损伤病人的护理（外科护理学课件）

创伤定义创伤病理生理创伤分类创伤病人概述一、定义

创伤是指机械性致伤因素作用于人体，造成组织结构完整性破坏或功能障碍，是常见的一种损伤。第一节创伤病人的护理一、定义1.局部反应受伤部位组织细胞被破坏、变性坏死及对入侵病原微生物和存留异物的反应所致。病理过程与一般炎症相同3～5日后趋于消退二、创伤后的病理生理发热反应:炎性介质和细胞因子作用于下丘脑体温调节中枢;神经内分泌系统反应:下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感神经-肾上腺髓质轴分泌肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活2、全身反应代谢反应:基础代谢，分解代谢，水、电解质代谢紊乱;免疫反应:免疫功能下降二、创伤后的病理生理3、损伤的修复修复过程：愈合类型：一期愈合、二期愈合影响愈合的因素：局部、全身炎性反应阶段肉芽形成阶段组织塑形阶段二、创伤后的病理生理二、创伤后的病理生理伤口愈合的类型第一节创伤病人的护理创伤分类1.致伤原因挫伤擦伤火器伤撕裂伤Prickingwound致伤原因contusion切割伤Incisedwound刺伤扭伤挤压伤震荡伤创伤分类2.损伤部位颅脑颌面部颈部胸（背）部腹（腰）部骨盆脊柱脊髓肢体损伤4.损伤程度轻度中度重度创伤分类3.皮肤完整性闭合性损伤：挫伤、挤压伤、扭伤、爆震伤开放性损伤：擦伤、刺伤、切割伤、裂伤、撕脱伤按受伤部位分类头面部创伤三、创伤的分类按皮肤完整性分类右下肢开放性创伤按致伤因素分类左手腕撕脱伤第一节创伤病人的护理创伤病人的护理措施五、护理问题与护理目标护理问题护理目标体液不足病人有效循环血量恢复，生命体征平稳疼痛病人疼痛得到缓解或消失，舒适感增强组织完整性受损病人伤口得以妥善处理，受损组织逐渐修复焦虑/恐惧病人焦虑与恐惧程度减轻，情绪稳定，能配合治疗潜在的并发症：休克、感染、挤压综合症等病人无并发症发生或并发症能被及时发现和处理第一节创伤病人的护理六、护理措施第一节创伤病人的护理救治工作原则：保存生命、恢复功能、顾全解剖完整性。六、护理措施1.抢救生命：迅速抢救至安全处，行紧急现场急救2.判断伤情：迅速全面、简略且有重点的检查3.呼吸支持：维持呼吸道通畅及有效呼吸、吸氧4.迅速有效止血及包扎5.循环支持：抗休克、补充血容量6.妥善固定骨折、脱位7.安全转运病人8.心理护理急救护理六、护理措施1.观察病情：局部症状及生命体征的变化2.局部制动：抬高患肢15°～30°，以减轻肿胀和疼痛，利于组织修复3.配合局部治疗4.促进功能恢复5.心理护理软组织闭合性创伤的护理

第一节创伤病人的护理六、护理措施1.术前准备：备皮、药物过敏试验、配血、输液、局部X线摄片检查等2.配合医师进行清创手术3.术后护理：密切观察病情、加强支持疗法、预防感染、功能锻炼软组织开放性创伤的护理

第一节创伤病人的护理六、护理措施1.处理局部2.重要器官功能的监测3.防治休克、器官功能不全的发生4.降低病人死亡率深部组织或器官损伤的护理第一节创伤病人的护理六、护理措施1.根据病人生活自理能力结合病情确定护理级别2.鼓励病人参与力所能及的自理活动3.康复期尽快培养病人的生活自理能力提供专业及生活照顾

第一节创伤病人的护理六、护理措施1.与病人沟通，了解病人心理反应2.安慰病人，进行心理疏导，稳定情绪3.减轻其紧张、焦虑、恐惧等不良心理，使其配合治疗护理心理护理

第一节创伤病人的护理六、护理措施1.指导病人安全措施与劳动保护2.指导病人调节良好的心境3.讲解创伤的病理、修复的影响因素、各项治疗措施，指导病人加强营养，促进功能的恢复4.督促病人功能锻炼，以促使患部功能得到最大康复健康指导

创伤病人护理评估四、护理评估健康史：病人一般情况的评估：年龄、性别、婚姻、文化、职业、饮食、睡眠等。详细询问受伤史，了解致伤原因、部位、时间，受伤当时和伤后的情况，受伤后曾接受过何种急救和治疗。既往健康状况，有无药物过敏史等。第一节创伤病人的护理四、护理评估疼痛：与创伤部位、性质、范围、炎症反应强弱有关局部肿胀：受伤局部出血和创伤性炎症反应所致功能障碍:解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致伤口和出血:开放性创伤特有的征象伤口并发症：伤口出血、伤口感染、伤口裂开身体状况—症状第一节创伤病人的护理四、护理评估体温升高:创伤后体温一般在38℃左右；如发生脑损伤或继发感染，病人将出现高热全身炎症反应综合征:引起脉搏和心率增快，血压稍高或下降，呼吸加深加快等其他:因失血、失液，病人可有口渴、尿少、疲倦、失眠等并发症：常见有化脓性感染和创伤性休克身体状况—体征第一节创伤病人的护理四、护理评估辅助检查实验室检查：血常规和红细胞比容可判断失血或感染情况；血生化检查有助于了解机体内环境及脏器功能变化影像学检查：X线摄片、超声检查、CT检查、MRI等有助于组织、内脏创伤的诊断诊断性穿刺和导管检查：各种穿刺技术有较可靠的诊断价值心理-社会状况了解病人心理反应了解病人对疾病的认知程度了解家属对疾病的认知及对病人的关心和支持程度第一节创伤病人的护理2024/12/27创伤的处理原则包括输液输血、支持疗法、抗感染等。如合并深部器官损伤须及时进行专科处理，延误诊治时间，常可危及生命。一般软组织闭合性损伤软组织开放性损伤其他治疗多不需特殊处理，可自行修复，不留瘢痕和后遗症。有污染伤口，应尽早施行清创术。治疗不及时或不彻底，极易形成伤口感染。应积极控制感染，加强换药，促其愈合。更换敷料法第二节清创术与更换敷料

更换敷料定义又称换药，是对经过初期治疗的伤口（包括手术切口）做进一步处理的总称。第二节清创术与更换敷料

目的

1.动态观察伤口变化，保持引流通畅2.控制局部感染，使肉芽组织健康生长3.利于伤口愈合或为植皮作好准备二、更换敷料法第二节清创术与更换敷料换药原则1.遵守无菌操作原则，防止发生医院内感染2.换药环境和时间要求3.换药顺序：先换清洁伤口，再换污染伤口，最后换感染伤口4.换药次数：按伤口情况和分泌物多少而定。清洁伤口一次/3日;分泌物少的伤口一次/每日或隔日更换;渗出较多时及时更换二、更换敷料法第二节清创术与更换敷料换药的步骤1.换药前准备：病人准备、换药者准备、物品准备2.换药的操作：去除伤口敷料、处理伤面、包扎固定伤口3.换药后整理：各种用后敷料集中于弯盘，倾倒入感染垃圾污物桶内；重复使用的器械送消毒供应中心消毒灭菌；特殊感染的敷料应随即单独特殊处理2024/12/27换药前准备换药操作换药后用物整理换药环境和时间病人准备换药人员准备用物准备揭除伤口敷料处理伤面覆盖无菌敷料并固定换药步骤二、更换敷料法第二节清创术与更换敷料不同伤口的处理

1.缝合伤口的处理：无感染现象可至拆线时更换伤口敷料2.肉芽创面的处理：健康肉芽、肉芽生长过度、肉芽水肿、伤面脓性分泌物、伤面脓液和坏死组织等不同的处理方法3.脓肿伤口的处理：保持引流通畅、冲洗脓腔2024/12/27浅表肉芽伤口的处理肉芽生长健康者肉芽生长过度者肉芽水肿--高渗盐水湿敷

伤面脓液量多而稀薄伤面脓液稠厚且坏死清创术的定义清创术的步骤清创术一、清创术第二节清创术与更换敷料

清创术是处理开放性损伤最重要、基本、有效的手段。通过清创，可使污染伤口变为清洁伤口，开放性损伤变为闭合性损伤，争取伤口一期愈合，清创越早效果越好，应争取在伤后6～8小时内施行。一、清创术1.清创前准备：选择麻醉方式2.清洗消毒伤口：等渗盐水、3%过氧化氢溶液交替冲洗伤口3.清创：检查伤口，去除异物、清洗伤口4.修复组织：一期缝合5.包扎：保护伤口、减少污染、固定敷料第二节清创术与更换敷料清创术步骤2024/12/27伤口

刷洗皮肤

冷开水冲洗皮肤

生理盐水冲洗伤口

切除伤口皮缘

切除失去活力的肌肉2024/12/27止血后缝合、引流烧伤的定义烧伤的病因烧伤的病理生理烧伤概述一、定义

烧伤是由热力（火焰、热水、蒸气及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害，其中以热力烧伤最为常见。第三节烧伤病人的护理2024/12/27二、病因火焰、热水、蒸气、高温固体护士给孩子洗澡时严重违规操作，导致婴儿滑到了暖气片上伤成重伤。

浙江温州某一火锅店内发生一起服务员恶意烫伤女顾客事件三、病理生理1、急性渗出期体液渗出和各类炎症介质的释放。体液渗出自伤后数分钟开始，6-8h达高峰，48h趋于稳定，并开始回收。烧伤后48h内，容易发生低血容量性休克。2、急性感染期创面是致病菌繁殖的良好培养基；缺血和代谢性障碍，抗感染因子难以达创面机体抵抗力降低，对致病菌的易感性增加；伤后2～3周——全身感染另一峰期。

3、修复期Ⅰ度：生发层存在，再生能力强，

3～7天痊愈，无瘢痕。浅Ⅱ度：2周左右痊愈，不留瘢痕。深Ⅱ度：3～4周愈合，可产生瘢痕。Ⅲ度：皮肤及附件已被烧毁，无上皮再生来源，形成瘢痕或挛缩。2024/12/27修复期浅度烧伤自行修复深二度烧伤创面如无感染并发症，3-4周后自愈，留有瘢痕三度创面靠植皮愈合.烧伤病人护理措施现场救护静脉输液的护理创面护理防治感染的护理康复护理心理护理、健康教育现场救护1.迅速脱离热源2.抢救生命：首先处理窒息、心跳骤停、大出血、休克、开放性或张力性气胸等危急情况3.预防休克：稳定病人情绪、镇静和止痛，尽早实施补液4.保护创面和保暖：暴露的体表和创面立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹5.尽快转运：大面积烧伤早期应避免长途转运，待病情平稳后再转运。途中应建立静脉输液通道，保持呼吸道通畅6.心理护理：给予心理支持第三节烧伤病人的护理1.早期补液方案：第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml，另加每日生理需水量2000ml；第二个24小时补液量为第一个24小时计算量的一半，日需量不变；第三个24小时补液量根据病情变化决定2.液体的种类与安排：补液原则先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、胶晶液体交替输入3.观察指标：尿量、中心静脉压及生命体征等4.心理护理：给予心理支持第三节烧伤病人的护理输液护理（1）估计补液总量液体疗法是防治休克的主要措施伤后第一个24h：每1％烧伤面积（Ⅱ度、Ⅲ度）每公斤体重应补充胶体液和电解质共1.5ml（小儿为2.0ml）＋每日生理需水量2000ml。伤后第二个24h：电解质液和胶体液为第一个24h计算量的一半＋每日生理需水量2000ml。伤后第三个24h：视病人病情变化而定。输液护理输液护理（2）安排补液种类胶体液：电解质液＝0.5:1

重度烧伤可改为0.75:0.75首选同型血浆，也可给全血或血浆代用品，用量不宜超过1000ml。电解质溶液：首选平衡盐液、林格液，适当补充碳酸氢钠溶液。补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、胶晶液体交替输入输液护理（3）估算补液速度先快后慢伤后8h内输入总量的一半另一半于以后16h输完。问题：第一个24h补液总量？第二个24h补液总量？某病人，体重50kg，浅Ⅱ度烧伤，面积为40％输液护理1.创面的早期处理：清创顺序自头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部顺序进行2.包扎疗法的护理：适用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度烧伤3.暴露疗法的护理：适用于Ⅲ度烧伤、特殊部位烧伤、特殊感染的创面及大面积烧伤第三节烧伤病人的护理创面护理1.创面的早期处理：清创顺序自头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部顺序进行2.包扎疗法的护理：适用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度烧伤3.暴露疗法的护理：适用于Ⅲ度烧伤、特殊部位烧伤、特殊感染的创面及大面积烧伤4.去痂、植皮护理：做好植皮手术前后的护理5.感染创面的处理：及时清除脓液及坏死组织，选择抗菌素药物第三节烧伤病人的护理创面护理6.特殊部位烧伤护理：吸入性损伤、头颈部烧伤、会阴部烧伤7.防治感染的护理：密切观察病情变化、合理应用抗生素、加强营养、维护机体机能、做好消毒隔离、严格无菌原则8.心理护理：给予心理支持第三节烧伤病人的护理创面护理1.纠正不良的舒适体位（如握拳位），维持并固定肢体于功能位2.鼓励病人尽早下床活动；与病人及家属共同制定康复计划，指导病人坚持常规的肢体和关节功能锻炼；必要时行体疗或理疗，以恢复功能3.防止紫外线和红外线过多照射，防止加重瘢痕增殖，避免瘢痕创面机械性刺激4.制订营养食谱，保证营养素摄入，以加速组织和皮肤创面的修复及身体功能的康复第三节烧伤病人的护理康复护理1.导致病人心理失衡的原因：伤后强迫性体位，使其独立性减少，有挫折感；顾虑容貌和形体丑陋；担心永久性残疾；害怕疼痛或疼痛性反应；担忧可能发生或已存在的生活改变；惧怕死亡2.以真诚的态度加强与病人的沟通与交流，耐心解释病情，说明各项治疗的必要性和安全性；帮助病人面对烧伤的事实，鼓励其树立信心，配合治疗3.鼓励病人参与力所能及的自理活动，增强其自信心与独立能力，促进其尽早回归社会第三节烧伤病人的护理心理护理1.普及烧伤预防和急救知识2.预防感染的方法，包括伤口保护、环境清洁，指导其保护皮肤，防止紫外线、红外线的过多照射，避免对瘢痕组织的机械性刺激3.与病人及家属共同制定早期康复计划，指导病人进行正确的功能锻炼；鼓励参与一定的家庭和社会活动，提高其自理性4.调整和适应容貌、生活状态改变的策略，重新适应生活和环境，树立重返工作岗位的信心第三节烧伤病人的护理健康指导烧伤病人健康史烧伤病人身体状况烧伤病人辅助检查4烧伤病人治疗原则烧伤病人护理评估健康史1.受伤史：了解何种原因导致烧伤；热源种类、温度、受热时间；了解烧伤现场情况和伤后急救措施的实施情

况，其次了解既往有无慢性疾患等。2.影响伤情的因素：如呼吸道烧伤，是较危重的部位烧伤，

死亡率较高。颜面部、手、生殖器或关节处烧伤，

即使面积不大，也应考虑其严重性。了解是否合并

骨折、软组织损伤，颅内、胸腔和腹腔内脏器的损伤。第三节烧伤病人的护理烧伤面积估计第三节烧伤病人的护理烧伤面积计算—中国新九分法

成人体表各部位表面积的估计（%）身体状况第三节烧伤病人的护理烧伤面积计算手掌法：以病人本人五指并拢的1个手掌面积约为1%计算，适用于较小面积烧伤的估测或九分法的补充。手掌法示图身体状况护理评估烧伤的深度

按组织损伤的层次，按国际通用的三度四分法将烧伤分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤。第三节烧伤病人的护理烧伤深度示图身体状况

第三节烧伤病人的护理Ⅰ度烧伤伤及表皮浅层。表面红斑状、干燥、烧灼感，3～7日脱屑痊愈，短期内有色素沉着，不留瘢痕浅Ⅱ度烧伤伤及表皮的生发层及真皮乳头层。局部红肿明显，疼痛剧烈，有大小不一的水疱，泡壁较薄，内含淡黄色澄清液体，水疱皮剥脱后创面红润、潮湿。2周左右愈合，有暂时性色素沉着，无瘢痕深Ⅱ度烧伤伤及真皮层，可有小水疱，泡壁较厚、基底苍白与潮红相间、湿润，痛觉迟钝，3～4周愈合，愈后留瘢痕Ⅲ度烧伤全皮层烧伤，甚至到达皮下、肌肉及骨骼。痛觉消失，创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿并可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，必须靠植皮而愈合身体状况

烧伤严重程度

第三节烧伤病人的护理严重程度与烧伤深度和面积的关系轻度烧伤Ⅱ度烧伤面积＜10%中度烧伤Ⅱ度烧伤面积11%～30%或Ⅲ度烧伤面积＜10%重度烧伤总烧伤面积31%～50%或Ⅲ度烧伤面积11%～20%，或不足其百分比，但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤特重烧伤总面积＞50%或Ⅲ度烧伤面积＞20%，或有严重并发症。辅助检查

1.实验室检查较严重的烧伤可发生血管内凝血、红细胞破坏，故病人有红细胞、血红蛋白减少及血红蛋白尿；感染时白细胞、中性粒细胞百分率明显增多；分解代谢增强，以及肾功能的损害，可引起尿素氮变化。2.影像学检查X线胸片有助于了解肺部有无损伤及感染。3.其他尿量可了解全身血容量及肾功能状况。检查血中电解质、血气分析了解有无水、电解质和酸碱平衡紊乱。第三节烧伤病人的护理心理-社会状况

1.了解病人心理承受状况。2.判断病人及家属对预后的认知程度。3.了解病人对治疗所承受能力，评估病人预后适应工作和生活自理能力。第三节烧伤病人的护理处理原则

1.早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克。2.深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。3.及时纠正休克，控制感染同时，维护重要脏器功能，防治多系统器官功能衰竭。4.重视形态、功能的恢复。第三节烧伤病人的护理蜂蛰伤处理原则其他原因所致咬伤犬咬伤概述犬咬伤处理原则蜂蛰伤概述犬咬伤概述

临床表现撕裂伤挫裂伤广泛的组织水肿、皮下出血、大出血伤口污染严重、容易继发感染犬咬伤处理原则

清洁伤口，清创术预防注射破伤风抗毒素、预防注射抗生素怀疑被狂犬咬伤，预防注射狂犬病疫苗蜂蛰伤概述

临床表现局部：红肿和疼痛，局部感染严重者全身中毒症状过敏者：荨麻疹、过敏性休克蜂蛰伤处理原则

局部处理：用弱碱性洗敷以中和酸性毒素；黄蜂蛰伤用弱酸液全身处理：根据病情处理蛇咬伤蛇咬伤处理