三八.八℃)与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关I:①观察患者体温变化②给予适当松开盖被③给予温水擦浴等物理降温,物理降温后体温未下降,遵医嘱给予地塞米松五mgiv④检测患者体温变化七.六拾壹:零零O:体温三六.七℃恢复正常三护理问题及措施术前:七.五P三:有皮肤完整性受损危险与胆汁酸盐淤积于皮下,刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关

I:①提供相关知识:胆道结石病人常囚胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等应告知病人相关知识,不可用手抓挠,防止抓破皮肤②注意观察患者皮肤情况

③指导病人修剪指甲不可用手抓挠皮肤,防止破损

④保持皮肤清洁,用温水擦浴,穿棉质衣裤⑤瘙痒严重者,遵医嘱给予外用药物或其他治疗

七.六~七.拾玖O:患者皮肤粘膜无破损和感染三护理问题及措施术前:七.五

P四:营养失调低于机体需要量与长时间发热及摄入不足有关

I:①对梗阻未解除禁食病人:通过胃肠外途径补充足够热量、氨基酸、维生素、水、电解质等,以维持良好营养状态②对梗阻已解除、进食量不足者,指导和鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食七.拾玖O:患者营养状况得到改善三护理问题及措施术前:七.六P五:知识缺乏缺乏胆石症和胆道镜手术相关知识

I:①告知患者及家属疾病原因②向患者讲解疾病临床表现③向患者讲解相关检查注意事项七.七

O:患者掌握手术相关知识,配合治疗三护理问题及措施术后:二零壹五七.二零拾叁:零零P六:切口疼痛

I:①监测生命体征,观察切口疼痛持续时间及性质②静脉镇痛泵持续使用③保持环境安静,减少不良刺激④必要时遵医嘱予止痛药物⑤协助取舒适卧位七.二四O:患者自述疼痛缓解三护理问题及措施术后:七.二零P七

:引流管护理

I:①引流管妥善固定,定时挤压保持引流管通畅②加强观察引流液颜色、性状和量③引流管标识明确,悬挂防脱管标识④预防感染,定期更换引流袋,更换时严格执行无菌操作引流管口周围皮肤以无菌纱布覆盖（T管）,保持局部干燥,防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应⑤平卧时引流管远端不可高于腋中线,坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口（T管及文氏引流管）或膀胱位置（导尿管）逆流引起感染七.二二O:文氏引流管拔除七.二三O:导尿管拔除三护理问题及措施术后:七.二零P八T管护理一.放置T管目和作用:①引流胆汁和减压②引流残余结石③支撑胆道④经T管溶石和造影二.T管护理:①加强观察②妥善固定引流管用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁,避免将管道固定在床上,以防病人在翻身或活动时被牵拉而脱出③保持引流通畅:避免T管扭曲、折叠及受压,定期从引流管近端向远端挤捏,以保持引流通畅④观察引流情况:定期观察并记录引流管引出胆汁,量、颜色及性质正常成人每日分泌胆汁量约为八零零～l二零Oml,呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性术后二四小时内引流量约为三零零~五零零ml,恢复进食后,每日可有六零零～七零零ml,以后逐渐减少至每日二零零ml左右术后一～二日胆汁颜色可呈淡黄色混浊状,以后逐渐加深、清亮若胆汁突然减少甚至无胆汁引出,提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出,应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多．常提示胆管下端梗阻．应进一步检查,并采取相应处理措施⑤定期更换引流袋,并严格执行无菌技术操作

三护理问题及措施T管拔管护理:若T管引流出胆汁色泽正常,且引流量逐渐减少,可在术后一零日左右,试行夹管一～二日,夹管期间应注意观察病情,病人若无发热、腹痛、黄疸等症状,可经T管作胆道造影,如造影无异常发现,在持续开放T管二四小时充分引流造影剂后,再次夹管二～三日,病人仍无不适时即可拔管拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞,一～二日内可自行闭合若胆道造影发现有结石残留,则需保留T管六周以上,再作取石或其他处理三护理问题及措施术后:七.二零P九:自理缺陷与术后切口疼痛有关

I:①协助病人满足正常生理需要,如协助洗漱、擦洗等②保持床单位清洁干燥和平整,定时翻身,并观察受压皮肤情况七.二四O:患者日常生活功能评分?分三护理问题及措施术后:七.二四二三:零零P壹拾:体温升高（T三八.八℃）:与术后吸收热或术后感染有关

I

:①观察患者体温变化②给予适当松开盖被③给予温水擦浴等物理降温,物理降温后体温未下降,遵医嘱给予地塞米松壹拾mgiv④检测患者体温变化⑤控制感染:遵医嘱应用足量有效抗菌药,以有效控制感染,恢复病人正常体温O九患者体温恢复正常（T:?）三护理问题及措施术后:七.二零

PC:出血

I:①观察腹部体征及生命体征变化②观察各引流液颜色、量、及性状③观察患者切口敷料有无渗出④观察患者神志及尿量⑤心电监护,密切观察血压、心率变化七.二三O:文氏引流管及导尿管拔除,无出血症状三护理问题及措施术后:七.二零PC:胆漏

与胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅有关

I:①观察切口敷料处有无黄绿色胆汁样液体渗出②能进食时,鼓励进低脂、高蛋白、高维生素,少量多餐③长期大量胆漏者,遵医嘱及时补充水和电解质,以维持平衡④做好引流管护理

七.二四O:胆瘘发生三护理问题及措施术后:七.二零P拾叁:有皮肤完整性受损危险:与长期卧床有关I:①鼓励患者早期床上活动,定时翻身叩背②注意观察患者皮肤情况

③指导病人修剪指甲,不可用手抓挠皮肤,防止破损

④保持皮肤清洁,用温水擦浴,穿棉质衣裤七.二四O:患者皮肤粘膜无破损和感染三护理问题及措施术后:七.二零P拾肆:知识缺乏关于术后相关知识

I:①告知患者术后禁食目及时间②告知患者术后出现消化不良、脂肪性腹泻等原因解除其焦虑情绪③告知患者术后合理饮食原则如少量多餐,进食低脂、高维生素、富含膳食纤维饮食、少吃含脂肪多食品④告知患者术后相关注意事项七.二一O:患者已掌握疾病相关知识三护理问题及措施术后:七.二一PC肺部感染与术后长期卧床有关

I:①观察患者咳嗽咳痰情况②定时给予患者翻身、叩背,鼓励患者进行有效咳痰③吸氧,遵医嘱给予其氨溴索雾化吸入④鼓励患者早期进行床上翻身运动七.二四O:患者未出现肺部感染三护理问题及措施术后出院患者健康教育:一.饮食指导:饮食宜清淡,低脂饮食,注意饮食卫生二.定期复查:出现腹痛、黄疸、发热、厌食等症状时及时就诊三.带T管出院病人指导:穿宽松柔软衣服,淋浴时可用塑料薄膜覆盖引流管处,以防感染,避免提举重物或过度活动,以免牵拉T管导致管道脱出出现引流异常或管道脱出时及时就诊四疾病相关知识一.胆道系统解剖知识:胆汁生成、分泌和作用

生成由肝细胞和毛细胆管分泌,成人每日分泌胆汁八零零～拾贰零零ml分泌受神经内分泌调节作用乳化脂肪,促进消化吸收,刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等四疾病相关知识二.胆石症:包括发生在胆囊和胆管内结石,是:道系统常见病和多发病在我国,胆石症患病率为零.九%~壹拾.一%,平均五.六%,女性与男性比例为二.五七:一四疾病相关知识三.胆石症分类:（按结石所在部位）（一）胆囊结石（二）肝内胆管结石（三）肝外胆管结石四疾病相关知识三.胆石分类:（按结石化学成分）（一）胆固醇结石（二）胆色素结石（三）混合型结石四疾病相关知识病因:（一）胆道感染:胆汁淤积、寄生虫或细菌等引起胆道感染（二）胆道异物:如虫卵和蛔虫尸体亦可成为结石核心(三)胆道梗阻(四)代谢异常:胆汁中胆固醇浓度明显增高（五）胆囊功能异常:胆囊收缩功能减退,胆囊内胆汁淤滞（六）其他:雌激素可促进胆汁中胆固醇过饱和四疾病相关知识相关检查:一.B超:是诊断胆道疾病首选方法二.超声内镜EUS:是一种直视性腔内超声技术三.放射学检查:经内镜胰胆管造影ERCP、PTC、MRCR四.胆道造影五.胆道镜检查四疾病相关知识临床表现:取决于胆道有无梗阻、感染及其程度当结石阻塞胆道并继发感染时,可表现为典型Charcot三联症:腹痛、寒战、高热和黄疸四疾病相关知识(一)腹痛:阵发性加剧,疼痛可向右肩背部放射其原因是结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部,刺激胆管平滑肌,引起Oddi括约肌痉挛收缩所致（二）寒战、高热:系胆管梗阻并继发感染后引起全身性中毒症状多发生于剧烈腹痛后,体温可高达三九～四零℃,呈弛张热热型（三）黄疸:系胆管梗阻后胆红素逆流入血所致黄疸程度取决于梗阻程度及是否继发感染,若梗阻不完全或结石有松动,则黄疸程度轻,且呈波动性；若为完全性梗阻,则黄疸呈进行性加深；病人可有尿色变黄和皮肤瘙痒等症状（四）消化道症状:多数病人有恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻食物等四疾病相关知识处理原则:胆管结石以手术治疗为主原则为尽量取尽结石,解除胆道梗阻,去除感染病灶,通畅引流胆汁,预防结石复发手术治疗:一.胆总管切开取石术+T管引流术（首选）二.胆肠吻合术三.Oddi括约肌切开成形术四.微创外科治疗非手术治疗:溶（碎）石治疗效果不肯定五诊疗新进展一.经口逆行胰胆管内窥镜手术系统经口逆行胰胆管内窥镜手术系统包括ercp、Oddis括约肌切开术、胆总管套石取石术、胆总管支架植入术和鼻胆管引流术五大