广州发展电力集团不安全事件典型案例汇编

广州发展电力集团不安全事

广州进展电力集团有限公司

不安全事件典型案例汇编

广州进展电力集团有限公司

二O一三年十一月十一日

目录

案例一：运行操作分心，误停循泵跳机......................2

案例二：系统不熟无票动火，烧坏电缆保护跳机..............3

案例三：年久失修爬梯腐蚀，疏于检查人员坠落..............5

案例四：漏氨处理不及时，事态扩大人疏散..................7

案例五：设备轮换操作不当，阴沟翻船机组跳闸..............9

案例六：工作票管理混乱，汽带水外泄烫人.................11

案例七：擅自扩大作业范围，误改逻辑导致跳机.............14

案例八：无票消缺误发信号，干扰调节排放超标.............16

案例九：基建期技术监督缺位，大范围金属材料错用..............18

案例十：违规作业吊重物，粉管坠落酿险情.................20

案例十一：野蛮施工监管不力，挖断光缆通讯中断............22

案例十二：画面参数存歧义，懂得不清误操作................24

案例十三：操纵逻辑不完善，规定不明险伤人................27

案例十四：制造质量存隐患，检修漏项断叶片................29

案例十五：燃料沟通机制不畅，来煤过湿频繁堵磨............31

案例一：运行操作分心，误停循泵跳机

一、事件通过及处理过程

2009年9月1日16:35,某发电厂运行人员陶X做#1机组

定期工作，分别投入#1、#2循环水泵入口旋转滤网运行，16:59

陶X在DCS上分别停运#1、#2循环水泵入口旋转滤网时，点错

设备，误停#1、#2循环水泵，造成#1机真空低保护动作跳机。

二、原因分析

直接原因：机组正常运行中，运行人员点错设备，误操作将

#1、#2循环水泵停运，造成#1机真空低保护动作跳机。也是此

次事件发生的要紧原因。

三、总结

带格式的：缩进：首行缩进：2字符

本次不安全事件暴露出该发电厂个别人员操作时精神不够.

集中、思想松懈、操作随意等问题，运行操作的一个小小错误会

酿成严重的后果，它警示我们，很多良好的运行操作习惯需要继

承，比如：单人操作时的手指口述法，操作前的“四参照”（设

备名称、编号、位置、拉合/启停方向），操作中的“三核对”（设

备名称、编号与位置），完成一项操作，确认监视参数正常再执

行下一个操作，等等；若条件同意，应尽量采取监护操作方式；

此外，优化DCS操作画面，视觉上突出重要设备亦十分必要。

案例二：系统不熟无票动火，烧坏电缆保护跳机

一、事件通过及处理过程

2009年9月3日，某发电厂检修部门收到一张“#2炉烟囱

烟气挡板连杆受阻修整”工作任务单，要求割除与#2炉烟囱烟

气挡板执行机构连杆与限位装置有碰撞的一块槽钢，并有关于工

作时做好防火花飞溅措施的内容。

9月4日9：30,检修负责人吴X等4人在没有办理工作票

与做好有关防范措施的情步下，对碰撞限位装置的槽钢进行动火

割除，10:02由于温度过高，造成位于割除点旁边约25nmi处的

烟囱烟气挡板操纵电缆受热熔化，短路引起保护动作，造成#2

机组跳机。

二、原因分析

1.直接原因：动火作业未做好有关安全防护措施，造成重要

保护操纵电缆受热熔化短路，导致保护动作跳机。

2.间接原因：a）作业人员、工作任务单审核人员对现场设

备情况不熟悉；b）工作票制度执行不够严格，运行设备动火作

业未办理工作票与动火票，未明确工作负责人与动火监护人。

此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的要紧因素，直

接原由于次要因素。

三、总结

本次不安全事件暴露出该发电厂生产人员对设备情况不够

熟悉、作业人员安全意识淡薄、工作票制度执行不够严格等问题。

警示我们决不能放松对日常消缺工作与工作票的管理，时刻注意

对员工安全意识的培养与引导；同时，再一次提醒各厂应做好隐

蔽工程竣工后的建档工作；此外，养成作业前认真做好现场环境

检查与风险评估亦十分重要。建议各厂按照安规的有关要求，整

理与公布务必使用工作票进行检修工作的设备清单作为工作指

引。

四、附件（照片）

#2炉烟囱烟气挡板执行机构连杆与限位装置有碰撞，需要

割除一部分槽钢。

案例三：年久失修爬梯腐蚀，疏于检查人员坠落

一、事件通过及处理过程

2010年2月11日11:20左右，某厂终沉池潜水排污泵管道

加装阀门施工现场，检修人员陈X从竖井工作爬梯自上而下，当

下行至爬梯第五级，双手抓爬梯第一个梯级时，第一、二级梯级

两侧直管距第二级梯级约120mm处突然断裂，陈X由工作爬梯上

坠落受轻伤。

二、原因分析

1.直接原因：工作爬梯第一、二级梯级两侧直管锈蚀严重，

开工前未对工作爬梯进行认真检查，受力后断裂，是导致检修人

员坠落井中受伤的直接原因。

2.间接（管理）原因：企业对附属设施检查保护不到位，存

在管理死角。

此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的要紧因素，直

接原由于次要因素。

三、总结

此次事件警示我们，应把附属设施的检查、保护工作纳入日

常管理，使之制度化；同时，加强人员安全意识培养，上下爬梯

避免双手同时抓—梯级，作业前务必根据工作现场的工作

条件、工作环境进行危险点风险分析，认真检查并采取相应的防

范措施。

四、附件（现场图片）

案例四：漏氨处理不及时，事态扩大人疏散

一、事件通过及处理过程

2011年9月5日，6:08与6:14某发电厂氨站气化器区氨泄

漏测点分别发出了2次报警，运行值班员正在二期抄写定期运行

日志数据表，没有听到报警声（在一期监视屏）。约6：33,氨站

值班保安员闻到氨站周边有较大的氨味，向保安班长报告，保安

班长约6:40电话向发电厂值长报告情况，值长对此信息未引起

重视，未安排外置。7:46相邻某公司运行人员向发电J值长报

告氨站邻近闻到浓烈氨味，7:47值长将情况告知环保运行值班

员，但未按《液氨泄漏应急处置方案》要求向值班领导汇报。运

行值班员得知信息后立即安排巡检员到氨站检查。约7：50巡检

员到现场查实后向环保运行值班员确认泄漏信息，值班员立即联

系检修人员到现场协助处理。约8：10,现场确认泄漏点，约8：15

泄漏点隔绝。在此期间，相邻某公司因受浓烈氨味影啊，安排人

员撤离。因现场处置不及时，液氨泄漏后一个多小时才得到操纵,

扩大了事件的影响。

二、原因分析

1厂直接原因：氨站缓冲罐A压力表管法兰密封胶垫安装时

剪裁不当，开口孔径偏小并严重偏斜造成局部受压不均，存运行

中胶垫薄弱部分受压损坏脱落，是造成氨气泄漏的直接原因。

2-间接（管理）原因：a）氨站液氨泄漏报警系统存在报

警声音小的缺陷，设备管理部门管理不到位，该缺陷长期未得到

解决，对运行值班人员及时发现报警有一定影响；b）环保运行

值班人员在当班值班中未认真履行职责，未认真监视设备系统运

行参数，未能及时发现氨泄漏报警。

扩大原因。值长安全意识淡薄，在接到保安员报警电话

后约一个小时没有按《液氨泄漏应急处置方案》及时安排处理，

也未向有关领导汇报，错过了液氨泄漏处理时机，是造成事态扩

大的原因。

此次事件中，间接（管理）原因与扩大原因是导致此次事件

的要紧因素，直接原由于次要因素。

三、总结

此次事件反映该电厂应急体系的管理存在漏洞、重要生产岗

位人员的安全意识淡薄，未能在第一时间按照突发事件处置程序

采取措施而导致事态扩大2L为此，各企业应吸取教训，强化对

员工安全意识的培养与引导，特别是可能影响到周边社区、单位

的危险源要给予高度重视工L同时工『切实做好应急预案的学习与

演练。

案例五：设备轮换操作不当，阴沟翻船机组跳闸

一、事件通过及处理过程

2011年11月110,某发电厂运行人员李X指挥操作轴加

风机（离心式风机）定期切换工作，由A轴加风机切换至B轴加

风机运行。8：34：21运行人员切除B轴加风机入口门联锁，手动

操作打开B轴加风机入口门，切除B轴加风机联锁，启动B轴加

风机，两台轴加风机并列运行；8:39:24手动操作停止A轴加

风机，8:40:06B轴加风机跳闸，A轴加风机联锁启动，联开A

轴加风机入口门；8：42：33A轴加风机跳闸（如今B轴加风机

联锁未投），8：42：46手动启动B轴加风机，8：43：13B轴加风机

跳闸；8:44：12启动A轴加风机成功,8:44:29A轴加风机跳闸，

两台轴加风机均停运。

8：46：05#2机组“#1瓦相对振动高高”报警发出、8:46:07

“#1瓦Y方向振动高高”跳机信号发出，8：46：08#1瓦绝对振动

跳机信号发出，#2机组主机”轴承振动大”保护动作跳闸。

二、原因分析

1.直接原因：运行人员李X操作切除B轴加风机入口门联

锁，手动操作打开R轴加风机入口门，出口门未开，在没有确认

入口门处存水进入罩壳后是否排净的情况下，启动B轴加风机属

于运行操作不当，造成风机过负荷，热偶保护动作跳B轴加风

机。随后的操作，分析为由于蒸汽自循环造成A轴加风机过负荷

跳闸，与短时间内多次启动两台风机，热偶保护动作复归时间限

制，造成两风机均不能投运。

2.扩大原因：由于热偶复归时间限制，两台风机均无法迅

速启动，导致#1、#2瓦轴封漏汽，主汽轮机#1瓦振动大跳机，

原因分析可能有两方面：一是轴封漏汽造成#1瓦测振探头工作

温度过高超过探头线性测量范围，信号失真；二是漏气导致金属

膨胀不均，动静部分碰磨。

3.其他原因：热力系统存在疏水系统布置不合理、疏水不

畅。

此次事件中，直接原因是导致事件的要紧因素，扩大原因、

其他原由于次要因素。

三、总结

本次事件暴露出该发电厂个别运行操作人员技术水平还不

能满足安全生产要求，运行多年的热力系统、保护系统设置仍然

存在隐患。又一次提醒我们基础管理工作不容忽视，要切实加强

对生产人员的技术培训，提高技术水平；同时，建议各厂积极主

动地组织对生产系统存在的设备隐患开展排查、治理，增强系统

及不一致专业系统之间配合的合理性。

案例六：工作票管理混乱，汽带水外泄烫人

一、事件通过及处理过程

2012年1月19日，某发电厂#1机组春节前调峰停机备用，

其间安排B汽泵逆止门内漏消缺。运行单元长签发工作票，安排

运行人员谢X等三人与检修人员黄义、程X一起到现场检查安全

措施落实情况。检查后，工作负责人黄X委托程X到运行值班室

代办确认签字手续。同时，因谢X忙其它情况，运行单元长安排

朱X办理了工作票许可手续。运行人员许可后，消缺工作开始，

1B汽泵逆止门解体后无汽水流出，约十分钟后，一股汽水喷出，

工作人员江义躲避不及，造成烫伤（轻伤）。

二、原因分析

1.直接原因：工作票安全措施不到位，如图所示，票内只

有关闭1B汽泵出口电动门与打开1B汽泵出口逆止门后疏水门的

措施，而缺少了将同属于作业范围内的1B汽泵出口电动前门疏

水门与放水总门（排地沟门）打开，出口电动门后疏水门关闭等

措施；此外，由于1B汽泵出水电动门不严，从主给水侧（12米

平台）倒流的热水经汽化后，汽水混合物返至解体的逆止门处并

外泄，造成工作人员烫伤。

#1机B翎给水泵系统简图

管邮躺SO.22MPa

#3高加入口处水温约110。

A至主给水

B汽泵出口逆止门后电动门

逆止门后琳一次门

v

逆止门后流水二次门

▽

八一一建地沟门

2.间接（管理）原因：a）运行单元长在安排谢X等三人进

行安全措施检查时，没有明确责任人，在办理工作许可手续时,

安排未参与现场措施检查的朱X办理工作票许可手续，由于工作

安排责任不清晰，造成现场措施检查确认不到位，给事件的发生

埋下了隐患；b）朱X接到运行单元长安排后，没有认真履行现

场措施确认的职责，工作负责人黄X没有履行工作票负责人职

责，找人代办工作票，两人的失职导致现场措施确认工作未得到

有效落实。

此次事件中，直接原因是导致事件的要紧因素，间接（管理）

原由于次要因因素，工作时间临近节日，人员存在赶工心理，对

事件发生有一定的影响。

三、总结

带格式的：缩进：苜行缩进：2痂

此次事件暴露出该发电厂在工作票管理，特别是措施制定与.

审核、现场措施确认、工作许可等环节存在诸多不规范问题，安

规与有关制度没有得到严格执行，造成人身伤害，教训值得各企

业吸取，同时，充分掌握与调整节假日期间作业人员的心理状态,

避免工作忙中出错，亦应引起管理者的高度重视。

案例七：擅自扩大作业范围，误改逻辑导致跳机

一、事件通过及处理过程

2012年4月16日下午，某发电厂热工人员开工作票更换#1

炉负压取样装置破旧的过滤器，13：39#1机组负荷为81M肌热

工人员将炉膛压力高二值、低二值MFT保护分别从组态中切除，

但画面显示仍为保护投入状态，运行人员提出质疑，热工人员打

开逻辑组态对保护已退出信号进行解释，过程中，炉膛压力高二

值动作信号发出。机组光字牌报警，锅炉MFT动作，机

组跳闸。

二、原因分析

1.直接原因：热工人员向运行人员解释炉膛压力保护切除后

画面上仍显示保护投入状态原因过程中，误接回路而将炉膛压力

高二值动作信号发出，造成锅炉MFT动作。

2.间接（管理）原因：a）该热工人员由其他电厂调入，接

手工作不久，对系统还不熟悉即独立工作；b）“MFT保护投入

与切除情况”监控画面显示与组态不对应。

此次事件中，直接原因是导致事件的要紧因素，间接（管理）

原由于次要因素。

三、总结

带格式的：缩进：百行缩进：2存

本次不安全事件反映出该发电厂人员培训存在漏词，具有一・

定工作经验的员工转岗后未按规定同意充分的培训熟悉系统特

点，犯经验主义错误；同时，暴露出该发电厂热工系统中存在监

控画面显示与组态不对应的隐患。这些问题提醒我们，务必严格

按安规要求，除对新员工进行培训外，对具有一定工作经验的转

岗员工亦应进行必要的培训；此外，建议各厂积极主动地组织对

生产系统存在的设备隐患干展排查、治理。

案例八：无票消缺误发信号，干扰调节排放超标

一、事件通过及处理过程

2012年8月28日10：30,某发电厂外委单位热工人员李X

与班构成员张X到脱硫运行室熟悉#2热解反应器尿素溶液流量

计波动大缺陷情况，与运行人员熟悉后到现场检查，发现#2热

解反应器尿素溶液调节阀的阀杆上有尿素结晶，李义用螺丝刀进

行清理，过程中触动调节展定位器的反馈连接杆，导致反馈信号

由50犷60席上升到73.8M定位器压电阀动作，调节阀逐步关闭，

尿素溶液停供，#1塔NOx排放超标。

二、原因分析

1.直接原因：热工人员不熟悉设备特性，无票作业导致误发

信号是本次事件发生的直接原因。

2.间接（管理）原因：该发电厂对外委单位管理存在漏洞，

人员培训、交底不到位。

此次事件中，直接原因是导致事件的要紧因素，间接（管理）

原由于次要因素。

三、总结

本次不安全事件原因十分简单，但是却反映出该发电厂对外

委单何管理存存的漏洞，作业人员执行制度的意识不强、对设备

特性不熟悉、对工作可能带来的风险不清晰。这样的外委队伍状

况令人担忧，因此，各厂都应引以为戒，将外委管理工作做实做

细，切实做好对外委人员的安全培训与技术交底工作，与提高严

格执行制度的意识；建议各厂按照安规的有关要求，整理与公布

务必使用工作票进行检修工作的设备清单作为工作指引。

案例九：基蹒技术监督缺位，大范围金属楙I错用

一、事件通过及处理过程

2012年8月30日13:03,某发电厂#1机组负荷300MW,

机房内突然传来剧烈漏汽声，运行人员初步推断为主汽门邻近漏

汽，立刻切除CCS-BF操纵，逐步减负荷，13:27负荷减至36MW

后打闸停机，漏汽声音逐步消失。

停机后检查，发现B侧主汽门下部疏水管道弯头发生爆裂

（如附件所示）。随后组织对全/类似部位的合金管道、管件扩

大检查，发现金属材料大范围错用为C钢。

二、原因分析

1.直接原因：通过对爆管段各部位进行的光谱分析，管子材

质为12CrlMoV,弯头的材质为C钢（管子、弯头设计均为

12CrlMoV）,弯头实际与设计不符，是导致本次事件发生的直接

原因。

2.间接（管理）原因：a）施工单位管理混乱，使用前未对

该批弯头作光谱检查，监理单位监督、把关不力；b）质量监检过

程存在漏洞，未能及时发现弯头错用问题；c）基建期间金属监

督专业人员到位较晚。

此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的要紧因素，直

接原由于次要因素，春节期间施工存在人员流淌与赶工情况对事

件发生有一定的影响。

三、总结

此次事件警示我们，基建期间应高度重视金属技术监督工

作，全面、严格地落实金属技术监督规程的有关要求；重要技术

监督人员按进度同步到位；对外委队伍选择应优先考虑经验丰

富、技术过硬、管理规范的施工队伍。

四、附件

案例十：违规作业吊重物，粉管坠落酿险情

一、事件通过及处理过程

2012年10月17日上午，某发电厂在#2炉12米平台拆除#2

炉#1磨煤机煤粉管道。施工人员用2只2吨手拉葫芦分两侧吊

住长度为12米的煤粉管道进行拆除，煤粉管道切割后用手拉葫

芦下放至距地面约2米高时，其中一侧手拉葫芦挂钩断裂，煤粉

管道一侧滑落地面，险些砸伤旁边的施工人员。

二、原因分析

1.直接原因：a）施工人员安全意识淡薄，没有严格执行施

工方案中“粉管切割拆除的长度不能超过6米”的要求，切割后

煤粉管道长度达12米，重量超过2吨，增加了手拉葫芦负重；b）

手拉葫芦在存在隐患情况下继续使用，同时，施工人员在拆卸过

程中使用不当，造成手拉葫芦受力不正确而产生憋力，致使手拉

葫芦挂钩断裂。

2.间接（管理）原因：a）施工方案交底不到位；b）监督

人员没有及时发现并制止施工人员的违章作业行为。

此次事件中，直接原因是导致事件的要紧因素，间接（管理）

原由于次要因素。

三、总结

此次事件提醒我们，吊装作业务必严格按照施工方案的有关

要求开展；施工作业中务必保证合理的安全投入；起吊工器具在

使用前与作业过程中应认真检查，时刻掌握起吊工器具的状态；

监督人员应认真履行职责，及时发现与制止作业人员在作业过程

中为图省事、心存侥幸、户面追求进度的违章行为。

案例十一：野蛮施工监管不力，挖断光缆通讯中断

一、事件通过及处理过程

某发电厂与某公司一墙之隔，共用部分道路，发电厂的重要

信息通信光缆沿共用道路地下埋设，现场标识不够明显。该公司

进行建设施工，须对共用道路开挖，发电厂与该公司办理了隔离

审批手续并进行了现场交底。2013年1月1日，该公司施工作

业未对埋地管线采取保护措施，拉断发电厂传送环保数据的通信

光缆，导致通信中断。2013年1月3日，该公司施工作业未来

取任何保护措施，又一次挖断发电厂传送视频监控信号光缆。类

似事件再次在3月27日与7月30日接连发生。

二、原因分析

1.直接原因：施工单位不清晰现场地下设施情况、未采取

保护措施，野蛮施工，是迨成事件的直接原因。

2.间接（管理）原因：a）施工单位内部管理混乱，在同意

发电厂交底后，对现场作业人员的二次交底不到位；现场监

管不力。

此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的要紧因素，直

接原由于次要因素。

三、总结

此次事件中，尽管业主单位对施工单位进行了交底，但施工

单位未能做好对现场作业人员的二次交底，野蛮施工导致多次破

坏地下设施，因此，为确保安全文明施工，如何将交底工作层层

落实，真正让现场作业人员清晰作业环境与风险，值得管理者认

真思考；关于业主单位，应做好隐蔽工程竣工后的建档与现场标

识警示工作，建立健全涉及隐蔽工程的施工审批制度；涉及隐蔽

工程的施工方案应包含保护措施、合适的开挖方式与必要时采取

探测手段确认走向等要求。

四、附件（图片）

案例十二：画面参数存歧义，懂得不清误操作

一、事件通过及处理过程

2013年2月28日12：10左右，某发电厂二值#1机主值班

员毕X告知副值班员何X后，去休息室吃午饭，何X负责汽水系

统监控调整，监盘中何X发现主汽压力16.36MPa,相对偏高，

12:21打开锅炉主控画面锅炉主控手操器“输出”面板，输入

“16.34”（原值为“77”，为锅炉燃料操纵总指令的百分比设定

值）后按“确认”按钮。锅炉总燃料量在25秒内由154t/h降

至56t/h,同时炉膛压力由-60Pa快速下降至-1960Pa,12:21:29

锅炉MFT保护动作，汽机跳闸、发电机解列。

二、原因分析

1.直接原因：运行人员何义误将锅炉燃料操纵总指令的百分

比值懂得成压力值，在手操器“输出”面板上输入“16.34”指

令，致使锅炉操纵总指令从77%立即下降到16.34%,锅炉燃料迅

速减少，炉膛燃烧恶化，炉膛负压快速增大至MFT动作值，是导

致本次事件发生的直接原因。

2.间接（管理）原因：a）部分运行人员不熟悉手操器的输入、

输出参数，反映出运行人员的培训不到位；b）画面设计不够人性

化，未显示参数单俗，容易引起歧义。

此次事件中，直接原因是导致事件的要紧因素，间接（管理）

原由于次要因素。

三、总结

本次事件暴露出该发电厂进入运营期后存在的人员培训、规

范操作与系统优化的问题，应加大技能培训力度，充分发挥骨干

人员的传、帮、带作用，尽快完成人、机、系统的磨合；培养良

好的运行操作习惯，若条件同意，应尽量采取监护操作方式；同

时热工专业对机组操作界面进行优化，对可能造成机组工况大幅

度变化的操作增加二次确认或者警示功能。

四、附件

1.手操器画面

二次确认画面（整改后）

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案例十三:操纵逻辑不完善，规定不明险伤人

一、事件通过及处理过程

2013年3月15日21:53:12,某厂新投产的#6蒸压釜在恒

压过程中（压力为L2Mpa）,釜门关闭到位检测装置特殊，发出

开、关釜门的错误信号并出现多次闪动，DCS推断为釜门开后又

关，发出自动切换为外部气源顶釜体与釜门闭合处的密封圈指令

（下称顶釜圈）；同时操纵室收到釜门打开信号显示#6蒸压釜"禁

止进汽”，当班操作工李X发现特殊后，于21:53:57到#6蒸压

釜前检查釜门情况，随后离开，21:54:21起#6蒸压釜釜体与釜

门闭合处的密封圈因切换气源引发顶釜圈压力消失，失去密封，

釜门处大量蒸汽泄漏，险些造成人员严重烫伤。

二、原因分析

1.直接原因：#6蒸压釜的釜门关闭到位检测装置工作不正

常，在恒压过程釜门实际为关闭状态下，发出釜门打开信号，随

后又发出釜门关闭到位信号，导致DCS错误发出切换气源指令是

本次不安全事件发生的直接原因。

2.间接（管理）原因：a）DCS操纵逻辑有缺陷，仅根据釜

门由开到关作为进汽起始阶段（釜内无压力）切换到外部气源顶

釜圈的推断条件，没有考虑釜内压力状态：b）企业本操作人员

现场检查未公布明确的要求。

此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的要紧因素，直

接原由于次要因素。

三、总结

此次事件暴露出该厂DCS系统逻辑设计不合理、消缺不及时

与现场巡检安全要求不明确等问题，提醒我们在项目设计阶段应

组织专业力量认真评审与优化操纵、保护系统；投产初期应针对

基建遗留问题有计划地安排消除与改造；按照安规要求，各厂应

在现场巡检注意事项中应明确：避免靠近与长时间停留在可能受

到烫伤的地方与如因工作需要务必长时间停留时应做好安全措

施的要求。

四、附件

监控录像视频。

案例十四：制造质量存隐患，检修漏项断叶片

一、事件通过及处理过程

2013年4月18日2:32,某发电厂#2增压风机振动突然增

大，电流增加，增压风机跳闸，#2锅炉MFT动作，发电机解列。

机组跳闸后检查发现MFT首出