颅脑疾病病人的护理（外科护理学课件）

颅内压增高定义颅内压增高病理生理颅内压增高病因颅内压增高概述一、定义颅内压是颅腔内容物对颅壁所产生的压力。成人颅内压为70～200mmH2O（0.7～2.0KPa）。儿童为50～100mmH2O（0.5～1.0KPa）。二、颅内压的调节正常颅内压：颅内容物包括脑组织、脑脊液、血液（1400～1500ml）三者总体积与颅腔容积相适应，使颅内压保持稳定的压力。当颅内压增高时：三、病因1.颅腔内容物体积脑体积增加：脑组织损伤、炎症等脑脊液增多：脑积水等脑血流量增加：高碳酸血症等颅腔内额外的占位性变：肿瘤、血肿等2.颅腔容积缩减狭颅畸形、大片凹陷性颅骨骨折等颅内压增高的护理措施六、护理措施1.休息：绝对卧床休息2.体位：抬高床头15°～30°的斜坡位3.吸氧：持续或间断吸氧4.适当限制入液量：成人每日输液量控制在1500～2000ml，其中生理盐水不超过500ml,输液速度慢5.维持正常体温6.加强基础护理一般护理病情察第一节颅内压增高病人的护理六、护理措施1.意识2.瞳孔3.生命体征4.肢体活动和癫痫发作5.头痛、呕吐等症状6.颅内压动态监测病情观察第一节颅内压增高病人的护理六、护理措施1.安静休息2.保持呼吸道通畅3.避免剧烈咳嗽和便秘4.及时控制癫痫发作防止颅内压骤升第一节颅内压增高病人的护理六、护理措施1.高热：39℃以上应物理降温，必要时应用冬眠低温疗法2.头痛：最好方法是应用高渗性脱水剂，适当应用止痛剂，禁用吗啡和哌替啶3.躁动：寻找原因，慎用镇静剂，禁忌强制约束4.呕吐：及时清除呕吐物，观察并记录呕吐物的量和性状防止颅内压骤升对症护理第一节颅内压增高病人的护理六、护理措施1.脱水治疗的护理：按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔使用20%甘露醇250ml，15～30min内快速输入使用呋塞米需注意有无血糖升高加强观察血压、脉搏、尿量变化2.激素治疗的护理：加强观察，有无消化道应激性溃疡和感染等副作用药物治疗护理第一节颅内压增高病人的护理六、护理措施快速静脉输注20%甘露醇保持气道通畅、吸氧密切观察病人病情变化配合医生完成必要的诊断性检查做好紧急手术的准备脑疝的急救与护理第一节颅内压增高病人的护理5.拔管时间：引流一般不超过5～7天，开颅术后不超过3～4天1.严格无菌操作，防脑脊液逆流，注意整个装置无菌2.固定，防止脱出3.通畅，防止受压、折叠、扭曲、成角等4.禁忌流速过快：引流袋最高处距侧脑室的距离：10～15cm脑室外引流的护理六、护理措施第一节颅内压增高病人的护理冬眠低温疗法的护理1.安置于单人房间2.用药前测量体温、脉搏、呼吸、血压3.用冬眠药半小时内不能搬动病人或为病人翻身，不能物理降温4.密切观察病情，肛温32～34℃为宜，收缩压＞10.6kpa5.液体输入量每日不宜超过1500ml6.预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和压疮等并发症7.终止冬眠疗法，先停止物理降温，后停冬眠药物8.疑有颅内血肿在观察中的病人，禁用冬眠疗法六、护理措施第一节颅内压增高病人的护理颅内压增高的护理评估四、护理评估分类小脑幕切迹疝枕骨大孔疝大脑镰下疝第一节颅内压增高病人的护理四、护理评估第一节颅内压增高病人的护理颅内压增高症状意识障碍瞳孔肢体生命体征四、护理评估第一节颅内压增高病人的护理剧烈头痛和频繁呕吐枕下疼痛颈项强直、强迫头位生命体征紊乱出现较早，迅速出现呼吸、循环衰竭特点：生命体征改变早，意识障碍及瞳孔变化较晚四、护理评估辅助检查影像学检查：CT是诊断颅内占位性病变的首选脑血管造影：主要用于疑有脑血管畸形或动脉瘤等疾病腰椎穿刺：有引起脑疝的危险，对颅内压增高明显者应禁用心理-社会状况了解病人心理反应了解病人对疾病的认知程度了解家属对疾病的认知及对病人的关心和支持程度第一节颅内压增高病人的护理病因治疗：是最理想有效的治疗方法。降低颅内压脱水治疗：常用的脱水方法有渗透性脱水与利尿性脱水两种

糖皮质激素治疗过度换气或给氧冬眠低温治疗紧急情况下，脑室穿刺引流脑脊液处理原则四、护理评估第一节颅内压增高病人的护理颅骨骨折病人的护理护理评估——颅骨骨折颅盖骨折线形骨折凹陷骨折粉碎性骨折第二节颅脑损伤病人的护理颅底骨骨折颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅前窝骨折因其常累及眶顶及筛骨①伴有鼻出血、CSF鼻漏②损伤嗅、视神经③球结膜下出血、眼眶周围淤血(“熊猫眼”征)熊猫眼颅中窝骨折①蝶骨CSF鼻漏；颞骨CSF耳漏。②可伴发第Ⅶ、Ⅷ颅神经损伤。③可致颈内动脉-海绵窦瘘或致命大出血脑脊液耳漏合并出血颅后窝骨折①在耳后乳突和枕下部可见皮下瘀血，称Battle征②骨折若累及枕骨大孔处可有后组颅神经的损害Battle征护理评估——处理原则颅骨骨折类型处理原则颅盖骨折单纯线性骨折：无需特殊处理，注意有无继发性脑损伤的发生凹陷性骨折：凹陷不深，范围不大者等待观察。有脑受压症状或颅内压增高者，凹陷直径＞5cm或深度＞1cm，开放性粉碎性凹陷骨折，考虑手术颅底骨折做好脑脊液漏护理；使用TAT及抗生素；加强病情观察脑脊液漏超过4周未愈合者，进行脑膜修补术第二节颅脑损伤病人的护理脑损伤病人的护理二、脑损伤-病因加速性损伤减速性损伤创伤性窒息传递性损伤二、护理评估——脑损伤脑震荡

短暂昏迷史＜30分钟近事遗忘(逆行性遗忘)头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐神经系统及生命体征无异常意识障碍较严重，昏迷时间较长，>30分钟局灶症状和体征：如失语、失聪、偏瘫等意识恢复后头痛、呕吐等较严重颅内压增高与脑疝的症状与体征生命体征及神经系统有异常表现脑挫裂伤第二节颅脑损伤病人的护理二、护理评估——脑损伤按部位急性硬脑膜外血肿；硬脑膜下血肿；脑内血肿按时间急性<3日；亚急性3日～3周；慢性<3周颅内血肿二、护理评估——处理原则脑损伤类型处理原则脑震荡一般无需特殊处理，卧床休息、对症处理；“脑震荡综合征”者，加强心理护理

脑挫裂伤保持呼吸道畅通；防治脑水肿；防治高热；防治癫痫；清创、减压；营养支持；预防并发症；促进脑功能恢复；严密观察病情颅内血肿一经确诊应立即手术清除血肿第二节颅脑损伤病人的护理三、护理问题与护理目标护理问题护理目标意识障碍病人意识逐渐恢复，能够进行有效语言沟通清理呼吸道无效病人呼吸道保持畅通，无缺氧征象营养失调：低于机体需要量病人营养状态能够维持，体液平衡得到维持焦虑/恐惧病人情绪稳定，能配合治疗和护理，遵从指导潜在并发症：颅内压增高、脑疝等病人并发症能够被及时发现和处理第二节颅脑损伤病人的护理四、护理措施保持呼吸道畅通妥善处理伤口：开放性颅脑损伤有外露的脑组织，用消毒纱布卷架空保护，避免局部受压尽早应用抗生素和破伤风抗毒素防治休克，做好护理记录意识状态瞳孔生命体征神经系统体征其他症状1.现场急救2.病情观察第二节颅脑损伤病人的护理病情观察——意识状态的分级清醒模糊浅昏迷昏迷深昏迷语言刺激反应灵敏迟钝无无无疼痛刺激反应灵敏不灵敏迟钝无防御无生理反射正常正常正常减弱无大小便失禁能有时不能不能不能不能配合检查能尚能不能不能不能第二节颅脑损伤病人的护理病情观察——Glasgow昏迷评分法睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1第二节颅脑损伤病人的护理病情观察——瞳孔等大、等圆，直径3～4mm，直接和间接对光反射灵敏正常瞳孔伤后一侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪提示脑受压或脑疝双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定原发性脑干损伤或临终状态双侧瞳孔缩小，对光反应迟钝提示脑桥损伤或蛛网膜下腔出血双侧瞳孔大小多变，光反射消失伴眼球分离提示中脑损伤有无间接对光反射可鉴别视神经损伤与动眼神经损第二节颅脑损伤病人的护理病情观察——生命体征早期：BP升高，P缓慢有力，R慢而深晚期：BP下降，P细速，R不规则第二节颅脑损伤病人的护理四、护理措施3.一般护理：同颅内压增高4.避免颅内压突然升高：保持呼吸道、大便通畅，控制咳嗽、癫痫发作等5.对症护理：做好脑脊液漏的护理6.并发症护理：颅内压增高和脑疝；外伤性癫痫护理；应激性溃疡护理7.心理护理8.健康指导第二节颅脑损伤病人的护理体位：头高位保持外耳道、鼻腔、口腔清洁估计脑脊液外漏量严禁填塞、冲洗和滴液严禁经鼻腔置胃管、吸痰等，禁腰穿避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕等观察有无颅内感染迹象按医嘱使用抗生素和TAT对症护理——脑脊液漏的护理第二节颅脑损伤病人的护理头皮损伤病人的护理

病因和分类头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮损伤病人的护理护理评估——头皮损伤头皮血肿血肿类型身体状况皮下血肿范围较局限，张力高，边缘隆起，中央凹陷，压痛明显帽状腱膜下血肿出血易扩散，可蔓延至全头部，头颅增大，肿胀，波动感明显，失血量多骨膜下血肿血肿以骨缝为界，局限于某一颅骨范围内，张力较高头皮裂伤：伤口大小、深度不一，创缘多不规则，出血量大，不易自行停止，严重者可伴有休克。头皮撕脱伤：头皮缺失，颅骨外露，剧烈疼痛及大量出血可致休克。第二节颅脑损伤病人的护理皮下血肿（SubcutaneousHematoma）

因结缔组织层与皮肤层和帽状腱膜层之间连接紧密，故在此层内的血肿不易扩散且体积较小。触之有凹陷感，易误诊为凹陷性颅骨骨折，有时需要用头颅X线摄片检查才能排除骨折的可能。小儿皮下血肿护理评估-身体状况帽状腱膜血肿(Subgaleal

Hematoma)多由小动脉或导血管破裂所引起。因帽状腱膜下层组织疏松，血液易向各方向扩展，血液可充满整个帽状腱膜下层，使头顶显著增大。其含血量可达数百毫升，在婴幼儿可导致失血性休克。小儿帽状腱膜血肿护理评估-身体状况骨膜下血肿(SubperiostealHematoma)多因局部骨膜剥离或板障出血而出血，由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围常不超过颅缝。常伴有颅骨骨折。护理评估-身体状况头皮血肿鉴别范围触诊处理皮下血肿局限无波动，周边较中心区为硬无须处理自行吸收帽状腱膜下血肿广泛，可延至全头有明显波动，较软穿刺抽吸加压包扎骨膜下血肿广泛，一般不超越颅缝可有波动，张力较高同上，但伴有骨折者不可强力包扎护理评估-身体状况头皮裂伤(ScalpLaceration)按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤额部头皮裂伤护理评估-身体状况头皮撕脱伤(ScalpAvulsion)它是由于外伤等原因导致头皮大片自帽状腱膜下撕脱。可导致失血性或疼痛性休克。可合并颅骨骨折或脑损伤

前额部头皮撕脱护理评估-身体状况护理评估——处理原则头皮损伤类型处理原则头皮血肿小血