第二产程异常的护理查房-2020.2

第二产程异常的护理查房产科

护理查房的目标1、掌握分娩的定义以及影响分娩的因素2、熟悉产程分期及异常产程的识别3、熟悉产程异常的处理及护理教学内容一、病史汇报二、辅助检查三、产程经过四、知识回顾五、护理诊断及措施六、健康教育一、病史汇报患者：5床徐某某，27岁，于2019年10月31日16:56时入院，入院查体：T：36.5℃，P：72次/分，R：19次/分，BP：130/88mmHg。现病史：G2P1，末次月经：2019-01-28，预产期：2019-11-04，妊娠周数：39+3周。入院主诉：停经9+月，阵腹痛2+小时入院，产科检查：腹围93cm,宫高30cm,胎心130次/分，宫缩：中，持续25秒/3-4分钟，头先露，先露0，胎膜未破，骨盆测量：髂前上棘间径24cm骶耻外径19cm坐骨结节间径9cm。宫颈评分5分，估计胎儿大小2700+-200g。一、病史汇报此次妊娠经过：患者平素月经规律，早孕反应不剧烈，孕早期无感冒、服药、放射线接触史，停经4+月自觉胎动至今，孕中期无头晕、眼花及皮肤瘙痒。今该孕妇于15:00左右出现不规则下腹痛。既往体健，无心肺肝肾糖尿病及高血压疾病史，无外伤及药物过敏史入院诊断：孕39+3周，G2P1，LOA二、实验室及其他辅助检查

辅助检查：2019年10月31日血红蛋白112g/LB超示宫内晚孕单活胎，双顶径8.9cm，股骨长6.8cm，羊水指数9cm，胎盘功能2-3级，胎心监护反应型。其余各项检查均正常三、产程经过10月31日16:00开始规律宫缩,BP:127/83mmhg,P:86次/分20:00查宫口开3cm,H:0,胎膜自破，羊水清，量正常T:36.5℃,BP:118/79mmhg,P:84次/分21:00查宫口开10cm,H+1，胎膜已破，送入产房给予低流量吸氧，建立两条静脉通道，会阴弹性尚可22:00查宫口开10cm，H+2,胎膜已破，T:36.3℃23:00查宫口开10cm，H+2,胎膜已破，医生行阴道检查胎儿枕后位，予以徒手旋转胎头至枕前位四、知识回顾妊娠达到及超过28周（196日），胎儿及附属物从临产开始至全部从母体娩出的过程称分娩影响分娩的因素胎儿产道产力精神因素产力（一）子宫收缩力（简称宫缩）

1、节律性（子宫节律性收缩是临产的重要标志）

2、对称性和极性

3、缩复作用（二）腹肌及膈肌收缩力：第二产程末期配以宫缩时运用最有效，在第三产程亦可促使已剥离的胎盘娩出。（三）肛提肌收缩力：协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转、头仰伸、娩出以及胎盘的娩出产道（一）骨产道

1、骨盆各平面及径线（1）骨盆入口平面：共有4条径线

入口前后径：真结合径---胎先露入盆入口横径、入口左斜径、入口右斜径（2）中骨盆平面：中骨盆横径平均约为10cm和中骨盆前后径平均约为11.5cm骨盆最小平面，最重要（3）骨盆出口平面：两个三角形、

4条径线出口前后径平均约为11.5cm出口横径平均约为9cm胎先露部通过骨盆出口的径线，与分娩关系密切前矢状径平均约为6cm、后矢状径平均约为8.5cm出口横径+后矢状径平>15cm----中等大小胎儿可分娩

骨产道2、骨盆轴与骨盆倾斜度（1）骨盆轴为连接骨盆各假想平面中点的曲线。骨盆轴上段向下向后、中段向下、下段向下向前（2）骨盆倾斜度妇女直立时，骨盆人口平面与地平面所成的角度

骨盆轴真结合径软产道——子宫下段形成软产道——子宫下段形成子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部形成。子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段临产后的规律宫缩进一步拉长子宫下段达7-lOcm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称生理缩复环。

软产道——宫颈管消失及宫口扩张临产前宫颈管长约2～3cm，临产后由于宫缩牵拉及胎先露、前羊膜囊的直接压迫，使宫颈内口向上向外扩张，宫颈管形成漏斗状，随后宫颈管逐渐变短、消失。胎儿

——影响分娩及决定分娩难易程度胎儿大小胎位胎儿畸形精神心理因素产妇一系列精神心理因素，能影响机体内部的平衡、适应力和健康。情绪改变会使机体产生一系列变化，心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足，致使子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢、先露下降受阻、产程延长、体力消耗，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。枕先露（LOA）的分娩机制1.衔接2.下降3.俯屈4.内旋转5.仰伸6.复位及外旋转7.胎肩及胎儿娩出分娩机制（mechanismoflabor）指胎儿先露部在通过产道时，为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程先兆临产、临产与产程(一)先兆临产：1.不规律宫缩（又称假临产）①宫缩频率不一致，持续时间短、间歇时间长且无规律；②宫缩强度未逐渐增强；③常在夜间出现而于清晨消失；④不伴有宫颈管短缩、宫口扩张等；⑤给予镇静剂能将其抑制。2.胎儿下降感由于胎先露部下降、入盆衔接使宫底降低。孕妇自觉上腹部较前舒适，下降的先露部可压迫膀胱引起尿频。3.见红分娩发动前24～48小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂而少量出血，与宫颈管内的黏液相混合呈淡血性黏液排出，称见红，是分娩即将开始的比较可靠征象。先兆临产、临产与产程(二)临产的诊断

临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用镇静剂不能抑制临产。

总产程及产程分期总产程：指从规律宫缩开始直到胎儿、胎盘娩出的全过程。第一产程：又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩到宫口开全。

①潜伏期为宫口扩张的缓慢阶段，初产妇一般不超过20小时，经产妇不超过14小时。②活跃期为宫口扩张的加速阶段，可在宫口开至4-5cm即进入活跃期，最迟至6cm才进入活跃期，直至宫口开全（10cm）。此期宫口扩张速度应≥0.5cm/h。第二产程:又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。有硬膜外麻醉，初产妇：≤4h；经产妇：≤3h；无硬膜外麻醉，初产妇：≤3h；经产妇：≤2h第三产程:又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出一般约5～15分钟，不超过30分钟产程处理与分娩第一产程的临床经过及处理

(一)临床表现

1.规律宫缩：30s/5-6min；50-60s/2-3min；60s/1-2min

2.宫口扩张：潜伏期宫口扩张速度较慢，活跃期速度加快

3.胎头下降程度：决定阴道分娩的主要观察项目4.胎膜破裂：自然分娩胎膜破裂多发生在宫口近开全时一旦胎膜破裂，应立即监测胎心，并观察羊水性状（颜色和流出量），记录破膜时间测量体温。第一产程的观察及处理子宫收缩----持续时间、强度、规律性和间歇时间（子宫放松情况）。胎心----宫缩间歇期听，每次听1分钟潜伏期：应每隔1～2小时一次；活跃期：15-30分钟一次，高危妊娠或有胎儿异常情况应连续胎心监护子宫颈口扩张及先露部下降:最能说明产程进展的指标描记产程图，画出子宫颈口扩张曲线和胎头下降曲线。胎头下降程度第一产程的临床经过及处理观察母体情况生命体征监测：

血压:在第一产程，应每隔4～6小时测量血压1次。发现血压升高者应酌情增加测量次数，并给予处理。阴道流血：饮食：活动与休息：排尿情况:鼓励产妇每2～4小时排尿1次，因膀胱过度充盈影响子宫收缩及先露部下降。精神支持：

第二产程的临床经过及处理临床表现自然破膜、人工破膜宫缩增强、排便感胎头拨露胎头着冠胎儿娩出处理1．密切监测胎心及宫缩：一般每5分钟听1次,或用胎儿监护仪观察胎心率和其基线的变化2．指导产妇屏气3．接产准备4．接产(1)会阴撕裂的诱因:会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快(2)接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口(3)会阴切开指征:会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。(4)会阴切开术:包括会阴后-斜切开术及会阴正中切开术。

接产步骤第三产程的临床经过及处理胎盘剥离征象胎盘剥离及排出方式有两种胎盘剥离的征象：宫体变硬成球形，宫底升高达脐上阴道外露的脐自行下降变长阴道少量流血在耻骨联合上轻压子宫下段，宫底升高，而外露的脐带不回缩。第三产程的处理娩出胎盘后，检查胎盘、胎膜是否完整，软产道有无损伤。观察产后一般情况，及产妇的宫缩阴道有无活动性出血。会阴、阴道有无血肿。仔细检查胎盘的胎儿面边缘有无血管断裂，可以帮助发现副胎盘。因为副胎盘与正常胎盘分离，但两者之间有血管联系。新生儿的处理一般处理：新生儿出生后置于辐射台上擦干、保暖。清理呼吸道：用吸球吸去气道粘液及羊水，当确定气道通畅仍未啼哭时，可用手抚摸新生儿背部或轻拍新生儿足底，待新生儿啼哭后，即可处理脐带。新生儿阿氏评分:（Apgarscore）处理脐带：其他处理:体格检查、早吸允、登记、按手印脚印异常分娩异常分娩又称难产。因产力、产道、胎儿及精神心理因素中任何一个或一个以上的因素发生异常及四个因素间相互不能适应，而使分娩进程受到阻碍此产妇的原因异常分娩的临床表现

（一）母体表现1.产妇全身衰竭症状：烦躁不安、体力衰竭，脱水等。2.产科情况：子宫收缩乏力或过强、过频；宫颈水肿或宫颈扩张缓慢、停滞；胎先露下降延缓或停滞。（二）胎儿表现1.胎头未衔接或延迟衔接；胎位异常。2.胎头水肿或血肿；胎儿颅骨缝过度重叠。3.胎儿窘迫。异常分娩的临床表现

（三）产程异常1.潜伏期延长：（1）从临产规律宫缩开始至活跃期起点（4~6cm）称为潜伏期。（2）初产妇

20小时；经产妇

14小时称为潜伏期延长。2.活跃期起点(4~6cm)至宫颈口开全称为活跃期。活跃期异常包括：（1）活跃期延长：活跃期宫颈口扩张速度<0.5cm/h称为活跃期延长。（2）活跃期停滞：当破膜且宫颈口扩张≥6cm后，如宫缩正常，宫颈口停止扩张≥4小时；如宫缩欠佳，宫颈口停止扩张≥6小时称为活跃期停滞。异常分娩的临床表现

（三）产程异常3.第二产程异常：（1）胎头下降延缓：第二产程初产妇胎头先露下降速度＜1cm/h，经产妇＜2cm/h，称为胎头下降延缓。（2）胎头下降停滞：第二产程胎头先露停留在原处不下降＞1小时，称为胎头下降停滞。（3）第二产程延长：初产妇

3小时，经产妇

2小时（硬膜外麻醉镇痛分娩时，初产妇

4小时，经产妇

3小时），产程无进展（胎头下降和旋转）。异常分娩的处理

（一）阴道试产若无明显的头盆不称，原则上应尽量阴道试产。1.潜伏期延长：哌替啶100mg肌内注射；人工破膜；缩宫素静滴。2.活跃期异常：详细阴道检查；人工破膜；缩宫素静滴；手转胎头矫正胎方位。3.第二产程异常：仔细评估；缩宫素加强产力；指导孕妇屏气用力；徒手旋转胎方位；产钳或胎头吸引器助产术。异常分娩的处理

（二）剖宫产1.严重的胎位异常如胎头呈高直后位、前不均倾位、额先露及颏后位；2.骨盆绝对性狭窄或胎儿过大、明显头盆不称、肩先露、臀先露尤其是足先露；3.病理性缩复环、先兆子宫破裂；4.胎儿窘迫，短时间不能阴道分娩，应行剖宫产术。一、持续性枕后位、枕横位枕右后位枕右横位（一）原因1.骨盆异常与胎头俯屈不良

多见于男型骨盆与类人猿型骨盆入口平面前半部较狭窄，后半部较宽，可以枕后位或枕横位衔接入盆。2.其他异常宫颈肌瘤、头盆不称、前壁胎盘、子宫收缩乏力、胎儿过大或过小以及胎儿发育异常等均可影响胎头俯屈及内旋转，形成持续性枕后位或枕横位。（二）诊断1.临床表现2.腹部检查3.肛门检查及阴道检查4.超声检查（三）分娩机制无头盆不称的情况，大多数枕后位及枕横位在强有力的宫缩作用下，可使胎头枕部向前旋转90°～135°成为枕前位。若分娩过程中不能自然转为枕前位者，其分娩机制有：1.枕后位（1）俯屈较好（2）俯屈不良2.枕横位

一般能经阴道分娩，但多需用手或胎头吸引器（或产钳）协助将胎头转成枕前位后娩出。（四）对产程及母儿影响1.对产程的影响

第二产程胎头下降延缓甚至停滞。2.对母体的影响

容易导致继发性宫缩乏力，引起产程延长。3.对胎儿的影响

易致胎儿窘迫和新生儿窒息等，使围生儿死亡率增高。（五）处理持续性枕后位、枕横位无骨盆异常、胎儿不大时，可试产，应严密观察产程，注意、宫缩强弱、宫口扩张程度、胎头下降及胎心有无改变。五、主要护理诊断

焦虑：与担心陌生的环境、胎儿危险有关自理能力的缺陷：与胎膜破裂等有关。有胎儿受伤的危险：与胎膜破裂、可能胎盘早剥有关。疼痛：与子宫收缩、胎头压迫阴道及盆底组织有关。知识的缺乏：缺乏相关知识子宫收缩乏力:与第二产程时间长、膀胱充盈有关疲乏与第二产程时间长有关有感染的风险：与胎膜破裂有关五、护理诊断-措施-评价P1焦虑：与担心陌生的环境、胎儿危险有关护理目标：1、孕妇主诉焦虑症状减轻。2、孕妇能安静休息、正确配合分娩。护理措施:(1)向孕妇介绍待产区环境、床位医生、待产护士及基本设备的使用。（2）鼓励孕妇表达自己的感受，耐心倾听孕妇的诉说，并有针对性地给予疏导。（3）做好孕妇及家属的心理工作，鼓励家属给予爱的表达。（4）指导孕妇采用听音乐等方法，以缓解紧张情绪。（5）提供安静舒适的环境，避免与其他情绪不良的孕妇接触。（6）讲解相关知识。（7）请胎膜破裂已分娩的孕妇现身说法，消除其焦虑心理。（8）发生并发症时积极配合医生抢救。评价：10月31日孕妇焦虑明显减轻。11月01日孕妇无焦虑感五、护理诊断-措施-评价

P2自理能力的缺陷：与胎膜破裂有关。护理目标：孕妇生活需要得到满足。护理措施：（1）将日常生活用品放在孕妇伸手可及之处，便于拿取。（2）协助孕妇进食、洗漱和穿着，及时更换会阴垫，保持床单位整洁舒适。（3）加强巡视，及时发现孕妇生活所需（4）取左侧卧位或平卧位交替变换，以减轻仰卧位性低血压引起的不适。（5）胎膜破裂，胎头已衔接无阴道流水者可下床活动。评价：10月31日孕妇生活需要需要协助11月01日孕妇基本能自理五、护理诊断-措施-评价P3有胎儿受伤的危险：与胎膜破裂、可能胎盘早剥有关。护理目标：胎儿安全。护理措施：（1）遵医嘱嘱孕妇左侧卧位，吸氧BID，每次半小时，以缓解胎儿窘迫。（2）严密观察胎心音变化，必要时给予胎心监护。（3）教会孕妇自数胎动，每天三次（早、中、晚）（4）严密观察羊水量及羊水形状，如羊水有污染，应尽快结束分娩。（5）指导孕妇胎头未衔接时尽量不要下床以防脐带脱垂发生。（6）指导孕妇多卧床休息，减少活动，保持良好的心情。（7）指导孕妇如出现阴道流血、腹痛等应及时汇报。评价：10月31日胎儿安全五、护理诊断-措施-评价

P4疼痛：与子宫收缩痛、胎头压迫阴道及盆底组织有关。护理目标：孕妇主诉疼痛减轻或在能耐受范围内。护理措施：（1）教会孕妇使用调整呼吸、导乐等。（2）让孕妇家属与孕妇视频语音聊天，转移注意力。（3）告诉孕妇宫缩痛是正常的，指导孕妇自由体位，减轻疼痛。评价：10月3121:00孕妇明显感到疼痛10月3123:20孕妇感觉到疼痛减轻五、护理诊断-措施-评价

P5知识的缺乏：缺乏相关知识护理目标：孕妇基本能掌握相关知识。护理措施：（1）介绍孕妇及家属有关自然分娩及母乳喂养方面的知识。（2）讲解自由体位的重要性（3）讲解所用药物的相关知识（4）讲解饮食及运动方面的知识。评价：10月31日孕妇基本掌握相关知识五、护理诊断-措施-评价

P6子宫收缩乏力：与第二产程时间长有关护理目标：孕妇子宫收缩有力。护理措施：（1）遵医嘱予以胎心监护监测胎心及宫缩，根据宫缩情况必要时予以缩宫素加强宫缩。（2）指导孕妇自由体位，加强宫缩（3）指导孕妇床上解小便，实在解不下来床边解。

评价：10月31日孕妇子宫收缩有力自由体位概念产妇自行采取卧、走、坐、立、跪、趴、蹲等姿势，选择自己感到舒适，并能缓解疼痛（不适）的体位，而不是静卧在床或固定某种体位。国内较多医院多采用仰卧位、截石位国内较多医院多采用仰卧位、截石位蹲位符合产道生理，曲线与胎儿轴与地心引力一致——加快胎儿娩出速度Descriptionofthecontents增加骨产道经线，利于胎头下降，完成分娩蹲位体位用力符合排便习惯，掌握用力技巧——加快胎儿娩出胸部前倾，使子宫前倾，胎儿纵轴与产轴一致，借助胎儿重心在背