呼吸系统症状学课件

5-呼吸系统症状学呼吸系统症状学5-呼吸系统症状学2咳嗽（cough）咳痰（expectoration）咯血（hemoptysis）呼吸困难（dyspnea）5-呼吸系统症状学3

咳嗽（cough）

咳痰（expectoration）5-呼吸系统症状学4咳嗽cough双刃剑防御：清除呼吸道分泌物及气道内异物危害：传播疾病导致呼吸道出血诱发气胸影响工作、休息5-呼吸系统症状学发生机制5-呼吸系统症状学咳痰expectoration呼吸道炎症→黏液分泌物增多毛细血管壁通透性增加、浆液渗出成分：渗出物(红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等)+黏液+吸入的尘埃+组织破坏物随咳嗽动作排出5-呼吸系统症状学病因呼吸道疾病胸膜疾病/损伤心血管疾病中枢神经因素其他一些肺外疾病5-呼吸系统症状学呼吸道疾病呼吸道的各个部位粘膜受到刺激

(鼻、咽、喉、气管至小支气管)感染、肿瘤、异物、化学刺激、过敏因素…咽喉炎、支气管炎、支气管扩张、肺癌、哮喘…5-呼吸系统症状学胸膜疾病/损伤胸膜感受器受刺激气胸、胸膜炎、胸膜肿瘤

胸腔穿刺5-呼吸系统症状学心血管疾病左心衰竭→肺淤血/水肿→肺泡、支气管内渗出物↑→刺激肺泡、小支气管粘膜上的感受器→咳嗽右心、体循环静脉栓子脱落

→肺栓塞5-呼吸系统症状学中枢神经因素大脑皮层发出冲动→延髓咳嗽中枢生理性：随意引起/抑制咳嗽反射病理性：脑炎、脑膜炎5-呼吸系统症状学其他一些肺外疾病

胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)某些药物（ACEI类）习惯性/心理性5-呼吸系统症状学13问诊要点5-呼吸系统症状学咳嗽性质咳嗽的时间、规律咳嗽的音色痰液的性质和痰量伴随症状年龄、性别个人史5-呼吸系统症状学15咳嗽性质干性/刺激性咳嗽：无痰/痰量极少急/慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎早期、气管受压、支气管异物/肿瘤、胸膜疾病…湿性咳嗽：伴有咳痰

慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症(bronchiectasis)…5-呼吸系统症状学咳嗽的病程急性：3周内普通感冒、急性气管炎…亚急性：3～8周感染后咳嗽最多见慢性：8周以上慢性呼吸道疾病咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma,CVA)上气道咳嗽综合征…5-呼吸系统症状学咳嗽的规律突发性

吸入刺激性气体/异物发作性

CVA、支气管内膜结核…夜间左心衰竭、肺结核、CVA、GERD…体位改变加重

支气管扩张、肺脓肿、大量胸腔积液GERD、心功能不全引起的咳嗽卧位时加重5-呼吸系统症状学18咳嗽音色---声音的特点声音嘶哑：

声带炎症、肿瘤压迫喉返神经犬吠样：连续阵发性剧咳，伴高调吸气回声

百日咳、会厌/喉部疾病、气管受压金属音咳嗽：

纵隔肿瘤/肺癌直接压迫气管声音低微、无力：

严重肺气肿、声带麻痹、极度衰弱5-呼吸系统症状学痰液的性质和痰量粘液性、浆液性、脓性静置分层：支气管扩张、肺脓肿

泡沫浆液或浆液脓性坏死物质气味：恶臭痰→厌氧菌感染日痰量达数百毫升－肺泡癌

5-呼吸系统症状学砖红色痰－肺炎克雷白杆菌感染铁锈色痰－肺炎链球菌感染黄绿色或翠绿色－绿脓杆菌感染粉红色泡沫痰－肺水肿白色、粘稠、牵拉呈丝、

难以咳出－白色念珠菌感染5-呼吸系统症状学伴随症状发热咯血消瘦胸痛杵状指呼吸困难5-呼吸系统症状学年龄、性别小儿呛咳：异物吸入、支气管淋巴结肿大青壮年：肺结核、支气管扩张40岁以上、男性、吸烟：

肺癌、慢性支气管炎、肺气肿青年女性：支气管内膜结核、支气管腺瘤5-呼吸系统症状学个人史长期接触有害粉尘者：尘肺教师服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）过敏史：支气管哮喘、气道高反应

5-呼吸系统症状学咯血（hemoptysis）5-呼吸系统症状学25定义：喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口排出者。鉴别：1、口腔出血

2、牙龈出血

3、鼻、咽部出血

4、上消化道出血引起的呕血5-呼吸系统症状学咯血(hemoptysis)呕血(haematemesis)病因支扩、肺结核、肺癌二尖瓣狭窄溃疡病、肝硬化、急性胃粘膜病变、胃癌前驱症状喉痒、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱度碱性 酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便出血后痰性状常有血痰数日无痰 5-呼吸系统症状学发病机制及病因肺脏95%的血循环来自肺动脉及其分支5%来自支气管动脉，向气道和支撑结构供血一般出血多来自支气管循环肺动脉出血量较小主要见于呼吸系统和心血管疾病协和呼吸病学（第2版）5-呼吸系统症状学支气管、肺部疾病心血管疾病5-呼吸系统症状学支气管、肺部疾病支气管粘膜或毛细血管通透性增加粘膜下血管破裂支气管扩张、肺癌、结核5-呼吸系统症状学肺结核

浸润型、空洞型、干酪样肺炎机制：毛细血管通透性↑→血液渗出

→痰中带血或小血块侵蚀小血管使管壁破溃

→中等量咯血空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支扩形成的动静脉瘘破裂

→大量咯血5-呼吸系统症状学心血管疾病肺淤血→肺泡壁/支气管内膜毛细血管破裂，粘膜下支气管静脉曲张破裂二尖瓣狭窄、肺动脉高压痰中带血、粉红色泡沫痰、暗红色血痰

5-呼吸系统症状学其他血液病血小板减少性紫癜、白血病、血友病…急性传染病流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病风湿性疾病结节性多动脉炎、Ｗegener肉芽肿子宫内膜异位症5-呼吸系统症状学诊断要点5-呼吸系统症状学确定性质判断咯血量年龄、个人史病程伴随症状并发症5-呼吸系统症状学咯血量取决于原发疾病及病变性质，不一定与疾病的严重程度一致小量<100ml／24小时中量100~500ml／24小时大量>500ml／24小时

或一次咯血100~500ml空洞性肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿5-呼吸系统症状学年龄、个人史青壮年：肺结核、支气管扩张…40岁以上、长期大量吸烟：肺癌食生蟹等海鲜史：肺吸虫病疫区接触史：流行性出血热、钩端螺旋体病与月经有关：子宫内膜异位症长期有害粉尘作业：尘肺5-呼吸系统症状学伴随症状发热：肺结核、肺脓肿、肺炎…胸痛：肺炎、肺梗死、肺癌…咳嗽：肺癌、支原体肺炎…脓痰：肺脓肿、支气管扩张…皮肤黏膜出血：血液系统疾病、流行性出血热杵状指：支气管扩张、肺癌、肺脓肿…黄疸：钩端螺旋体病...5-呼吸系统症状学并发症窒息…肺不张吸入性肺炎5-呼吸系统症状学呼吸困难（dyspnea）5-呼吸系统症状学定义“气短”“气不够用”“胸部发闷”…主观感受：感到空气不足，呼吸费力可伴随客观表现：

呼吸运动费力张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸呼吸频率、节律、深度异常5-呼吸系统症状学病因、发病机制5-呼吸系统症状学5-呼吸系统症状学急性

儿童：呼吸道感染、异物…

成人：肺水肿、肺栓塞、哮喘、气胸…慢性COPD、肺纤维化、胸腔积液…5-呼吸系统症状学病因呼吸系统疾病心血管系统疾病其他5-呼吸系统症状学气道阻塞肺部疾病胸壁、胸廓、胸膜疾病呼吸肌功能障碍5-呼吸系统症状学机制通气、换气功能障碍→缺氧、二氧化碳潴留分类吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难5-呼吸系统症状学吸气性呼吸困难吸气显著费力吸气肌群极度用力，胸腔负压增大→“三凹征”（threedepressionsign）可伴干咳、高调吸气性喉鸣喉部、气管、大支气管狭窄及阻塞5-呼吸系统症状学呼气性呼吸困难呼气费力、呼气缓慢、呼气时间延长常伴有呼气期哮鸣音机制：肺泡弹性减弱、小支气管痉挛或炎症慢性阻塞性肺病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)

支气管哮喘（asthma）…5-呼吸系统症状学混合性呼吸困难吸气、呼气均感费力呼吸频率增快、幅度变浅可伴呼吸音异常（减弱或消失）肺或胸膜病变→呼吸面积减少→换气功能障碍重症肺炎、大面积肺栓塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液/气胸、广泛性胸膜增厚…5-呼吸系统症状学病因呼吸系统疾病心血管系统疾病其他5-呼吸系统症状学心源性呼吸困难各种原因所致左/右心衰竭左心衰竭导致的呼吸困难更为严重5-呼吸系统症状学左心衰竭基础心脏病：风湿性心脏病、高血压心脏病、

冠心病…混合性呼吸困难：活动加重、休息减轻卧位明显、坐位或立位减轻

（端坐呼吸orthopnea）两肺底或全肺出现湿罗音、随体位变化应用强心、利尿、扩张血管等治疗好转

5-呼吸系统症状学夜间睡眠中突发胸闷、气急，被迫坐起，惊恐不安

→夜间阵发性呼吸困难

(nocturnalparoxysmaldyspnea)端坐呼吸、面色发绀、大汗、咳粉红色泡沫痰，两肺底较多湿罗音、可有哮鸣音、心率加快、可有奔马律

→心源性哮喘（cardiacasthma）5-呼吸系统症状学54支气管哮喘心源性哮喘起病年龄青少年中老年病史哮喘发作史、过敏史、家族史高血压、心脏病发病季节多有季节性不明显诱因接触过敏原、感冒、剧烈运动感染、劳累、过快输液体征呼气相延长，双肺弥漫哮鸣音可闻及广泛的哮鸣音，有时在双肺底可闻及湿性啰音，心率增快，可能有奔马律，心界扩大，心脏杂音缓解办法解痉平喘药物糖皮质激素强心利尿扩血管药物5-呼吸系统症状学右心衰竭机制：体循环淤血→右心房、上腔静脉压力↑→刺激压力感受器→兴奋呼吸中枢缺氧→酸性代谢产物↑→刺激呼吸中枢肝大、腹水、胸水→呼吸运动受限→肺交换面积↓慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病、大量心包积液…5-呼吸系统症状学病因呼吸系统疾病心血管系统疾病其他5-呼吸系统症状学神经系统疾病颅内压↑、脑供血↓→刺激呼吸中枢重症颅脑疾患脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、外伤…5-呼吸系统症状学代谢性酸中毒血中酸性代谢产物↑→刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体，直接兴奋呼吸中枢基础病因尿毒症、糖尿病酮症…出现深长而规则的呼吸，可伴鼾音---Kussmaul呼吸5-呼吸系统症状学化学毒物导致机体缺氧CO中毒

CO与Hb结合形成碳氧血红蛋白亚硝酸盐、苯胺类中毒

Hb变为高铁血红蛋白氰化物中毒抑制细胞色素氧化酶活性→影响细胞呼吸作用→组织缺氧5-呼吸系统症状学血液系统病变病因重度贫血异常血红蛋白，如高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等大出血、休克机制红细胞携氧量减少，血氧含量降低表现：呼吸浅，心率快5-呼吸系统症状学精神性呼吸困难由精神或心理因素导致的呼吸困难癔症(hysteria)突然发生呼吸浅快，伴有叹气样呼吸可出现手足搐搦（过度通气→呼吸性碱中毒）严