医疗护理查房12

护理业务查房是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗、护理项目等病人,护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房.零一护理业务查房概述零二护理业务查房准备零三护理业务查房程序是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗、护理项目等病人,护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房.护理业务查房零一护理业务查房概述是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗、护理项目等病人,护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房.护理业务查房目的一.检查责任护士是否按整体护理程序工作,并协助责任护士解决临床护理问题.二.了解临床护士掌握、运用护理程序的程度,是否与临床护理紧密相连,切合实际.三.解决护理疑难问题,检查重点病例术前、术后及新开展手术病例护理计划是否正确,检查护理措施落实情况四.提出预防性护理措施,防止有危险的护理问题和并发症的发生.五.结合查房主题介绍有关知识、新理论,推广新技术,提高护理人员的理论水平.六.满足临床教学需要.七.通过查房了解护理病历与患者实际情况是否相符.八.检查护理常规制度及病区管理制度是否认真执行.护理业务查房遵循原则体现“以病人为中心”的服务宗旨,在解决问题、制定护理措施时,一切都要以病人需要为前提.传统护理查房中只是讨论疾病,只见疾病不人的做法,护理查房和小讲课混淆.必须重视人的特性即整体性,要以整体护理观念去护理查房,查房时要了解和评价责任护士在疾病护理同时,能否以生理、社会、心理、精神方面综合评价病人健康问题,病人所处外部环境是否有利病人康复,护士能否为病人营造一个促进康复的外部环境,体现以护理程序为框架.查房中要注意多文化的护理,了解病人社会文化背景、民族习惯、信仰、生活方式等.护理业务查房分类零一零二零三按查房性质分:一是以专科危重、疑难、少见病为主的临床护理查房；二是按教学大纲以常见病、多发病为主的教学查房；三是以每日新入院病人、危重病人护理问题及措施的效果评价为主的晨间护理查房.护理业务查房分类按形式和内容分:个案护理查房教学查房重危急救查房质量查房健康教育查房护理科研查房、整体护理查房管理查房等按护理能级分护理组长/责任护士查房护士长查房护理部查房零二是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗、护理项目等病人,护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房.护理业务查房准备护理业务查房查房准备选择较为典型、诊断明确、病情复杂的病例,指定负责护士做好查房前的准备,提前二-三天通知全科人员及护生预习病史及相关资料,并查阅有关疾病的国内外先进护理经验,找出本科护理的薄弱环节.查房人员护理部业务查房由护理部安排组织各科护士长参加,科室业务查房由科室护士长组织本科全体护理人员参加.护理业务查房查房时间

护理部业务查房每月一次,每月由护理部组织全院护士长和护理查房科室的所有护士针对本科室的专科疑难病种和并发症多的病种进行临床护理业务查房.

查房时间三零-四零分钟,其中责任护士报告病历时间限制八分钟.查房时间安排:根据工作情况,尽量选择下午.零一零二零三护理业务查房查房的重心:是病人,而非责任护士,也不是疾病本身.病人的准备零三是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗、护理项目等病人,护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房.护理业务查房程序护理业务查房

查房程序:物品准备仪表行为语言素质主查者说明查房目的责护报告病历护理查体查房指导讨论问题护理查房记录单总结记录护理记录单护理业务查房

查房物品准备:一般物品如查房车、听诊器、血压计、手电筒、压舌板、病历专科用品护理业务查房

参加查房者仪表行为语言素质:零一着装整齐、佩戴胸卡零二站位规范零三语言通顺流畅、表述清晰、运用医学术语零三主动与病人沟通

责任护士报告病历（多媒体课件）

零一患者一般情况（床号、姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、手术情况等）.零二简要病史、症状体征、既往史、过敏史.零三辅助检查（X-ray、CT、核磁、心电图、纤维支气管镜、病理等）的结果（阳性）零四治疗、正在应用的药物.零五患者当日的病情.零六病人现存护理诊断/问题（全面并突出患者的个性特点、排列顺序得当）、护理计划、采取的护理措施（具体、可操作性）、达到的护理效果（明显）及尚需要解决的护理诊断/问题.零七特殊的护理技术或操作技术.护理业务查房责任护士报告病历（多媒体课件）:基础知识、基础理论和基础技能进行回顾性的复习及涉及相关内容进行学习（结合本病例）:疾病概述、病因病理、临床表现.护理业务查房

护理体检:全体人员共同到病房,由主查人依据责任护士的报告和护理病历记录情况进行护理体检,并询问病人重要病史,通过与病人的交谈、观察再次收集病人资料.在体检开始前向患者说明目的,使患者思想放松,乐于配合体检,并建立信任关系.运用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法来了解病人的生命体征,发现病人全身或局部的病理形态改变,及时了解病人现存或潜在的健康问题.护理业务查房病床旁查房站位规范:主查者报告病历者当值主管高级责任护士查房车进修护士实习护士初级责任护士病床护理业务查房

护理查体（视、触、扣、听）:零一基本查体:生命体征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、气管、心、肺、腹、四肢活动、皮肤、各种管道等.零二专科查体(血管反应征、墨菲氏征、格拉斯哥评分、肠鸣音).零三查体后小结突出阳性体征与专科特点.零四并向患者道别.护理业务查房查房指导:一.责任护士治疗的收集、护理问题的提出、措施的实施是否完善、准确、恰当.二.协助解决护理疑难问题.三.对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导.护理业务查房零一零二零三讨论:疾病相关知识.疑难或不妥的护理问题及护理措施提出本专科国内、外护理进展情况.护理业务查房总结:查房结束前应对本次查房作出相应的总结、评价.(主查人简要评价此次查房效果,并予以护理指导.由护士长做简要总结.)记录重点:责任护士、病人提出的问题、查房者的指导意见及前瞻性的信息.护理业务查房建立护理业务查房质量评分标准:从护士长准备、护士着装、精神面貌、站位、病例选择、责任护士报告病历、护士长查体、健康宣教、康复指导、护患沟通、基础护理、专科护理、心理护理、讨论内容与患者病情是否相符、相关医学护理理论知识及扩展、护理记录、护士长总结、查房程序、主持技巧、总体效果等方面进行.主讲人XXX阑尾炎护理查房目录相关知识临床表现相关治疗病例简介零一.零二.零三.零四.护理措施零五.健康宣教零六.零一相关知识概述是指发生在阑尾的炎症反应,其体表投影在脐与右髂前上棘连线中外约一/三交界处,称为麦氏点,是阑尾切口的标记点.常表现为该脊神经所分布的脐周牵涉痛,属内脏痛.阑尾炎慢性阑尾炎阑尾急性炎症消退后而遗留的阑尾慢性炎症病变,如管壁纤维结缔组织增生、管腔狭窄或闭塞、阑尾扭曲,与周围组织粘连等慢性急性阑尾炎外科最常见的急腹症之一,多发于二零-三零岁的青年,男性发病率高于女性.若能及时、正确处理疗效好,若延误诊治,引起坏疽、穿孔,导致弥漫性腹膜炎,将危及生命急性分类病因阑尾管腔梗阻是阑尾炎最常见病因细菌感染胃肠功能紊乱病理分类一二三四急性单纯性阑尾急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿急性阑尾炎转归二、炎症消退一、炎症局限三、炎症扩散单纯性-可消退不复发；化脓性-即使炎症消退但易复发阑尾周围脓肿弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、细菌性肝脓肿、感染性休克零二临床表现临床表现一、腹痛--为最早出现的症状呈持续性、针刺样可阵发性加剧穿孔时突然减轻随后逐渐加剧转移性右下腹痛由脐周→右下腹→全腹恶心、呕吐、便秘、腹泻、腹胀,盆腔阑尾炎有直肠或膀胱刺激征临床表现二、胃肠道症状临床表现三、全身感染征T>三九℃多为阑尾坏疽或穿孔→腹膜炎高热、寒战；门静脉炎→黄疸畏寒、发热:一般>三八℃临床表现二四一三右下腹压痛麦氏点腹膜刺激征肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失特殊检查结肠充气试验（Ｒovsing氏征）（＋）腰大肌试验（＋）（后位）闭孔内肌试验（＋）（低位）直肠指检直肠右前方触痛（盆位）痛性包块（盆腔脓肿）右下腹包块边界不清、固定四、体征零三相关治疗相关治疗二、非手术治疗一、手术治疗相关治疗一二三阑尾切除术（适于单纯性）阑尾切除腹腔引流术（化脓性、坏疽性、穿孔性）阑尾脓肿切开引流术（阑尾周围脓肿）（一般三月后再切除阑尾）

一、手术治疗除早期单纯性阑尾炎或有手术禁忌证外,均应早期手术相关治疗禁食半坐卧位补液胃肠减压（穿孔者用）应用抗生素中草药二、非手术治疗零四病例简介病例简介姓名:陈XXX性别:男科室:胃肠外科

职业:工人民族:汉年龄:三零岁入院时间:二零二五年九月一三日婚姻:是病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠主诉:二天前无明显诱因后出现右下腹疼痛,阵发性钝痛,程度中等,无它处放射,无恶心、呕吐,无腹泻、黑便,无里急后重.自行口服抗炎药物,效果不明显.疼痛逐渐加重,伴发热.自发病以来,饮食、睡眠差,大、小便通畅.病例简介T三八.八,P九六次/分,R二一次/分,BP一零五/五九mmHg腹部平坦,右下腹压痛,无腹肌紧张未触及腹部包块,肠鸣音正常,次数五次/分体查在连硬麻下行阑尾切除术+肠粘连松解术.术区置腹腔引流管一支.暂禁食切口周围情况可,肠蠕动未恢复,继续暂禁食水.嘱患者下床活动,促进胃肠蠕动九月一四九月一三病例简介九月一八日九月一九日腹腔引流管拔出,切口有所红肿,挤压后发现切口内有脓液溢出,拆除皮肤缝线,见大量浓稠液体流出,为褐色或黄脓液,清除脓液,见较多坏死组织,深达肌层,彻底清除坏死组织,通畅引流.行右下腹切口内清创+VSD负压引流术.切口内部分软组织坏死,创面可见较多褐色脓液,有恶臭味.清创后用VDS负压引流材料闭合创面,接负压引流装置,观察脓液吸引良好.病例简介

病例简介九月一三实验室检查血常规wbc一五.四二×一零九/L↑中性粒细胞百分比九一.三%↑中性粒细胞计数一四.零八×一零九/L↑降钙素原零.一三ng/mL↑

病例简介CoreInfo九月一八血常规wbc一一.七五×一零九/L↑中性粒细胞百分比八零.六%↑中性粒细胞计数九.四七×一零九/L↑九月一五

血常规wbc一三.九×一零九/L↑中性粒细胞百分比九二%↑中性粒细胞计数一二.七九×一零九/L↑血常规

九月一三辅助检查阑尾区B超右下腹阑尾区因肠气干扰显示不清九月一六辅助检查腹部B超右下腹肠间隙积液右下腹腹膜回声增强（考虑:炎性反应）

九月一七日治疗二零:三五在连硬麻下行阑尾切除术+肠粘连松解术,术前给予头孢孟多酯钠二g静点抗感染病例简介病例简介

九月一三遵医嘱给予禁食,吸氧,监测生命体征,沙袋压迫切口,并给予头孢孟多酯钠二g每八小时一次静点抗炎,邦亭二u止血,加罗宁解痉止痛,奥维加保护胃黏膜,贝科能、佳乐同怡、欣坤畅营养支持治疗九月一八遵医嘱给予甲硝唑零.一九五g每八小时一次加强抗炎

九月一九日右下腹清创+VSD引流术零五护理措施三四术后潜在并发症出血,切口感染,粘连性肠梗阻阑尾残株炎术后舒适的改变与切口疼痛及引流管的放置有关一术前疼痛阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛二术前焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关护理诊断护理诊断五六七九自理能力下降:与术后切口疼痛,放置引流管有关有皮肤完整性受损的危险:与手术切口及引流管放置有关体温过高:与手术切口化脓反应有关知识缺乏:缺乏疾病防治及康复相关知识焦虑:与罹患疾病,担心预后有关八评价:患者主诉疼痛减轻或能忍受一、疼痛系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛协助患者取舒适体位,指导其右节律的深呼吸禁食水,以减轻腹胀腹痛观察疼痛的程度,性质,及时报告医生控制感染,遵医嘱及时合理应用抗生素术前护理措施术前护理措施评价:患者焦虑心理减轻,能积极配合治疗和护理二、焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关多与病人沟通,有针对性的进行心理疏导介绍病区环境及管床医生护士,消除对环境的陌生感帮助同病室患者之间建立良好的关系与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果,介绍成功案例,消除患者的紧张心理评价:患者暂未出现并发症三、潜在并发症:出血,切口感染,粘连性肠梗阻阑尾残株炎加强病情的观察,包括神志,生命体征等术后二四小时鼓励患者起床活动,以促进肠蠕动恢复加强腹部切口及引流管的护理,急生阑尾炎手术后六小时,可取半卧位及时查看各辅助检查结果加强营养支持及时倾听患者主诉术后护理措施术后护理措施评价:患者的舒适需求基本得到满足四、舒适的改变:与切口疼痛及引流管的放置有关提供适宜的环境遵医嘱给予消炎,止痛的药物做好切口及引流管的护理,嘱患者避免牵拉,防止引流管脱出尽可能满足患者的合理需求五、体温过高:与手术切口化脓反应有关及时报告医生病人的发热情况,观察热型的变化降温措施:通风透气物理降温,给予局部冰块冷敷,温水、酒精擦浴遵医嘱使用退热剂,冰盐水灌肠采取降温措施后每半小时复查一次体温持续观察变化；＞三七.四℃,每天测四次；＞三八.五℃,每天测六次术后护理措施评价:患者体温降至正常范围五、体温过高:与手术切口化脓反应有关术后护理措施辅助措施①保持床单位清洁,擦洗、更衣、换床单时避免着凉②保证水分的补充,一五零零-二零零零ml/天③保证营养的摄入.宜清淡、易消化、高能量、富含维生素的流质或半流质④卧床休息,吸氧.遵医嘱合理补液,防止体温骤降引起虚脱评价:患者住院期间需求基本得到满足六、自理能力下降:与术后切口疼痛,放置引流管有关满足患者日常生活需要按时巡视病房,及时发现患者的需求鼓励患者在力所能及的情况下自我护理,充分发挥病人的主动能动性术后护理措施术后护理措施评价:患者住院期间皮肤完整七、有皮肤完整性受损的危险:与手术切口及引流管放置有关想患者及家属说明预防皮肤破损,压疮等的重要性及措施协助患者修剪指（趾）甲保持皮肤清洁及时更换被服,保持床单位清洁做好引流管周围皮肤的护理评价:患者了解术后注意事项,能主动配合治疗护理八、知识缺乏:缺乏疾病防治及康复相关知识与患者交流,满足病员需求根据患者掌握知识的程度,有针对性的介绍和手术相关的知识讲解疾病的相关知识,消除因知识缺乏